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摘 要： 总结了 1 例车祸致失血性休克合并重度 ARDS 患者的护理体会。护理要点包括：严密观察病情变化； 液体复苏管理；俯卧位通气的护理；预防下肢深静脉血栓的护理以及心理护理。
关键词： 失血性休克；ARDS；护理
本文引用格式：熊佳 .1 例车祸致失血性休克合并重度 ARDS 患者的护理 [J]. 世界最新医学信息文摘,2018,18(73):173+214.
0引言
低血容量性休克是指各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。创伤失血是发生低血容量休克最常见的原因 [1]。据国外资料统计 , 创伤导致的失血性休克死亡者占创伤总死亡例数的 10%-40%[1]。急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，重症 ARDS 患者的病死率在 40%-50%，而大量的输血输液是导致 ARDS 的危险因素之一 [2]。我科 2017 年 1 月收治一名车祸致失血性休克合并重度ARDS 的患者，经过16 d 的治疗和精心护理，患者病情稳定后转普通病房继续治疗，效果满意，现将护理体会报告如下。
1病例介绍
患者， 男，16 岁，中学生，住院号：0582285，身高165 cm，体重 60 kg，因“车祸致全身多处外伤后一小时余”于 2017 年 1 月 17 日 14:00 由 120 送入我院急诊，查头胸腹CT 示：右侧胸腔积液，右侧气胸，右侧第 7，8 肋骨骨折， 行右侧胸腔闭式引流，引出不凝血性液体 1000 mL；X 片示： 右侧股骨中段骨折，予右下肢肢具固定。初步诊断为“右肺挫伤，失血性休克，右侧股骨中段骨折”，为进一步治疗于当日 14:30 收住我科。患者入科时面罩给氧 6 L/min， 体温 36.8 ℃，HR：102 次 / 分，R:25 次 / 分，BP：75/40 mmHg，平均动脉压（MAP）52mmHg，SpO2:90%；神志清醒，四肢皮肤湿冷，甲床苍白；右侧胸廓畸形、胸壁压痛，听诊右肺可及明显湿啰音；腹部无膨隆，触之软，无压痛及反跳痛，未及包块；右下肢大腿肿胀明显，畸形，肢具固定中，皮肤散在多处擦伤，触摸足背动脉，可扪及搏动；带入留置导尿管一根，尿液深黄，尿量 15 mL/h，带入右侧锁骨下双腔静脉置管一根；带入右侧胸腔引流管一根，引出血性液体。Autar 评分 12 分，Braden 评分 14 分，NRS 疼痛评分 6 分。红细胞 2.25×109/L，HB：68 g/L，红细胞压积（Hct）20.4%，血小板 70×109/L，凝血酶时间（TT）43.2 s，APTT85.9 s，D- 二聚体 35.28 mg/L,；查血气示：pH：7.25， PaCO2：49 mmHg，PaO2：65 mmHg，Lac：2.3mmol/L 。
2护理
2.1病情观察和处理。
限制性液体复苏： 患者开胸术后19:00 回监护病房，神志麻醉未醒，ABP：54/32 mmHg（去甲肾上腺素以 1ug/kg/min 静脉泵 入），MAP： 39 mmHg，CVP：2 cmH2O，Lac：2.4 mmol/L， 尿 量25 mL/h，尿色深黄，胸腔引流 300 mL，为血性液体， Hct：20%，患者出现休克症状，在未明确是否存在其他部 位出血的情况下，行限制性液体复苏 [3]，维持收缩压 80-90mmHg[3]，MAP 维持在 50-65 mmHg[4]。立即调节输液泵控制晶体液以 200mL/h 泵入，调节悬浮红细胞以 200 mL/h 输注，血浆以 150 mL/h 输注，2 h 后，患者 ABP：90/49 mmHg，MAP：62 mmHg， 尿 量 30mL/h，Hct：31%， CVP：4 cmH2O，Lac：1.8 mmol/L，达目标水平，予下调悬浮红细胞以 150 mL/h 输注，维持目标水平，持续心电监护，q2 h 测血气分析，根据 ABP、MAP、CVP、Lac[5]、尿量、Hct、出血量（胸腔引流）的变化来调节补液速度，达到能维持各器官灌注最低的补液水平。至凌晨 02:00 的 8h 内， 患者 ABP 维持在 85-90/49-60 mmHg，MAP 维持在 62-65 mmHg，尿量 25-35 mL/h，乳酸清除率 q2h≥20%。
2.2俯卧位通气的护理。
俯卧位通气中的护理难点：术后第5 d，胸片示：两肺浸润影，患者在压力控制模式下，FiO2：0.5， PEEP：12cmH2O，f：15 次 / 分，氧合指数：88 mmHg，SpO2：75%， 血 气 分 析 ：pH7.15，PaO2：44 mmHg，PaCO2：54 mmHg，遵医嘱予调节 FiO20.6 至 0.9，PEEP 从12 cmH2O 逐渐调节至 20 cmH2O，行俯卧位通气，由于不稳定性骨折为俯卧位通气的相对禁忌症 [6]，该患者右下肢持续胫骨结节牵引，若进行俯卧位通气是否安全？俯卧位通气后如何对患肢进行护理？遂请骨科主任会诊，意见为：在不影响右下肢肢体功能的情况下可以行俯卧位通气。
2.3下肢深静脉血栓的预防。
患者入院时 Autar 评分 12 分， 考虑患者有出血，未予药物进行预防，病情平稳后采取主动及被动锻炼，教会患者健肢自主踝泵运动，方法为患者平卧位, 健肢脚背屈，脚尖朝向自己至 90°后停留 3s, 再缓慢背伸至180°，停留 3 s 至中立位，再向左向右各环绕 360°，此为一组运动，10 s 完成；每次 5-10 min，每日 5-10 次；予健肢气压泵治疗，3 次 / 日，每次 30 min，压力为 60 mmHg。右侧肢体夹板固定及牵引中，每班评估肢体情况，摸足背动脉， 能扪及搏动；教会患者在能耐受的情况下行背屈及背伸运动； 每班对患侧小腿行局部按摩。术后第14 d，予床边行下肢B 超，未发生深静脉血栓。
2.4心理护理。
患者为 16 岁男孩，其心智还在发育成长阶段， 术后清醒时，常因各种原因不配合治疗，如经常用手将气切处呼吸机管路拿掉，尝试挪动牵引的右下肢；且住院时间长， 担心耽误学习进度，又为单人间病房，表现出孤独与焦虑情绪，常常会流泪。为此我们采取以下护理措施：首先，加强与患者沟通，告知患者牵拉呼吸机管路易发生非计划性拔管， 增加痛苦，延长住院时间，再者，经常移动患肢易发生移位， 影响骨折愈合；其次，每当患者流泪哽咽时，播放录好的课堂视频及家属鼓励患者的视频，让家属陪伴在身边，消除患者孤独、焦虑的情绪。患者情绪逐渐稳定，积极配合治疗，提前转骨科行右下肢手术治疗 [7]。
3 结论
通过对本个案的护理，我能体会到，首先，对症状、体征的严密观察是发现患者病情变化的关键，及时发现腹部有活动性出血及对患者病情变化时采取有效措施是防止此患者发生大量失血及 MODS 的关键；其次，对重度 ARDS 患者行俯卧位通气，能有效改善患者氧合，但不稳定性骨折及下肢牵引却是俯卧位通气的相对禁忌症，当遇到护理难点时， 应通过请专科指导及循证的方法，为患者制定最佳护理方案， 解决护理难题；最后，有效的心理护理能稳定患者情绪，积极配合治疗，提前完成护理目标。
参考文献：
[1]中华医学会重症医学分会. 低血容量休克复苏指南(2007)[J]. 中华危重病急救医学,2008,20(3):129-134.
[2]中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组 . 急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南( 试行)[J]. 中华医学杂志,2016,96(6):404-424.
[3]高燕 , 赵雪生. 创伤性休克治疗指南解读 [J]. 创伤与急危重病医学,2013,1(1):21-24.
[4]Morrison CA,Carrick MM,Norman MA,et al.Hypotensive resuscitation strategy reduces sfusion requirements and severe postoperative coagulopaIhy in trauma patients with hemorrlagic shock:preliminary results of a mndomized controued trial [J].J Trama,2011,70(3):652-63.
[5] 高伟波.乳酸性酸中毒与危重症[J].疑难病杂志,2011,10(2):161-163.
[6]席修明. 急性呼吸窘迫综合征病人俯卧位通气[J]. 中华医学杂志,2001,81(18):1141-1142.
[7]Mao X H,Yan J.Effect of preoperative skeletal traction and skin traction on operative indicators and functional outcome of patients with femur fractures].[J].China Journal of Orthopaedics & Traumatology,2014,27(10):800-803.
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