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摘要：脑卒中是危害身体健康及生命的主要疾病之一，常伴随着营养不良的发生，脑卒中患者是营养不良的高危群体，而营养稳态是生命活动的基础之一，亦是克服多种病理状态的必要条件，但在临床工作中往往对营养不良的认识不足，低估了营养支持的重要性，该文主要是从脑卒中的流行病学，出现营养不良的原因，营养支持治疗的必要性，以及营养支持治疗改如何进行等方面阐述了脑卒中患者营养支持的应用及进展，并对相关文献进行综述，为脑卒中患者营养支持治疗的发展提供依据。
关键词：脑卒中；营养支持；肠内营养；肠外营养
本文引用格式：路莹,侯明.营养支持治疗在脑卒中患者中的应用[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(63):186--187.
Application of Nutritional Support Therapy in Stroke Patients
LU Ying 1,2,HOU Ming2*
(1.Graduate school of Qinghai university,Xining Qinghai;2.Emergency department,affiliated hospital of QingHai university,Xining Qinghai)
ABSTRACT:Stroke is one of the main diseases of harm to body health and life,and is often associated with maulnutrition,malnutrition in patients with cerebral apoplexy is high-risk groups,Nutrition steady state is one of the basis of life activity,also is the necessary condition to overcome a variety of pathological conditions,but often in the clinical work to lack of awareness of malnutrition,underestimate the importance of nutrition support,this article mainly from the epidemiology of stroke,the reasons for malnutrition,the need for nutrition support therapy,and nutritional support treatment to change how nutrition support in patients with cerebral apoplexy were reviewed,including the application and progress,and the related literature review,to provides provide basis for the development of nutrition support for stroke patients.
KEY WORDS:Septic shock;Nutrition support;Enteral nutrition;Parenteral nutrition
1脑卒中的流行病学
脑血管病（cerebrovascular disease,CVD）是指由各种原因引起的脑血管病变并导致脑功能障碍的疾病，脑卒中（stroke）为脑血管疾病的一种主要临床类型，是一种急性的脑血管病，是由于颅内动静脉突然破裂或因血管堵塞导致血液不能流入大脑，而引起器质性脑组织损伤的一组疾病，多存在局限性或弥散性脑功能缺损。2018年卫生部公布的第三次全国死因调查，卒中（136.64/10万）已超过恶性肿瘤(135.88/10万)成为中国第一致死原因。我国脑卒中发病率为120-180/10万,患病率400-700/10万，每年新发病例>200万，每年死亡病例>150万，脑卒中每年影响全球1500万人，是世界上导致死亡和身体残疾的主要原因之一[1]，也是单病种致残率最高的疾病。
2脑卒中患者为何出现营养不良？
医院患者出现营养不良是一个常见的、往往不被认识到的问题，特别是在老年人和那些长期住院的人中，据报告，营养不良的发生率很高，发生脑卒中后营养不良从8%增长到34%[2]。关于脑卒中患者出现营养不良的原因主要是由于摄入不足或者是消耗过多，常见的说法有以下几种：①脑卒中患者因下丘脑分泌肾上腺皮质激素释放因子，促使大量的皮质类固醇、儿茶酚胺、胰高血糖素释放，同时体内释放各种激素使人体处于高分解代谢状态。平均能耗是正常人静能耗的1.2-1.7倍[3],患者应能量消耗过高，导致营养不良的发生。②脑卒中患者多合并脑组织损伤，因此常常出现意识及吞咽功能障碍[4]，机体摄入不足。③脑卒中患者因应激出现的胃肠道功能障碍，影响患者营养物质摄入、消化及吸收[5]。④脑卒中患者以老年患者常见，老年患者常常因年龄等问题出现自身免疫功能下降，身体机能低下，同时大部分存在肠道吸收功能障碍，发病前就有营养不良的可能性，而且易在应激情况下出现营养状况差的情况[6]。另外，重度脑卒中患者常常存在意识障碍及呼吸功能障碍，常给予患者机械通气支持，此类患者的对于营养需求通常会增加[7]，另外，患者在发生脑卒中后，整个病程中由于应激、感染、发烧等情况的发生导致机体处于高代谢分解状态，亦可以加速患者机体消耗量[8]，患者机体消耗量增加亦可以增加患者出现营养不良的概率。脑卒中患者各方面因素的共同作用，导致患者营养营养状况变差、营养不良。
3脑卒中患者为何要进行营养支持治疗？
Geeganage C[9]等人提出在脑卒中患者中营养不良与死亡率增加、住院时间延长(从而增加费用)、康复时间延长和功能恢复不佳有关。Gomes F[10]亦提出营养不良风险是死亡率、住院时间和住院费用等的一个独立的预测指标是影响脑卒中患者的一个常见问题，并与不良结果有关，包括死亡率和发病率增加。营养不良给医疗资源带来了沉重的负担。住院的老年脑卒中患者的个体化营养支持有利于维持患者第一周的身体素质，而且似乎有预防作用[11]。Lourbopoulos A[12]等人的一项动物实验证明，禁食的代谢表型，导致显著的体重减轻和死亡,给或者不给营养支持的动物存在明显的死亡率偏差，并表明这种偏差在很大程度上是通过提供营养支持来消除的。有研究[13]提出食物摄入不足和营养不良会损害免疫功能，也影响心理健康。营养稳态是机体生命活动的基础之一，是克服多种病理状态的必要条件，因此积极的营养支持治疗在脑卒中患者中必不可少。
4营养支持治疗应该如何进行？
关于营养支持治疗如何进行，主要包含以下几个方面：
4.1营养支持何时开始？
Han T S等人[14]的研究提出早期营养支持对于包括脑卒中患者在内的吞咽困难患者的生存和临床结果至关重要.亦有研究[15]提出早期肠内营养支持对急性脑卒中吞咽困难患者的近期预后有改善作用。国内外多项研究[16-22]均提出早期给予患者实施营养支持治疗，它可以避免患者营养状况的不断恶化，降低患者的感染率，降低死亡率，缩短患者的住院时间,减少并发症，提高免疫力，改善患者预后，促进患者康复发挥着重要作用。2018年，美国心脏学会（AHA）和美国卒中学会（ASA）制定的《美国急性缺血性卒中早期管理指南（2018）》[23]建议对于急性脑卒中患者应在入院7天内给予患者肠内营养。2018年欧洲临床营养和代谢协会（The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN）指南[24]推荐早期（48h内）给予患者营养支持治疗。因此，脑卒中患者的营养支持治疗应尽早开始。
4.2营养支持应采用何种途径进行？
关于营养支持治疗的方式主要包含肠内营养（enteral nutrition,EN）和肠外营养（parenteral nutrition,PN）两种方式，McClove[25]等人认为EN进行营养支持治疗其代谢效应以及达到的营养效果更好，且EN对于设备等的要求均低，更易执行。李丽[21]等人指出EN对于脑卒中患者更安全、有效，且更加符合患者的生理要求，同时并发症少，更能够使患者更好的受益。金鑫[26]等人提出对于重症脑血管病患者早期EN应该本着由少到多，逐渐增量原则，尽快达到目标摄入量。曾有研究[27]提出对于严重急性脑卒中患者来说，早期开始补充EN在营养上比TPN更有益。但Yamada等人的研究亦提出对于昏迷性急性脑卒中患者，早期开始EN并不比早期TPN更有营养价值。2018年ESPEN指南[28]建议早期给予患者EN支持治疗，而不是早期肠外营养，并推荐逐渐增加EN的剂量，若患者存在EN的禁忌或患者EN不能达到喂养标准建议给予患者PN替代PN或者补充不足的营养支持剂量，并推荐3-7天内开始。
4.3营养物质应如何选择
Kang Y等人[29]的研究证明含有抗氧化剂的肠内饮食改善了临床结果，并指出热量摄入不足导致营养不良的原因是使用自制的肠内配方等的说法，因此关于营养物质的选择及营养状态的监测显得尤为重要。2018年ESPN指南对蛋白质、脂质、碳水化合物的供给量提出了适当的推荐，但最终建议基于患者的化验结果及个人情况给予补充，对于特殊营养素不推荐常规应用。总之，营养支持的营养物质的选择应有患者自身化验结果的支持，在一定证据支持下使用。
4.4营养支持的剂量应如何选择
关于患者营养支持的剂量，2016年成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南[30]提出了滋养型喂养（trophicfeeding）的概念，即以41.84~83.68kJ（10~20kcal）/h或10~30mL/h的输注速度给予病人EN支持治疗。2017欧洲危重病学会（ESICM）重症患者早期肠内营养指南[31]指出不能要求EEN能够满足患者的全部剂量的营养支持，危重患者在早期治疗阶段，需要达到的最佳能量和蛋白质目标尚不清楚，超过实际的能耗是有害的，应该避免施行，并且提出低热卡可能是安全的。2018年ESPN指南[28]建议使用间接量热法测量患者的能量消耗，并建议早期给予低热量营养（不超过70%的能量消耗EE），并逐渐加大到等热量，3天后的热量供给增加至EE测定值的80%-100%。
因此，对于脑卒中患者营养支持的剂量应如何把握需要我们进一步的探索。
5结论
脑卒中患者的治疗原则为挽救生命、降低残疾、预防复发以及提高生活质量，是一个综合的过程，营养不良与脑卒中的不良结局之间的关系是一个因果关系，因此，营养支持治疗是脑卒中患者治疗过程中不可或缺的重要一环。在患者入院后根据情况早期积极给予患者EN治疗，必要时予以PN辅助亦或替代治疗，注意患者营养状态评估，根据患者的具体情况进行个体化营养支持治疗。但目前营养支持治疗方案的临床应用多存在不合理性亦或缺少明确规范，关于其营养支持治疗的规范性仍是目前亟待解决的难题。随着人们对营养支持的认识逐步加深，营养支持治疗在临床上扮演的角色愈来愈重要，进一步加强对于营养支持的认识，不断地探索更优的治疗方案，让患者更好的受益，成为我们下一步需要努力解决的问题。
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