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摘要：目的分析护理文书检查中发现的问题，制定改进措施。方法随机抽查我院2018年6月至2019年5月在院和出院护理文书共1632份，评价分析存在问题。结果制定了包括提高护士素质、严格质量控制、简化文书书写、增强法律意识、完善信息系统等五个方面改进措施。结论认真规范地做好护理文书记录，及时改进文书中的缺陷，全面提高护理文书质量，有效防范医疗护理纠纷。
关键词：护理文书；问题分析；改进措施
本文引用格式：程玉青,黎颖,李梦雄.护理文书检查问题分析及改进措施[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(71):351.
0引言
护理文书是护理临床实践的原始记录文件，是护士根据医嘱和病情对病人进行护理过程的客观记录，也是护理质量的核心要素之一。如何书写符合要求的护理文书已成为护理管理者和临床护理人员的重点和难点[1]。为进一步提高我院护理文书质量，护理部采取了院、科、病区三级质控，每月对在院文书和出院文书进行抽查，及时通报分析发现的问题，制定有针对性的改进措施，现报告如下。
1资料和方法
1.1资料
我院文书质控小组抽查全院17个护理单元2018年6月至2019年5月在院和出院护理文书共1632份，其中在院文书每科3份共612份，出院文书每科5份共1020份。重点抽查急危重症、手术和死亡病历。
1.2方法
以第四版《医疗护理技术操作常规》和2010年卫生部颁发的《病历书写基本规范》以及医院修订的《护理文书规范》为主要依据，进行评价和分析。
2存在问题
2.1体温单
①项目漏填写（包括首页的体重、身高；血压；大便次数等）；②物理降温未体现；③手术日数未记录；④未按病情落实日测体温次数。
2.2医嘱单
①权限和职责不清楚：未体现“谁执行、谁签名、谁负责”；②皮试未标记结果和时间；③医嘱转抄后漏签名和打钩。
2.3护理记录单
①未做到实时性记录：对动态的病情变化未能及时、准确、连续记录；执行了某项治疗措施后不能及时记录；②首次护理记录对护理重点的书写欠准确，有与医生病程不符现象；③病人临时用药未记录用药原因和观察用药后效果；④重点不突出，未能体现专科特点；⑤手术后病人交接记录有漏项；⑥24小时出入量记录不规范；⑦代码使用不熟练或使用错误；⑧病人行特殊检查和治疗有漏记。
2.4评估单
①入院评估单：存在走形式现象，评估时间超前、漏项、既往史与医生病程记录不相符等；②自理能力评估单：病情变化未及时评估；③疼痛评估单：评估分值与医生评估不符现象。
2.5交班报告本
①眉栏有漏项和涂改；②普遍字迹潦草。
3改进措施
3.1提高护士素质
医院管理者应重视护士的继续教育，采取多层次、多渠道、多方位培养人才，营造良好的学习氛围，激发护士的学习热情，全面提高护士的综合素质[2]。经常组织在职护士专业知识和文书规范的培训，培养护士理论联系实际的能力，不断提高护士的沟通能力、观察能力、综合分析问题并解决问题的能力。加深理解文书规范，使人人了解和掌握护理文书书写的标准和要求。同时加强护士职业道德教育，培养敬业爱岗和慎独精神，进一步规范护士行为。
3.2严格质量控制
建立院、科及病区三级文书质量控制体系，实行“首责负责制”，落实责任护士是护理文书第一责任人，要求责任护士全程、全面监控所管患者的护理文书，在源头上把好文书质量控制第一关[3]。科室文书质控员定期检查，全面发现问题及时整改，护士长负责全面的反馈和监督。实现人人参与管理，层层把关，责任明确。每次发现的问题与绩效挂钩促使护士充分发挥自控作用，主动自我检查和规范文书书写[4]。
3.3简化文书书写
在不影响记录效果的前提下，改革护理文书记录的内容和形式，尽量简化书写内容，采用表格式护理记录单，病情观察内容和护理措施使用代码标示，既简明扼要抓住重点又能准确反映病人的真实病情，还可以缩短护士大量的书写时间。根据患者病情决定记录频次，一般病人病情无特殊只在入院和出院时记录即可，病情变化随时记录；危（重症）、手术、特殊检查病人则按规范要求记录。
3.4增强法律意识
护理部举办法律、法规小讲座，请医院法律顾问讲解《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律条文，再利用大量的临床案例分析说明护理文书在医疗、护理纠纷中的重要举证作用，使护士加深理解法律法规条款，明确护理文书既是反映患者病情动态变化为医生提供诊疗方案的依据，也是反映患者是否得到及时正确治疗与护理的文字资料，同时当出现护理不良事件、护理纠纷时保护自己的重要法律依据。让护士从执法的高度认识护理文书记录的重要性，使其懂得书写的每条记录都具有法律效应，要承担法律责任[3]。
3.5完善信息系统
制定修改符合我院临床实际要求的表格式电子护理表单，从客观上帮助临床护士简化文书书写，缩短书写时间，减少书写的错误概率和书写量，减轻护士的工作强度，提高工作效率，实现信息采集的准确性、记录的客观性和各项数据资源的共享。同时为文书质控工作提供多方面的技术支持便于护理文书全程监控，以期达到护理文书的规范化、标准化、流程化、制度化管理。
4结语
护理文书作为具有法律效力的文件之一，要求全面、真实、准确、及时的完成，它不仅反映了护理质量的高低，也是对护士自身的一种保护[5]。认真规范地做好护理文书记录，及时改进文书中的缺陷，不断提升护理人员技术水平和整体素质，全面提高护理文书质量，为进一步有效防范医疗护理纠纷提供坚强保障。
参考文献
[1]周荣慧.规范护理文件书写标准完善护理病案质量[J].护理管理杂志,2002,11(6):19.
[2]阎成美,赵壁,翁庐英,等.临床护理文书书写基本规范的执行和期望值的调查与分析[J].解放军护理杂志,2005,22(6):38.
[3]王庆珍,韩丽军,典慧娟.住院病历电子护理文书内涵质量的分析与对策[J].解放军护理杂志,2016,33(22):62.
[4]朱永健,王爱敏,闫赟.电子护理文书质量控制的研究[J].中华护理杂志,2014,49(4):447.
[5]徐建青,孙淑桂.影响护理文件书写质量的原因分析及对策[J].中华现代护理杂志,2007,5(8):13.
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