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摘要：目的通过测定慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并骨质疏松症症患者维生素D水平，分析其临床意义以及发生骨质疏松症的危险因素。方法选取COPD和COPD合并骨质疏松症症患者65和60例，分别为COPD组和COPD+骨质疏松组，评价肺功能(FEV1/FVC%，DLco)、CAT评分、mMRC呼吸困难评价分，ELISA法检测定维生素D的血清浓度，统计上述两组的一般资料、生活方式、肺功能、实验室检查等资料，分析维生素D测定的临床意义以及和肺功能的相关性，多因素回归分析COPD+骨质疏松患者相关危险因素。结果COPD+骨质疏松组FEV1/FVC(%)和DLco均低于COPD组，mMRC呼吸困难分级评分高于COPD组，COPD组维生素D水平随肺功能的降低呈下降趋势；COPD+骨质疏松组定维生素D水平低于COPD组。多因素二元logistic分析提示肺功能、职业、维生素D、尿蛋白以及海拔是素COPD合并骨质疏松的危险因素(P<0.05)。结论COPD患者维生素D水平随肺功能的降低呈下降趋势。患者呼吸困难的程度，肺功能的降低、职业、低维生素D水平、尿蛋白增加以及高海是COPD合并骨质疏松的危险因素。故在临床上提前采取相应的预防措施防治骨质疏松的发生。
关键词：COPD；骨质疏松症；维生素D；危险因素
本文引用格式：薛成辉,年庆娟,解友邦,等.慢性阻塞性肺疾病维生素D测定和发生骨质疏松症的危险因素分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(71):26-28.
Determination of Vitamin D in COPD and Analysis of Predisposing Factors of COPD with Osteoporosis
XUE Cheng-hui1,NIAN Qing-juan2,XIE You-bang2,GU Yu-hai2*
(1.Haidong Detachment Health Team of Chinese People’s Armed Police Force Qinghai Corps,Haidong Qinghai;2.Qinghai Provincial People's Hospital,Xining Qinghai)
ABSTRACT:Objective The aim of the study was to measure vitamin D levels in patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD)with osteoporosis.The clinical significance of vitamin D levels and risk factors were analyzed in patients with COPD with osteoporosis.Methods To select 65 COPD and 60 COPD with osteoporosis patients as COPD group and COPD+osteoporosis group respectively.Respiratory function(FEV1/FVC and DLco),CAT score,and mMRC scores were evaluated in both groups.The serum concentration of vitamin D was detected by ELISA.Data from two groups of general information,lifestyle,respiratory function and laboratory tests etc.were collected.To analyze the clinical significance of vitamin D and the correlation with FEV1/FVC.Multivariate regression analysed the risk factors of COPD with osteoporosis patients.Results Respiratory function(FEV1/FVC and DLco)of COPD+osteoporosis group were lower than COPD group and mMRC score were greater than COPD group(P<0.05).vitamin D levels in COPD+osteoporosis group were significant lower than the COPD group.Vitamin D levels consistent with the severity of FEV1/FVC in COPD group.Multivariate binary logistic analysis suggested that FEV1/FVC,occupation,vitamin D,urinary protein and altitude were risk factors for COPD with osteoporosis(P<0.05).Conclusions The level of vitamin D in patients with COPD decreased with the decline of FEV1/FVC.The degree of dyspnea,decreased FEV1/FVC,occupation,low vitamin D levels,increased urinary protein,and high altitude are risk factors for COPD with osteoporosis.It isuggested that appropriate preventive measures can be taken early to prevent the occurrence of osteoporosis.
KEY WORDS:COPD;Osteoporosis;Vitamin D;Risk factors
0引言
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonarydisease，COPD）是呼吸系统常见疾病之一，2018年1世界慢阻肺日提出“早防早治，始终不晚”，呼吁医生、患者和防控政策的制定者都应“重视气道疾病，从现在开始”[1,2]。既往COPD全球倡议定义中对疾病严重程度的影响主要强调急性加重和并发症，这一点不同于传统定义，并且强调对并发症的评估[3]。而且在2019年COPD预防，诊断和管理全球策略中仍然把COPD的并发症作为单独一论述，其中骨质疏松和抑郁/焦虑是COPD常见的并发症，经常漏诊，常与不良健康状况和疾病预后有关。骨质疏松主要特点为骨密度降低、骨微结构破坏、骨量减少等，对日常功能的影响很大，易增加老年COPD患者骨折发生率及全身疼痛程度，严重降低患者生活质量[4,5]。既往研究发现COPD与低体积骨密度（volumetric bone mineral density,vBMD）相关，通过在男性和女性吸烟人群使用定量计算机断层扫描（quantitative computed tomography,QCT）筛查低vBMD将增加在此类高危人群中识别和治疗骨质疏松症的机会[6]。目前骨质疏松症治疗中的骨转换标记物（bone turnover marker,BTM）如PINP和PICP是监测骨质疏松症药物治疗反应性的有效指标，可用于单独评估治疗连续性和药物治疗的指南[7]。但在实际临床工作中通过简单的病史的住院的一般检查项目发现COPD合并骨质疏松的危险因素，将预防前措施置对预防出现时的治疗尤为重要，本文就通过维生素D测定和发生骨质疏松症的危险因素分析报道如此下。
1材料与方法
1.1研究对象
选取青海省人民医院COPD住院患者125例，根据患者病史、症状及辅助检查依据COPD诊断指南[3]。根据骨密度检查结果分为COPD 65例，男性51例数女性14例，平均年龄（52.6±14.5）岁，作为COPD组，COPD合并骨质疏松患者60例，男性37例数女性23例，平均年龄（55.6±16.4）岁，作为COPD+骨质疏松组。本研究经过本院医学伦理委员会通过，并取得研究对象知情同意。
1.2肺功能检查和评价
对肺功能FEV1/FVC(%)和DLco进行分析，采用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（breathlessness measurement using the modified British Medical Reseach Council，mMRC），COPD自我评估测试（COPD assessment test，CAT）进行评价。
1.3血清维生素D的检测
患者入院空腹采静脉血标本3 mL静置1h后常温下3000 G离心10 min，取血清置于-80℃冰箱保存，血清维生素D ELISA检测试剂盒说明书检测维生素D的水平。
1.4统计学分析
通过SPSS 17.0统计软件进行分析，观察数据计量资料采用±s表示，两组应用t检验，三组之间进行2检验，计数资料用百分比表示，使用2检验，危险因素分析采用二元logistic分析。检验水准以α=0.05。
2结果
2.1COPD组和COPD+骨质疏松症组肺功能（FEV1/FVC%，DLco）、CAT评分、mMRC呼吸困难评价分级的比较
通过对两组（FEV1/FVC%，DLco）、CAT评分、mMRC呼吸困难的比较，结果提示COPD+骨质疏松组FEV1/FVC(%)和DLco均低于COPD组，mMRC呼吸困难分级相反，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2COPD组和COPD+骨质疏松症组血清维生素D浓度的比较以及和肺功能的关系结果提示COPD+骨质疏松组血清维生素D浓度低于COPD组，COPD组随着肺功能损伤严重程度的加重而降低，上述差异均有统计学意义（P<0.05），见表2，表3。
2.3COPD+骨质疏松症的危险因素分析
通过单因素卡方检验分析结果提示年龄、性别、吸烟史、BMI、肺功能、职业、维生素D、尿蛋白、PTH、Ca2+、P以及海拔均有统计学差异（P<0.05），见表4。
将上述单因素全部纳入经多因素二元logistic分析显示，COPD组与COPD合并骨质疏松组比较在肺功能、职业、维生素D、尿蛋白以及海拔合并骨质疏松的危险因素，见表5。
3讨论
在世界范围内，COPD广泛受到关注，因为其高流行率，发病率和死亡率为卫生保健系统带来了巨大的挑战，在世界死亡原因排名中，呼吸状况在前十名中占第四，COPD从1990年的第四位上升到2010年的第三位，仅次于缺血性心脏病和中风[8]。COPD患者影响经济负担和社会成本的中最重要的三个因素是疾病严重程度，疾病频繁发作的存在以及常见30-57%合并症的存在[9]。针对COPD合并骨质疏松没有及时得到预防或治疗时可能引发由于此导致的自发性骨折、轻微外伤致骨折以及其他一些列的问题，从而加重患者疾病治疗的经济负担或医疗保险费用支出增加的情况，同时影响患者生活质量，影响整体社会疾病医疗负担，故本观察就关于COPD合并骨质疏松的危险因素进行分析发现COPD患者维生素D水平随肺功能的降低呈下降趋势，如果COPD合并骨质疏松时患者的肺功能趋于更差，并且增加呼吸困难的程度，二元logistic分析提示肺功能的降低、职业、低的维生素D水平、尿蛋白增加以及高海是COPD合并骨质疏松的危险因素。虽然职业等因素无法改变，但其他危险因素在临床上可以提前采取相应的预防措施，减少骨质疏松的发生，降低由于并发症导致的住院的风险。
有研究报道，维生素D水平和支气管阻塞的严重程度呈正相关，并且GFRcys<60 mL/min/1.73 m2的COPD患者中维生素D缺乏明显更为普遍[10]。进一步的临床试验提示维生素D3（胆钙化醇）补充对于维生素D缺乏患者由圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评估的健康相关生活质量（Health Related Quality of Life,HRQOL）以及第四月后由mMRC量表评估呼吸困难明显好转[11]。提示肠外高剂量维生素D作为辅助治疗可改善维生素D水平不足的住院AECOPD患者的HRQOL。COPD患者在夏末/初秋时25（OH）D峰值显着低于健康者，在维生素D缺乏的COPD患者中25（OH）D与FEV1/FVC、mMRC、血氧合，食物份量以及紫外线评分呈正相关，建议维生素D补充是维持25（OH）D水平≥50nmol/L的最重要的干预措施[12]。并且深入的研究也表明维生素D结合蛋白(vitamin D binding protein,VDBP)Gc1F-1S基因型和Gc1F变异频率显着升高，低维生素D水平和VDBP多态性可能是COPD易感性和严重程度的诊断危险因素[13]。COPD患者补充维生素D3可降低中度和重度恶化的风险。VDBP多态性似乎影响患者的恶化易感性。维生素D补充剂可以预防COPD患者加重预防恶化[14]。这些结果也和本观察基本一致，但基于上述基础研究临床观察表明需要进一步的研究来阐明维生素D在获益人群中的作用，并建立维生素D的最佳标志物，并且最佳补充剂量不会导致毒性是下一步应该深入的研究和观察。
骨质疏松症是COPD患者并发症之一，即使在早期COPD阶段，COPD椎体骨折的患病率也很高，骨矿物质密度的丧失以及骨质量的恶化是常见的。虽然COPD相关骨质疏松症中骨脆性的病理生理学仍未完全了解，但暴露于各种疾病特异性风险因素，例如全身性炎症，糖皮质激素使用和维生素D不足/缺乏，其累积导致COPD相关骨质疏松症的发展[15]。基于紫外线可以促进钙吸收的因素和高海拔导致缺氧导致COPD患者加重的因素，本观察引入海拔因素分析COPD合并骨质疏松的因素发现高海拔是其中的危险因素之一。评估骨质疏松症的进展是否与COPD的进展同步时的结果表明，在调整年龄，BMI，SGRQ活动评分和嗜酸性粒细胞计数后，胸椎4,7和10的CT衰减值，并计算平均值（平均骨密度,ABD4,7,10）提示ABD4,7,10与评估肺气肿病变的低衰减体积百分比（LAV%）之间未发现显着相关性，并且ABD4,7,10的年度变化与LAV%或FEV1.0的年度变化无关[16]。既往的危险因素分析表明COPD合并骨质疏松和非骨质疏松组之间在年龄，性别，吸烟状况，教育水平、家庭收入和BMI方面存在显着差异，其中多元回归分析提示年龄较大，女性，家庭收入低和BMI低会增加患骨质疏松症的风险[17]。上述结果和本观察的单因素分析结果一致，但本观察多因素二元logistic分析提示肺功能的降低、职业、维生素D的水平、尿蛋白增加以及高海是COPD合并骨质疏松的危险因素。基于上述骨质疏松症的其他风险因素是维生素D水平低，营养不良和缺乏身体活动，所有患有严重COPD危险因素的患者，以及所有患有全身性皮质类固醇和/或其他危险因素的COPD患者均应进行双能X线吸收谱(Dual Energy X-ray Absorptiometry,DEXA扫描检查[18]。
总之，COPD患者发生矿物质密度（Bone Mineral Density,BMD）降低和骨质疏松性骨折的风险增加，风险似乎随疾病严重程度而增加[19]。并且在临床中通过危险因素的评估采取早期干预措施可能减少由于骨质疏松性引发的其他并发症或降低患者经济负担，但在临床中需要进一步的研究来评估COPD患者的常规BMD测量、DEXA扫描检查、维生素D等的检测是否有利于诊断骨质疏松症和降低发病率。
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