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摘 要：目的 探讨在提高护理文书质量中应用“护理书写质量控制本”的效果。方法 将“护理书写质量控制本” 应用在提高护理文书质量中，建立质量改进登记本，定期反馈、评价效果。对比应用“护理书写质量控制本”前 后的护理文书书写质量。结果 应用“护理书写质量控制本”后的护理文书缺陷率明显低于应用“护理书写质量控制本”前，具显著性差异（P< 0.05）。结论 在护理文书质量管理中应用“护理书写质量控制本” ，能够明显加强护理文书质量的控制力度，有效的提高护理文书质量，进而落实护理文书的全程监控体系。
关键词： 护理书写质量控制本；护理文书质量；护理文书缺陷率
本文引用格式：张再英 .“护理书写质量控制本”在提高护理文书质量的应用及效果分析 [J]. 世界最新医学信息文摘,2018,18(74):221.
0引言
护理文书是在发生医疗纠纷时可作为医疗机构的重要举证依据，因此，护理文书的质量应更加严格和规范 [1]。“护理书写质量控制本”能够完善科室护理文书书写质量的控制体系，做到人人都可参与到质量控制中，保持各项工作都能够处于受控的状态中。本文将“护理书写质量控制本”应用在提高护理文书质量中，对在提高护理文书质量中应用“护理书写质量控制本”的效果进行探讨。
1资料与方法
1.1“护理书写质量控制本”介绍。“护理书写质量控制本” 应悬挂在护士的办公桌上方，通过即刻发现、及时登记、落实到个人等方式公示。护士上班后应在及时的阅读“护理书写质量控制本”，确认并纠正自身存在的问题，纠正完成后在“护理书写质量控制本”上打“√”。护士长应每月定期汇总与分析护理文书书写质量的控制情况，将其纳入至护士质量的考评内容中，并与护士的奖金直接挂钩。
1.2方法。①制订护理文书质量控制的标准，并建立控制体系：由护士长组织护士学习护理文书的书写要求，对科室护理文书书写质量控制的标准进行制订。要求护士书写护理文书时应自我控制，所有危重患者的病历和普通文书质量的控制工作归为夜班护士工作的职责，每天对危重患者护理文书进行严格质量控制。
②对书写缺陷进行登记：护士长及夜班护士应及时发现质量控制中的书写缺陷者，用文字记录，清楚写出患者的姓名、床号、缺陷责任人、缺陷项口及护理质量的控制时间，质量控制者应在上签名。
③对监督职责进行落实：护士长于每周定期对护理文书进行随机的抽查，次数为 2-3 次，以保证夜班护士能够将护理质量的控制工作进行落实，核对抽查的结果和“护理书写质量控制本”的缺陷登记情况，并对夜班护士应履行的护理质量控制情况进行检查。
④采取量化考核制度，制订相应的整改措施：每月护士长应对“护理书写质量控制本”登记存在书写缺陷的进行统计与分析，针对不同缺陷的程度采取 0.5-5.0 分的分值，把护理文书书写质量及书写质量控制工作的履行情况纳作考评护士工作质量的内容。
1.3统计学分析方法。本试验结果数据以统计学软件 SPSS19.0 分析，分析计量资料以（ ±s）表示，样本之间对比以 t 检验表示；计数资料以 % 进行描述，并行 χ 2 检验，P< 0.05 表示组间试验数据对比分析后具显著差异，有统计学意义。
2结果
与应用“护理书写质量控制本”前比较，应用“护理书写质量控制本”后的护理文书缺陷率更低，经统计学分析处理后具显著性差异（P< 0.05），见表 1。
3讨论
由于医院护理管理人员对护理记录的质量管理认识不足，使全程护理质量记录的监控力度不足，导致护理记录存在记录缺陷。 “护理书写质量控制本”能够把护士纳至自控与他控的体系中，每个工作人员均具有自控者和他控者的双重身份，发现缺陷的同时也是学习标准书写的过程，进而不断的提高护士在书写护理文书的书写质量 [2]。
本文的研究结果显示，应用“护理书写质量控制本”后的护理文书缺陷率明显低于应用“护理书写质量控制本”前， 具显著性差异（P< 0.05）。结果说明：“护理书写质量控制本” 能够提高护士书写护理文书的质量 [3]。
综上所述，“护理书写质量控制本”能够准确、全面的记录护士在书写质量控制本中的缺陷，为量化考核提供依据。
参考文献：
[1]卓小慧 , 符宁, 郑荣. 加强护理文件书写质量管理对普通外科护理质量提高的影响 [J]. 泰山医学院学报,2017,38(5):586-588.
[2]申园园, 张晓利, 刘玲只. 运行护理文书质量管理控制措施与效果[J]. 中国病案 ,2016,17(12):27-29.
[3]李莹, 王蕊. 品管圈在提升护理文书书写质量中的应用效果研究[J]. 中国医药指南 ,2016,14(3):293-293.
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