SCI论文（www.lunwensci.com）:
摘要：社区获得性肺炎为ARDS的重要病因之一，其所致ARDS患者病情凶险，若得不到及时的治疗，极易增加院内死亡率。NPPV具有更安全、创伤少等优点，易为患者所接受，相关研究也表明，NPPV在降低ARDS患者气管插管率及病死率方面有明显的优势，本文围绕国内外NPPV治疗此类患者的最新进展及相关临床研究，从NPPV治疗此类患者的疗效、无创通气的优势、无创通气途径的选择、无创通气患者的选择、肺保护性通气及有创-无创序贯性机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征方面进行阐述。
关键词：无创正压通气；社区获得性肺炎；ARDS
本文引用格式：罗茜,徐思成,史玉娇,等.无创正压通气治疗社区获得性肺炎所致ARDS的临床应用[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(63):63-65.
Clinical Application of Non-invasive Positive Pressure Ventilation in Treating ARDS Caused by Community Acquired Pneumonia
LUO Xi,XU Si-cheng*,SHI Yu-jiao,JIA Wen-ting,YANG Ting
(First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi Xinjiang)
ABSTRACT:Community acquired pneumonia is one of the important causes of ARDS.ARDS patients are in severe condition,and if not treated promptly,the hospital mortality rate will be easily increased.NPPV has the advantages of safety,less trauma,easily accepted by patients,the study also showed that NPPV in ARDS patients with tracheal intubation rate and case fatality rate has obvious advantages,this paper revolves around NPPV treatment at home and abroad the latest progress and related in patients with clinical research,from NPPV treatment efficacy in patients with,the advantage of noninvasive ventilation,noninvasive ventilation way choice,the choice of patients with noninvasive ventilation,lung protective ventilation and gen-with noninvasive sequential treatment with mechanical ventilation in acute respiratory distress syndrome.
KEY WORDS:Non-invasive positive pressure ventilation;Community acquired pneumonia;ARDS
0引言
社区获得性肺炎(Community acquired pneumonia，CAP)是在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎[1]，部分CAP患者可发生急性肺损伤(Acute lung injury，ALI)，病情严重时可进展为急性吸窘迫综合征(Acute respiratory distress syndrome，ARDS)，病死率高达40%。[2]1998年Gattinoni等[3]首次提出急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome pulmonary，ARDS)的病因分为肺内源性和肺外源性，肺内源性与肺外源性的区别主要表现在：1）早期，直接因素造成的损害主要表现在肺泡，间接因素造成的损害主要表现在细血管及肺间质。也可能这两种因素同时存在，例如，一侧肺实质发生炎症，炎症因子可以导致另一侧肺组织病变。2)呼气末正压(PEEP)，肺外源性因素所致ARDS的肺泡复张、气体交换和呼吸力学经俯卧位和吸气肺复张可以得到明显的改善[4]。3）肺顺应性方面，肺内源性因素所致ARDS明显优于肺外源性因素所致ARDS；4）胸片/CT表现不同：肺内源性因素所致ARDS影像学主要表现为肺组织实变，肺外源因素所致ARDS则主要以磨玻璃样阴影表现为主；其中，社区获得性肺炎为肺内源性ARDS的重要病因之一。若得不到及时的治疗，极易增加院内死亡率。有创通气、无创通气（non-invasive ventilation，NIV）、吸氧是ARDS患者的呼吸支持治疗的主要方式。有创通气相较于无创通气，由于建立和保留了人工气道，致使对机体造成了更大的损伤，并且更容易发生呼吸机相关肺炎和局部损伤，因此在应用过程中受到了一定的限制[5]。NPPV具有费用低、并发症少、创伤小等优点，且安全性高、呼吸机相关肺炎的发生率较低；无创通气(NPPV)通过提供一定的呼气末正压（PEEP）和一定的气道正压，改善患者的心肺功能和氧合，从而降低该病的病死率。相关研究显示，无创通气应用于早期ARDS患者，与对照组相比，可减少54%的气管插管率[6]。因此，在社区获得性肺炎所致ARDS的早期阶段，及时治疗，阻止病情进展具有重要意义。近年来，NIPPV技术在临床应用越来越广泛，但使用NIPPV治疗肺炎所致ARDS相关资料十分有限，有关NIPPV在社区获得性肺炎所致ARDS的应用中颇有争议。本研究旨在观察NIPPV治疗社区获得性肺炎所致ARDS的有效性，探讨从NIPPV受益患者的特征，为临床应用提供依据。
重症社区获得性肺炎是ARDS最常见的病因，在重症社区获得性肺炎中使用无创通气存在争议。近期，报告NIV的治疗成功率的研究数量有所增加[6]。在ICU管理病例中有描述，避免了有创机械通气，取得了良好的治疗效果[7]。很少有对照试验评估NIV对重症肺炎患者的疗效，在重度CAP患者中，唯一的前瞻性随机对照试验包括56例患者，这些患者被分配到接受传统治疗或不接受NIV[8]，这项研究表明，与常规治疗相比的患者重症监护病房住院时间更短，气管插管率更低(21比50%，P<0.03)。最近的一项前瞻性随机对照试验表明，与高浓度氧疗[9]相比，NIV降低了气管插管的需要和ICU死亡率。另一项前瞻性研究分析了24例没有潜在慢性呼吸道疾病的患者，他们因严重的社区获得性肺炎而接受NIV治疗。使用NIV后30分钟，呼吸频率下降，动脉低氧血症增加，在NIV移除后恢复到基线值。
2无创通气的优势
2.1降低ARDS患者气管插管率
2007年，Antonelli等人[23]提出了一项前瞻性研究，观察NIV仅用于ARDS患者的使用情况和结果。这项研究是多中心的，发现31%的患者可以被认为适合进行NIV试验。采用这种方法，54%的患者可以避免使用气管插管(ETI)。同样，2013年，Ferrer[24]等人用NIV或高氧浓度治疗ARDS患者，与单纯氧疗相比，NIV降低了插管的总体风险，提高了90天生存率。近期，国内一项相关研究证实了无创通气可以显著降低ARDS患者的气管插管率，并且安全可行。该研究选择了40例ARDS患者，其中实验组采用无创通气，共有21例，对照组采用高浓度氧疗，共有19例；无创通气组的器官功能衰减总数（3 vs 14，P<0.001）/、实际气管插管（1/21 vs 4/19，P=0.040）、气管插管需求比率（1/21 vs 7/19，P=0.020）均明显低于对照组，并且在无创通气组，患者的病死率有显著降低趋势[36]。一项随机对照试验研究，该研究纳入了105例严重低氧的急性呼吸衰竭患者，与高流量氧疗（n=54）相比，无创通气（n=51）可显著降低感染性休克发生率（6.12%vs 17.31%，P=0.028）、气管插管率（13.25%vs 28.52%，P=0.010）及ICU病死率（9.18%vs 21.39%，P=0.028）[37]。这项研究表明，与采用高流量吸氧相比，无创通气可明显降低ARDS患者的气管插管率。
2.2降低ARDS患者的病死率
相较于有创通气，无创通气治疗该病的失败率较高，因为一旦治疗失败，可能直接导致患者病死率增加。致使NIPPV在社区获得性肺炎所致ARDS的应用中颇有争议，目前这方面的资料十分有限。有文献报道，对ARDS患者实施无创通气并不延长ICU住院时间和机械通气时间，与直接进行有创通气者相比，其28d与90d存活率无显著差异；无创通气失败需要进行有创通气的患者28 d存活率与直接进行气管插管组亦并没有明显的区别。在急性生理与慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）Ⅱ评分方面，无创通气失败患者与有创通气组相比，优势显著[32]。Meeder等[35]进行了一项相关研究，这项研究发现，在治疗急性呼吸衰竭方面，应用无创通气治疗的患者，成功率为69.20%，无创通气可降低急性呼吸衰竭患者的病死率、并发症发生率、气管插管率及住院时间，相较于无创通气成功的患者，失败患者存活率更低、所需ICU治疗时间更长，与早期进行有创通气患者无明显差异，选择合适的急性呼吸衰竭患者应用无创通气，可使这类患者潜在获益。
3选择合适的NIPPV途径
无创正压通气在通气过程中通过提供呼气末气道正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）和压力支持（pressure support，PS）以期达到维持肺泡开放、降低呼吸做功，从而达到缓解呼吸困难、改善氧合的作用。相较于有创通气，在面罩进行NPPV的过程中，难免会面临漏气等问题。致使在通气过程中，PEEP及PS的气体交换和肺复张作用有所减低，从而影响ARDS患者的预后，增加呼吸机相关性肺损伤，这项缺陷可以利用头盔替代面罩来解决。在最近的一项研究中，patel[10]等人注意到无创通气途径选择在ARDS患者结局中的重要性，在这项单中心实验中，83名急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者在接受面罩治疗至少8小时后，随机被分为戴头盔组和继续佩戴面罩组，头盔组插管率低于面罩组的三分之一（18.2%对61.5%），无创通气天数越多，死亡率越低，这于较低的插管率关系密不可分。插管最常见的原因是呼吸急促和低氧血症（面罩组83.3%，头盔组37.5%），呼气末正压（PEEP）是一种用于避免低氧血症的通气设置，头盔组设置的呼气末正压高3cmH2O[中位数8.0(5.0-10.0)比5.1（5.0-8.0）cmH2O]，在面罩组，病人不能耐受和过多的空气泄露限制了更高的PEEP水平。在一些研究中表明这与头盔接触界面有更好的耐受性有关[11]。
4NIV患者的选择
与有创通气相比相比，无创通气治疗最严重疾病的患者预后更差。因此，在密切监测早期失败迹象的同时，选择最可能成功的患者群体是至关重要的。在临床实践中，15%[25]~31%[23]的ARDS患者接受NIV试验。NIV的禁忌证包括严重低氧血症、昏迷、上气道阻塞、面部创伤、呼吸暂停、心脏骤停、消化道出血风险增加和多器官衰竭。有些研究将严重的ARDS列入到NIV的禁忌症中，并提倡NIV只在轻度至中度ARDS患者中使用[26-27]。当一个病人被认为适合进行NIV试验时，了解能够预测试验失败的因素并能够快速建立IMV是至关重要的。通过SAPS II、SOFA或APACHE II评分进行评估患者的基本情况，SAPS II评分超过35[28]、38[23]或45，平均最高SOFA评分9分，或者APACHE II[29][30]评分超过17的患者需要气管内插管。在一项非常有趣的研究中，Thille等人[31]对无ARDS的AHRF和ARDS进行了比较。他们能够根据ARDS的严重程度对成功的可能性进行分层，发现无ARDS的患者和轻度ARDS患者在NIV期间插管率几乎相同(31%-35%)，而中度ARDS患者插管率几乎翻了一番(62%)。他们还报告说，在严重ARDS患者中尝试NIV可能不值得，因为他们的失败率为84%。NIV治疗开始后，应观察患者病情的迅速改善。事实上，一个经常被证明与NIV结果相关的因素是PaO2/FiO2比值的变化。PaO2/FiO2比值小于146mm Hg或小于175mm Hg(在NIV处理1小时后)或PaO2/FiO2比值下降或小幅改善[32,33]，预示着NIV失败。Thille et al[31]的研究支持轻度ARDS患者使用NIV，那些中度ARDS患者只有PaO2/FiO2比值高于150 mm Hg建议尝试NIV。这些提示ARDS患者的无创通气失败的指标，在NIV期间医护人员应该密切监测，一旦发现无创通气治疗失败，应立即进行有创通气。近期有相关研究显示，在NIPPV治疗ARDS初始阶段筛查和选择合适的患者可提高ARDS的救治成功率，且NIPPV治疗ARDS是有效且可行的；对于重度、肺内源性ARDS患者尽早建立有效的人工气道进行有创机械通气，因为NPPV救治成功的概率相对较低；若经NPPV治疗2h后，PaO2/FiO2<140mmHg，氧合仍未改善，及应该及早进行气管插管[40]。
5肺保护性通气
肺保护性通气策略是ARDS治疗的一个重要进展，主要通过结合低潮气量、低平台压、高PEEP值[12,13]来提高生存率。在帕特尔的研究中，除了头盔组的PEEP水平较高外，驱动压力也较低，这再次与肺保护性通气策略一致。Amato等人[14]分析了先前发表的ARDS保护性通气策略和试验数据，最近证明驱动压力（平台压减去PEEP）是与生存关系最密切的变量。这一发现后来在一项接受机械通气治疗的ARDS患者[15]的大型前瞻性研究中得到证实。此外，合适水平的PEEP可以减少潮气补充，减少无效腔，减少吸气做功，从而降低潮气量[16-20]。需要监测潮气量，并相应的调整压力支持水平，以避免潮气量超过8mL/kg。驱动压力应该保持低水平，如果不能遵循这些基本的保护原则，则应考虑插管。改善氧合的另一个有价值的方案是肺复张，在无创通气期间很少使用这种方法[21-22]，例如Cammarota等人[22]，使用头盔提供10cmH2O的CPAP，CPAP瞬间增加到25cmH2O，持续8秒已达到肺复张。总之，帕特尔的研究结果表明，在ARDS患者中，符合保护性通气策略的原则的NIV设置可以产生更好的临床相关结果。
6有创-无创序贯性机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征
1992年，Udwadia提出序贯通气策略[41]，有相关文献报道，可以通过使用有创-无创序贯性机械通气的方式以减少并发症，改善疾病预后，从而充分发挥两种机械通气方式的优势[42-44]。王秀岩[45]等人于2014年发布了一项为期两年的前瞻性随机对照研究，该研究纳入了53例ARDS患者，治疗组采用有创-无创续贯性机械通气，其有创机械通气时间、总机械通气时间及ICU住院时间均明显低于对照组，此研究证明，对于ARDS患者，采用有创-无创序贯性机械通气的方法，可以帮助患者减少总机械通气时间、有创机械通气时间及ICU住院时间。张燕婷[46]等人于2014年发布了一项为期5年的随机对照研究，该研究纳入了76例ARDS患者，治疗组采用有创与无创BiPAP序贯性机械通气，其总机械通气时间、有创通气时间、病死率、ICU住院时间及呼吸机相关性肺炎的发生率均明显低于对照组，此研究表明，有创与无创BiPAP序贯治疗ARDS的安全可行，可有效帮助患者减少机械通气时间、病死率及呼吸机相关肺炎的发生率。
7小结
综上所述，NIPPV可降低这类患者的病死率和气管插管率，有较高的临床应用价值。无创通气除了在“急性或慢性”呼吸衰竭中起着众所周知的作用外，在社区获得性肺炎所致ARDS患者中也发挥着越来越大的作用。因此，无创通气可作为ARDS呼吸治疗的一项重要选择。需要注意的是，这种治疗可能应该局限于轻度到中度ARDS患者，在严重ARDS的失败率高于50%，在应用过程中应密切监测血气和呼吸力学；对于轻度ARDS的患者，无创通气可作为一线治疗方案。
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