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摘要：甲状腺功能亢进症，据其临床表现，当属中医“瘿”的范畴。随着社会进一步的发展，中医药对于此病的治疗有很大的进展。其病因由情志不畅，素体阴虚等引起，病机为肝气郁结，多虚实夹杂；其分期分型也较多种类，多分为三期，早期、中期与晚期和肝气郁结型、气滞痰凝型、气郁化火型、阴虚火旺型、气阴两虚型等；现临床上多以中西医结合治疗。笔者就近5年关于中医药对于甲亢的治疗进行综述。
关键词：甲亢；病因病机；分型；治疗
本文引用格式：王丹妮,冯玛莉.甲状腺功能亢进症在中医药方面的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(66):127-128.
0引言
甲状腺功能亢进症，简称“甲亢”，指多种病因导致甲状腺组织产生过多的甲状腺激素，从而引起以循环、消化、神经等系统兴奋性增高，且代谢亢进为主要表现的临床综合征，以心悸、焦躁、乏力、怕热、多汗、双手细震颤、消瘦、甲状腺肿大等为主要表现。根据其临床表现可隶属于祖国医学“瘿病”范畴。探究古代文献可将其归为“瘿病”、“瘿气”、“瘿囊”、“影袋”、“心悸”、“震颤”等范畴。《灵枢》中“马刀侠瘿”最早谈及“瘿”。《诸病源候论·瘿候》进一步将瘿病分为血瘿、气瘿、肉瘿等。朱丹溪将颈下肿物归为“痰核”。清代《杂病源流犀烛》定义瘿为瘿气、影袋、瘿瘤等别称。
1病因病机
“肝体阴而用阳”，所谓肝体阴，即肝以阴血为体，具体体现为肝藏血的生理机能；肝用，肝以气为用，具体体现则为肝主疏泄的生理机能。学者[1]认为本病多由于长期情志不畅导致肝郁，或肝气上逆。肝本喜调达而恶抑郁，郁则肝失疏泄，影响津液的正常输布，久之聚液成痰，壅结于颈前，形成瘿病；七情不遂则肝郁不达，郁久化火生风，证见性情急躁，眼球突出，面颊赤，脉眩，震颤。何泽教授[2]认为瘿病的致病因素及病理产物是气滞、痰浊和血瘀。而病机关键是肝火亢盛，同时兼有胃火和心火。“气有余便是火”，长期精神刺激，超出肝的调节范围，出现气机郁滞、郁而化火，或大怒伤肝，肝气生发太过、有余，从而内生肝火，然母病及子，木旺引起火亢，故能引动心火；横逆犯胃，又能引发胃热胃火。反过来五志过极化火，心火亢盛时，子病犯母，可引动肝火；胃火亢盛时导致胃之通降功能下降，脾胃为气机升降之枢纽，故气机郁滞，郁而化火，又能引动肝火。由上可见，肝火、胃火、心火之间可以相互转化，而关键在肝火。黄仰模教授认为本病的发生主要与患者素体阴虚、情志内伤有关。患者素体阴虚，长期忿郁或忧愁思虑，气机郁滞，肝气失于条达，郁久化火，造成阴虚火旺，煎熬津液，津液输布失调，凝聚成痰，痰气凝结颈前。肝郁疏泄失常，横逆犯脾可致脾气虚弱，痰湿内生，肝气夹痰上逆，痰气交凝于颈前而成瘿病[3]。
周雨等[4]认为，其发病与体质、情绪、水土、劳倦内伤、外感邪气等多方面因素有关，多为虚实夹杂的病机。甲亢早期以实为主，郁火较为明显，火耗伤阴，致气阴两伤，遂中期多为本虚标实，病至后期阴损及阳，气虚、阳虚等虚证表现更为明显，此期瘀血、痰浊等病理产物仍未消散，相互留恋，发展为更为复杂的虚实夹杂的病机，但阴虚常贯穿于疾病发展的始终。唐红教授[5]认为，瘿病初期肝火旺盛，耗伤气阴，进一步出现肝脾失和。肝主疏泄、脾主运化，肝脾疏利则气机条畅。气、血、痰、瘀贯穿瘿病的发生发展整个过程，如肝失调达、疏泄不利则气机郁滞，进而津停为痰，血滞为瘀；脾主运化，输布津液，七情内伤及肝失疏泄均可进一步导致脾失运化，脾虚生痰，痰湿凝聚而致病。因此可以将瘿病的发生发展过程分为气郁化火，火热旺盛、耗伤气阴，后期气阴耗伤，最终本病以本虚标实为主。
2辨证论治
2.1分期论治
王立琴教授根据甲亢病机演变将甲亢的发展划分早、中、后三期。早期以肝气郁滞兼有内热痰阻为主，治以疏肝泻热，祛痰散结；中期以气滞痰瘀互结为主，治以破血活血，行气散结；后期病程缠绵，正气渐亏，以气阴两虚为主，兼有痰瘀交阻的虚实夹杂，治以益气养阴，活血行气散结[6]。王旭教授认为甲状腺功能亢进症病程多呈进展性，根据临床表现可分为早期、中期、晚期。早期多由情志不遂，肝气郁滞，肝失疏泄导致，肝郁气滞为主要病机。治当疏肝解郁、行气消肿；中期肝郁化火，虚火上炎，灼伤津液，炼液为痰，血滞成瘀，痰热、血瘀壅结颈前而为患，主要病机为肝火旺盛，痰凝瘀阻。治当清泻肝火、化痰散结；晚期邪热久炽，“壮火食气”，火旺则耗气，热盛亦伤阴，热不去而气阴愈亏，终至气阴两伤之证，治当益气养阴，佐以清热化痰[7]。
2.2分期论治
赖静花研究发现[8]甲状腺功能亢进症证型涉及脾肾两虚证、肝火旺盛证、气阴两虚证、心肝阴虚证和气滞痰凝证五种证型，主要以脾肾两虚证为主。张发荣教授认为甲亢分三型3种证型：肝火旺盛，治以清泄肝火，常用栀子清肝汤；心肝阴虚，治以滋阴养血、宁心柔肝，常用天王补心丹；心肾阴虚，治以滋阴养精、补心益肾，常用滋水清肝饮加减治疗[9]。林兰教授认为甲亢分以下证型：气滞痰凝、阴虚阳亢、阴虚火旺、气阴两虚四型论治，尤重视化痰活血[10]。根据瘿气病情进展，方教授将瘿气分为肝郁化火型，患者多因长期忧思郁虑，易致肝气郁结失于条达，郁久化热，灼伤津液，津液输布不畅，交结余颈前，可见颈部轻度肿大，治以疏肝泄热，理气解郁，选龙胆泻肝汤，栀子清肝汤等方药加减；气滞痰瘀型，治以理气解郁，化痰散结，方取消瘰丸加减；心肝阴虚型，方教授认为瘿气乃本虚标实疾病，病情迁延日久，热灼心阴，心阴耗损，引动君火，治以滋阴养血，宁心柔肝，方取天王补心丹化裁；气阴两虚型，患者素体虚弱或邪实日久，肝郁化火，火旺灼津液，日久耗气伤阴，证见气阴两虚，阴虚火旺，治以益气养阴，宁心养肝治则，此证患者多由病初西药服用过甚或肝脏疏泄太过，未能敛阴扶正，致气阴两伤，用生脉汤、当归六黄汤配伍加减[11]。黄仰模教授对于甲亢分期分型有如下理解，早期分为胃热炽盛型，宜泄热和胃，方用白虎加人参汤加减；肝气郁滞型，宜疏肝清热，行气化郁，常用柴胡疏肝散或四逆散作为基础方。中期分为血脉瘀阻型，宜活血化瘀，消肿散结，方选消瘰丸合桃红四物汤或者瓜蒌薤白白酒汤合桂枝茯苓丸加减；痰浊阻滞型，治宜化痰祛浊，方用消瘰丸合栝蒌薤白半夏汤加减。晚期分为气阴两虚型治宜益气养阴，常用生脉散合安神定志丸加减或炙甘草汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减；心脾两虚型，治宜补养肝血，健运脾气，常用归脾汤；心肝血虚型，治宜养心安神，补益心肝，方用酸枣仁汤合当归芍药散加减[12]。
3临床治疗
临床上多因患者善忧，久而伤肝，肝失疏泄，致肝气郁结，多从肝论治，《金匮要略》中指出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，因此治疗当以疏肝健脾为主。王保银[13]在观察甲状腺功能亢进症患者在西医治疗基础上加用逍遥散合六君子汤，提示中西医结合对提高疗效有确切作用，改善患者病情，但可出现停药后复发，所以逍遥散合六君子汤与甲巯咪唑可产生协同效果，且改善FT3、TSH含量，增强患者甲状腺功能，对预防复发有重要意义。杨淑萍研究发现，柴栀舒郁汤在小剂量丙硫氧嘧啶治疗56例甲状腺功能亢进症基础上，其临床疗效确切，用药安全有效，且可在短时间改善患者临床症状，减小甲状腺肿大，改善患者甲状腺功能[14]。芦德银探讨疏肝健脾汤治疗甲状腺功能亢进症的疗效。对84例研究对象进行随机分组观察治疗，对照组予以常规治疗，观察组在对照组基础上行疏肝健脾汤治疗。结果显示，观察组总有效率为85.71%,明显高于对照组的42.86%，由此可见疏肝健脾汤能够取得良好的疗效[15]。
患者肝气郁结，郁而化火，然母病及子，木旺引起火亢，故能引动心火。李萍观察符合纳入标准的72名心肝火旺证患者，随机分甲巯咪唑组与加味柴胡疏肝散联合甲巯咪唑组，加味柴胡疏肝散联合甲巯咪唑可有效地治疗此病，能更加有效的减轻甲状腺肿大程度、改善甲状腺相关激素水平和自身免疫水平、减轻心悸、震颤、多汗等症状，减轻药物副作用，具有更好的安全性[16]。中药在治疗瘿病时有明显效果，针灸也可改善瘿病。杨荣荣通过比较疏肝调神针刺法及常规针刺治疗甲状腺功能亢进症的临床疗效心肝火旺型，选取甲亢患者60例，试验组采用疏肝调神针刺法，选取百会、四神聪、神庭、本神、印堂、内关、合谷、太冲、天突、膻中、足三里、丰隆、期门、日月穴；对照组选取天突、膻中、足三里、丰隆、期门、日月穴。结果显示为疏肝调神针刺法的临床疗效要明显优于常规针刺法[17]。
患者素体阴虚，长期忿郁或忧愁思虑，气机郁滞，肝气失于条达，郁久化火，致阴虚火旺。王强探究分析当归六黄汤加减治疗阴虚火旺型甲状腺功能亢进的临床疗效。阴虚火旺型甲状腺功能亢进患者97例分两组，分别予以当归六黄汤加减治疗与甲疏咪唑口服治疗，经比较显示治疗组临床疗效显著优于对照组；且治疗后治疗组甲状腺肿大及突眼改善情况也优于对照组[18]。黄宏华观察发现，天王补心丹加减方治疗甲状腺功能亢进阴虚火旺证具有显著的临床疗效，既可改善患者的临床症状和体征，又可改善患者甲状腺的功能，降低甲状腺自身相关抗体水平，缩小抑大的甲状腺，控制也率，巧效可靠，作用安全，值得临床进一步推广和应用[19]。
瘿病日久，患者多素体虚弱或邪实日久，肝郁化火，火热伤阴，日久耗气伤阴。袁婕等分析牡蛎散合生脉饮对气阴两虚型甲亢患者的临床疗效及肝功能的影响。对照组服用丙基硫氧嘧啶片，治疗组服用牡蛎散合生脉饮。结论为牡蛎散合生脉饮能够有效治疗气阴两虚型甲亢患者，对患者的甲状腺素水平及肝功能的异常均有显著改善作用[20]。肖昭玉通过临床观察使用益气养阴法治疗甲状腺功能亢进患者的临床症状的改善，选取甲状腺功能亢进症患者辨证属于气阴两虚型患者，两组均改善患者症状，但治疗组在改善甲状腺功能和心率方面优于对照组，所以服用以益气养阴之法拟定的方药，能够明显改善患者甲状腺功能、心率和症状[21]。李中珂发现予甲状腺功能亢进症患者牡蛎黄芪汤联合他巴唑治疗相对于他巴唑治疗组能有效改善临床症状，降低甲状腺素水平，提高疗效[22]。
4讨论
甲状腺功能亢进症在中医为“瘿病”范畴，其病因病机多余气滞、痰凝、血瘀，病位多在于肝，涉及心、脾、肾，临床分期多分为早、中、晚期，早期多由于肝气郁结，久之化火，火热伤阴，致气阴两伤，中期多为本虚标实，进而阴损及阳，多为本虚标实之象，且气虚、阳虚等虚证表现更为明显。近几年来，随着人们生活压力的增大，甲亢疾病逐年呈上升的趋势。中医药在治疗甲亢疾病方面呈现明显的优势，中药具安全性高，疗效佳，副作用小，可改善甲状腺功能亢进症的症状及体征，但中医药治疗仍处于临床疗效观察阶段，所以我们要努力奋发，为中医药治疗寻找科学有力证据，发展祖国医学。
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