SCI论文（www.lunwensci.com）:
关键词：川崎病；病例
本文引用格式：李文娟 , 向红 , 杨昆 . 热退后出疹川崎病 1 例 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2019,19(61):270-271.
0引言
川崎病（Kawasaki disease KD）是一种以全身血管炎为主要病变的急性发热出疹性小儿疾病，较常见于婴幼儿。该病于1967年日本学者Kawasaki Tomisaku博士首先描述，随着时间的推移，人们对该病的认识不断加深。现对成都中医药大学附属医院·四川省中医院儿科收治的1例KD患儿的临床资料进行分析，复习相关文献并报道如下。
1病例资料
患儿，女，11月7天，2018年01月20日因“发热伴咳嗽6+天”就诊于我院。6+天前患儿无明显诱因出现发热，最高体温38.9℃，伴干咳，遂至某妇幼保健院就诊，诊断为“急性上呼吸道感染”，予口服对乙酰氨基酚混悬液和静滴青霉素、热毒宁等治疗后，患儿发热咳嗽症状反复，遂于我院就诊；测腋温39.5℃，连声串咳，干咳少痰，鼻塞，流清鼻涕，偶有喷嚏，无喘息气促，无腹痛腹泻，无关节肿痛，全身无皮疹，纳眠差，二便调；查体：神清、神可，双眼球结膜充血，口唇干燥，咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，无异常分泌物，全身浅表淋巴结未触及肿大，呼吸规则，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心脏听诊未闻及病理性杂音；查血常规：WBC：13.88*109/L，GRA%：75.4%，PLT：423*109/L，HB：89g/L，CRP：80.6 mg/L；Na+：142.4 mmol/L，LDH：240U/L，红细胞沉降率：105 mm/1h（魏氏法）；肺炎支原体IgM抗体阳性；胸片示：双肺纹理增粗；门诊以“急性支气管炎、急性扁桃体炎”收治入院，患儿足月顺产，无食物药物过敏史，无特殊病史。
2入院后诊治经过
患儿以发热、咳嗽为主诉入院，舌质红、苔白，指纹紫、见于风关，入院后予以头孢唑肟抗感染、阿奇霉素抗支原体感染等对症处理，中医结合舌脉，四诊合参，辨证为卫气同病证，予以银翘散和麻杏石甘汤加减以疏风清热解毒，宣肺止咳利咽，并积极预约心脏彩超。入院第三天心脏彩超回示左侧冠状动脉近端2.6 mm，远端2.8 mm；右侧冠状动脉近端2.1 mm，远端2.0 mm，考虑患儿可以诊断为KD，予静滴IVIG（2g/kg）联合口服阿司匹林（50 mg/(kg·d))治疗；患儿体温立即恢复正常，球结膜充血及口唇干燥皲裂症状明显消退，咳嗽症状缓解。
在IVIG冲击36h后，患儿臀部、会阴及脸颊出现斑丘疹,呈鲜红色，片状对称分布，质地较硬，压之褪色，期间严密监测患儿体温均低于37℃，无球结膜充血，无口唇干裂，无手足硬肿，精神可，纳眠可，考虑IVIG敏感，阿司匹林减量为5 mg/(kg·d），结合舌质暗红，苔薄白，指纹紫，浮现于风关，考虑患儿为温热病邪未尽，邪入营血，营分热盛所致，故予以“清营汤加减”透热转气，清热解毒活血；具体方药如下：犀角8g（水牛角代），生地黄8g，玄参6g，淡竹叶6g，麦冬6g，丹参6g，黄连3g，银花8g，连翘8g，赤芍5g，地肤子6g。方用犀角咸寒，入营血，清营解毒、凉血散瘀活血，为方中君药；热甚伤阴，所以用生地、麦冬、玄参、赤芍养阴清热生津以为臣；又因气分热邪未解，所以佐以黄连、竹叶心，清心热及气分热；银花、连翘清热解毒，四药合用能透营热转气分而解，使病由重转轻；又佐丹参活血祛瘀，以防血与热结，且能引诸药入心而清热以为使，辅以地肤子洗皮肤之风。服药2日后患儿脸颊、会阴及臀部斑丘疹范围缩小，变为暗红色，脱屑，但四肢出现一过性暗红色粟粒状小斑疹，脱屑，压之褪色，体温正常，无其它不适，舌淡红，苔薄白，指纹淡红，考虑温病后期，营阴耗伤，气血亏损，营卫不和所致，故予“双黄汤加桂芍四物汤加减”以补气养阴，调和营卫，养血活血。具体方药如下：制黄精8g，炙黄芪8g，桂枝5g，白芍8g，熟地黄8g，当归5g，川芎5g，鸡血藤8g，炙甘草5g。方中黄精与黄芪相配伍益气养阴以扶正驱邪，桂枝芍药调和营卫，当归、川芎、鸡血藤补血活血，效不更方，服药4日后皮疹范围明显缩小，颜色变淡，脱屑明显减轻。随访出院一周后皮疹完全消退，未遗留疤痕，3月后冠状动脉损害恢复正常，停止口服阿司匹林。
3讨论
本病例为热退后出疹的KD，运用中医药治疗取得良好效果，据对此病例的心得，现讨论如下：川崎病诊断标准[1]：①不明原因的发热，持续5天或更久；②双侧结膜充血；③口腔及咽部黏膜弥漫充血，口唇发红及干裂，并呈杨毒舌；④发病初期手足硬肿和掌趾发红，以及恢复期指趾端出现膜状脱皮；⑤躯干部多形红斑，但无水泡及结痂；⑥颈部非化脓性淋巴结肿大，直径>1.5 cm。上述主征符合5项及以上者即可诊断，4项者需加冠状动脉瘤或冠状动脉扩张。近几年随着临床医生对KD的认识不断加深，诊治KD并不难，阿司匹林联合静脉注射IVIG治疗是现行KD的标准疗法。
西医认为KD的皮疹是免疫失调及免疫反应引起的非特异性的炎症反应，在静脉注射IVIG后皮疹一般随发热症状消退逐渐消退，不需特殊治疗。关于KD皮疹特点的描述，毛云英等[2]研究提示年龄较小的KD患儿皮疹发生率较高，皮疹大多在病程3-5天内出现，皮疹持续的时间长者发热时间亦长，个别皮疹有反复者亦伴有发热的反复,即双峰热双峰疹共存，这提示临床医生KD的皮疹与发热关系密切。KD的皮疹种类以猩红热样、麻疹样、荨麻疹样皮疹较多见，少数呈疱疹样，也有关于KD的皮疹形态呈指端坏疽样改变的个案报道[3]。临床上有些KD患儿的皮疹呈一过性，这提示医生应详细询问病史,以免漏诊。
IVIG无反应的KD指初次注射完IVIG后仍持续发热36h或以上，或者再度发热，其发生率为10%~20%[4]。临床对于IVIG不敏感KD的治疗,大多学者建议复用IVIG(1~2g/kg)，若复用IVIG2次以上临床症状难以控制、急性炎症反应仍重可考虑加用激素治疗，虽然对激素用法及剂型各家报道不一，较肯定的是需配合使用较强抗凝及抗血小板治疗[5]。该例患儿除发热外，双侧球结膜充血，口唇干燥，在心脏彩超提示左侧冠脉扩张后，考虑诊断该患儿为KD，予足量的IVIG静滴，体温立即恢复正常，未出现双峰热，考虑患儿对IVIG敏感，故未再次使用IVIG。但热退后患儿肛周、会阴部、四肢及脸颊出现KD的典型皮疹改变，使用清营汤、双黄汤加桂芍四物汤治疗后皮疹逐渐消退。
古代医学文献没有对本病的记载，目前大多数中医认为KD属于温病范畴，也有学者认为川崎病应属“疫疹”[6]或“斑疹”[7]范畴，常采用卫气营血辩证法。朱胜国等[8]认为本病主要是因为温热邪毒从口鼻而入，犯于肺卫，内侵气营，扰血而传变，尤以侵犯营血为甚，病变脏腑以肺胃为主，可累及心肝肾诸脏。KD的病程较长，每个阶段都有其独特的证候特点，分期治疗侧重于对疾病各个阶段的整体性把握，因此针对KD的不同阶段的证候进行分型论治尤其重要。吴颖萍等[9]将川崎病分急性期（发热期）和恢复期治疗，认为急性期多为气营两燔、热炽津伤，治宜清热凉营、生津活血，方选清营汤、白虎汤加减；恢复期属气阴两虚，治宜益气养阴，若血液凝滞则辅以活血化瘀，方选沙参麦冬汤、生脉饮合桃红四物汤加减。
依据KD的病程特点大致可分为卫气同病期，气营两燔期和气阴两虚期。急性发病期邪毒从肺卫而入，滞留于肺胃气分而表现为卫气同病，故见发热、咳嗽、流涕。由于肺主气，脾主四肢，邪毒郁于肺胃则气机不畅，湿热毒邪郁阻四肢而见指腹肿胀，指趾关节肿痛，热毒炼液为痰，痰热毒瘀阻经络而发为颈项淋巴结肿大。故在早期应注意清肺卫气分之热，适当发汗以促进邪毒外出，切不要过投凉血之药而致邪毒深入，常用银翘散、白虎汤之类。依据临床观察发现，大多数KD患儿的肺胃热盛期较短，迅速发展成气营两燔阶段，这是因为本病主要见于5岁以下的儿童，小儿为稚阴稚阳之体，稚阳未充，稚阴未长，又为纯阳之体，易从阳化热化火，致热入营血，出现气营两燔之症而见高热不退，面红目赤，唇红出血，乳蛾红肿，皮肤斑疹，掌趾红肿，舌质红绛，苔少或剥苔，或杨梅舌，脉数，指纹紫。此时期应以凉血散血为主，不可过度发汗而导致气阴亏虚，正气不支，邪毒不易外出，常使用清营汤、清瘟败毒饮之类。该病后期或恢复期可见身热已退或低热缠绵，口干便结，纳食不香，掌趾脱皮，舌质干红或淡红，少苔或无苔，脉细数，此阶段为气阴两虚证，要注意养阴益气，肤正祛邪，而不可一味伐邪导致正气极虚。此为恢复期,也可存在血瘀征象，应注意唇舌紫暗、心悸脉涩等情况。因此恢复期多使用沙参麦冬汤、生脉饮、桃红四物汤之类。KD皮疹一般发生在病程的急性期和亚急性期，皮疹初期以充血为主，多采用凉血散瘀止血之法；而皮疹后期以脱屑或脱皮为主，多采用益气养阴之法，且久病多虚多瘀，疾病后期应辅以活血化瘀。该例患儿在温热病初期发热咳嗽并见，卫分邪热未解，气分热盛，卫气同病，故用银翘散和麻杏石甘汤加减疏风清热解毒；患儿热退后肛周、会阴部、四肢及脸颊出现KD的典型皮疹，邪热入营血，营分之邪热可透热转气，入血就恐耗血动血，此时直须凉血散血，故用清营汤加减；服药后患儿皮疹范围缩小，伴脱屑，说明余热未解而气阴已伤，久病多瘀，故用双黄汤加桂芍四物汤加减。综上所述，中医药对KD认识较为深刻，对KD皮疹的治疗有其独特优势。
参考文献
[1]胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M].第8版.人民卫生出版社,2015:785-786.
[2]毛云英,王慧萍,徐尔迪.KD患儿皮疹表现和分析[J].中国皮肤性病学杂志,2003(04):32-33.
[3]李占忠.特殊皮肤损害的非典型KD1例报道[J].中国当代儿科杂志,2004,(06):540.
[4]林瑶,李晓惠,石琳,等.2017年版《KD的诊断、治疗及远期管理——美国心脏协会对医疗专业人员的科学声明》解读[J].中国实用儿科杂志,2017,32(09):641-648.
[5]王敏,赵晓东,唐雪梅,等.静脉注射IVIG不敏感KD31例临床回顾分析[J].中国实用儿科杂志,2007(06):434-43.
[6]杨梦兰.川崎病的中医证治[J].北京中医,1990(04):10-11.
[7]周柳娟.中西医结合治疗川崎病5例[J].中西医结合杂志,1990(05):305.
[8]朱盛国,朱敏华,吴杰.皮肤黏膜淋巴结综合征证治规律浅析--附33例病例分析[J].上海中医药杂志,2003,37(7):25-27.
[9]吴颖萍.中西医结合治疗小儿川崎病[J].湖北中医杂志,2002(02):25.
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