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摘要：目的研究根本原因分析法在护理文书质量持续改进的应用。方法回顾性分析我院2013年至2014年护理缺陷文书的有关情况，利用根本原因分析法提出整改措施。结果2014年护理文书缺陷数量低于2013年，而护理文书书写合格率高于2013年，具有十分显著的差异性（P<0.05）。结论根本原因分析法能够在提升护理文书书写质量的同时，增强医护人员的护理水平与能力，建议临床推崇使用。
关键词：护理文书；质量持续改进；根本原因分析法；效果；应用价值
本文引用格式：王学琴.根本原因分析法在护理文书质量持续改进的应用[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(86):298,304.
0引言
护理文书是病案资料的重要组成部分，既可反映患者的病情变化与治疗情况，又为日后医疗纠纷提供直接证据。因此，护理记录应及时、客观、真实地反映对患者的护理过程和病情转归情况[1]。为进一步提高护理文书书写质量，防范医疗护理纠纷，我院于2014年开始将跟本原因分析法应用于护理文书书写缺陷中，以避免或减少书写缺陷，提高了护理文书书写质量。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
我院为三级甲等专科性医院，开放床位190张。我院有护理人员256名。其中，副主任护师10名，主管护师56名，护师78名，护士112名。本科92名，大专128名。中专36名。
1.2方法
1.2.1成立RCA小组
小组由护理部成员及全院护士长及各病区护理人员组成，护理部主任任组长，小组成员学习根本原因分析法并能系统的理解，制定整改措施。
1.2.2检查护理文书资料
护理部每月随机检查全院4个病区在科运行病例各10份，检查出院病例40份。2013年1-12月共检查护理文书缺陷121例，2014年1-12月共检查护理文书缺陷78例。
1.2.3找出近端原因
采用护理质量控制中的鱼骨图对所发生护理文书缺陷的近端原因进行分析（见图1 2014年护理文书缺陷的鱼骨图）。
1.2.4确认根本原因
护理部制定2014年护理缺陷“护理文书的问题”原因计分选定表，向全院临床各科室132名护士调查，发放132份，回收132份。在2014年护理文书缺陷78例中，书写记录时被打断是护理文书缺陷排名第一位，其他科室、部门支持不到位，占用护士时间护理文书缺陷排名第二位。
1.2.5制定和执行整改措施
根据选出的原因，制定整改措施：（1）书写记录时被打断：护理人员利用小纸条、小本子进行随笔记录，可以做个小标识，抽空记录于病历中；（2）其他科室、部门支持不到位，占用护士时间：后勤、辅助科室对物品、口服药品、器械等下收下送。维修人员主动到科室检查病房设施，发现问题，及时处理。其他部门、科室间相互协调，把时间还给护士，把护士还给病人；（3）患者增加、集中：根据患者的情况，合理安排，进行记录；（4）医护沟通协调不及时：医护及时进行沟通，密切配合，病情一致，随时记录；（5）电子医嘱与护士记录分离：结合电子医嘱和病人的实际情况，进行记录；（6）增加新表格或修订表格：新表格、修订表格使用之前，以科室为单位组织学习，试行，进行记录；（7）法律意识薄弱：学习由于护理记录引起的医疗纠纷，不断强化法律意识；（8）知识经验缺乏判断病情不准确，记录不全面：主动学习疾病相关知识，特别是少见疾病、医疗操作，观察病情正确，记录全面；（9）新护士、年轻护士、休假护士、顶班、调班、变动班次时：对新护士、年轻护士、休假护士加强学习、检查、指导，对顶班、调班、变动班次的护理人员，提醒注意护理记录的书写，准确及时规范记录；（10）主动学习文书欠缺：学习病例书写规范，疾病护理常规等，提高文书书写；（11）工作流程衔接不到位：完善工作流程交接，衔接到位，及时完成护理记录。
1.3统计学方法
经过统计学分析，计数资料采用2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果（表1-2）
3讨论
3.1提升了管理者的管理理念
根本原因分析法(RCA)是一种回溯性失误分析方法。传统的管理理念往往是将护理文书缺陷的原因直接归咎于护士个人行为上的错误，而护理文书缺陷的原因是众多环节因素中组成的，其中有个人原因，更多的是系统流程上的原因。我们不但对个人原因加以改进，还可以对系统流程上的原因进一步分析和整改，可减少或杜绝护理文书缺陷的发生，保证了护理质量[2]。根本原因分析法的管理理念由“过错在个人”变为“过错在系统”；由“人不应该出错”变为“人是容易出错的”。因此，在护理文书缺陷中发生最多的是书写时被中断，要从每一个护理文书缺陷加以分析整改再执行与落实。完善护理文书的三级质控，科室质控员、护士长、护理部对运行病例及出院病例进行检查，组织各病区副主任护师、主管护师、护师对科室运行病例进行点评与交叉点评，护理管理者日、周、月质控重点发现问题，从根源分析解决问题，做到了科学管理，提高了护理文书质量。
3.2降低了护理文书缺陷发生率，提高护理文书书写合格率
实施根本原因分析法后护理文书缺陷明显下降，由于降低了护理文书缺陷发生率从而也提高了护理文书书写合格率[3]。根本原因分析法是科学的管理方法，以科学依据为基础，通过深入的分析，从根源查找，从不同角度分析，然后找到切实可行的实施方案及改进措施。这种分析方法有利于管理者理清思路，从根源上彻底发现及解决问题，减少了相似的护理缺陷重复发生。
参考文献
[1]廖锦钗,张萍,邢庆兰.电子护理文书质量控制现状及展望[J].解放军医院管理杂志,2016,18(1):73-74,103.
[2]吴永霞,李永红,孙雪玲,等.PDA的应用对护理文书书写质量的影响[J].护理研究,2015,29(1A):122-123,124.
[3]王庆珍,韩丽军,典慧娟.住院病历电子护理文书内涵质量的分析与对策[J].解放军护理杂志,2016,33(22):60-63.
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