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摘要：儿童脓毒症是一种全球性导致病患死亡的重要危重疾病之一，儿童脓毒症发病率较高，危害严重会造成患者重要脏器的功能衰竭与休克反应，目前仍严重威胁着儿童的健康。因此，早期诊断、治疗、避免出现不良预后成为治疗严重脓毒症的关键。本文就儿童脓毒症的定义、病因、发病机制及诊断与治疗进行简单分析，为儿童脓毒症的诊断与治疗提供参考。
关键词：儿童；脓毒症；病原学；发病机制
本文引用格式：李阳.儿童脓毒症病原学及发病机制研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(63):80,83.
Advances in Etiology and Pathogenesis of Sepsis in Children
LI Yang
(Graduate School of Inner Mongolia Medical University,Hohhot Inner Mongolia)
ABSTRACT:Children's sepsis is one of the most important and critical diseases leading to death worldwide.The incidence of children's sepsis is high,which can cause severe organ failure and shock response.At present,it is still a serious threat to children's health.Therefore,early diagnosis,treatment and avoidance of adverse prognosis become the key to the treatment of severe sepsis.In this paper,the definition,etiology,pathogenesis,diagnosis and treatment of sepsis in children are briefly analyzed,which can provide reference for the diagnosis and treatment of sepsis in children.
KEY WORDS:Children Sepsis;Pathogen;Nosogenesis
0引言
脓毒症（Sepsis）是儿科重症监护病室患儿死亡的主要原因之一，是创伤、烧伤、休克、感染等临床急危重患者的严重并发症之一，也是诱发脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS）的重要原因。尽管在预防和治疗上有进展，但对临床医师来讲，严重脓毒症患儿的治疗仍然是重大挑战。因此，提高临床识别及诊断效率，掌握更有效的治疗手段，对于救治患儿生命，提高预后有重要意义。
1定义
脓毒症的定义最初由美国危重病学会和美国胸科医师协会在1991年召开联席会议时提出，将脓毒症定义为感染引起的全身炎症反应综合征；严重脓毒症(Severe Sepsis)是指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注。脓毒性休克指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍，即为“Sepsis 1”，这一定义沿用了近20年，临床应用广泛，推动了重症医学感染领域的巨大发展[1-2]。2014年1月来自SCCM和ESICM的19名脓毒症病理学及流行病学等领域的专家组成专家组，对脓毒症的定义与诊断标准进行了修订，并于2016年２月对脓毒症进行新的定义，即“Sepsis 3”，新的定义中提出脓毒症是指宿主对感染的反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。取消了过去一直应用的脓毒症特征性标识—SIRS的定义，即没有危及生命的器官功能障碍将不能被诊断为脓毒症[3-5]。
2流行病学
美国流行病学资料显示，儿童脓毒症发病率稳步上升，儿童严重脓毒症病死率为10.3%，有基础疾病者病死率可高至12.8%[6]。在中国，儿童脓毒症同样存在着较高的发病率和病死率，脓毒症是PICU中危重患儿的重要疾病，约为20%-50%，病死率不同中心约为20%-60%。但是国内尚无大规模的流行病学资料[7]。
3病原学
脓毒症是世界各地婴幼儿死亡的最常见病因。脓毒症的感染可发生于机体的任何部位，常见感染部位有肺部感染、血管内导管相关性感染、腹部感染、中枢感染、尿路感染、创伤感染等。肺部是脓毒症最常见感染部位。不同年龄儿童易感病原体不同，根据各个地区报道，流感嗜血杆菌或者肺炎链球菌仍然是细菌类中最常见的病原体，其次有大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、溶血性链球菌等[8]。在发达国家常见的病原体是脑膜炎奈瑟菌[8]，脑膜炎奈瑟菌常引起菌血症，可出现婴幼儿期和青春期两个感染高峰，脑膜炎奈瑟菌菌血症常发生在既往健康的儿童，大多数不表现为典型的三联征表现：发热、脑膜炎刺激症以及精神状态改变；而表现为突然发热、呕吐、头疼、注意力不集中和严重的肌痛。
金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌（A组链球菌）也可导致儿童脓毒症,这些病原体在健康儿童中可导致严重的坏死性肺炎,并伴有脓毒性休克[11]。对于少数多次入院以及住院时间较长的患儿，应考虑医院感染相关的病原，如凝血酶阴性葡萄球菌和MASA。革兰阴性肠道细菌耐药性增加和机会性革兰阴性杆菌（如假单胞菌属、不动杆菌属、伯克霍尔德菌属等）也会增加脓毒症感染患儿的死亡风险,使抗生素治疗的有效性下降，这些都对抗生素的使用提出更多、更高的要求。
严重的病毒感染也会引起脓毒症，尽管这一说法还存在争议。但是流感病毒目前仍是导致儿童病毒性脓毒症住院率最高、死亡人数最多、最常见的原因之一[12]。副流感病毒常可引起健康儿童喉炎，也可以导致小婴幼儿或者有免疫功能低下儿童的重症呼吸道疾病，表现类似于腺病毒感染。毛细支气管炎，感染后常见表现为肺气肿、黏液分泌物增多、喘鸣、肺泡气肿等。呼吸道合胞病毒是毛细支气管炎最常见病原，发病率很高，甚至喘息发作十分严重，只要给予合适的干预治疗预后较好，病死率很低。人类偏肺病毒和鼻病毒也是引起婴儿毛细支气管炎住院的原因之一。尽管疫苗接种可降低这些疾病的发生率，但由于病毒感染程度以及免疫接种率的不同，使得流感引起的脓毒症相关的治疗难度加大[13]。
在国内腹泻病也是引起婴儿和儿童脓毒症的主要疾病。轮状病毒引起的腹泻很常见，部分小婴儿可以表现为脓毒症，尤其多见于发达国家。因此，保持环境卫生和饮用水卫生至关重要。罕见的病原，如登革热病毒、疟疾、类鼻疽病毒也可引起严重的脓毒症[9]。除此之外，10%左右的儿童脓毒症是由真菌特别是念珠菌属引起的；仍然有75%左右的脓毒症患儿无法确定病原体。
4发病机制
4.1炎性细胞因子
脓毒症主要以促炎和抗炎通路的活化为主要特征，早期机体在致病因素的影响下，发生过度炎症反应?，导致组织细胞损伤和器官功能障碍?最终发生免疫抑制，并且造成机体损伤加重。促炎因子和抗炎因子交互抗衡是脓毒症发生发展的关键所在，是脓毒症晚期死亡的主要原因。机体主要通过信号转导通路调控炎症因子及其作用调节，致使免疫应答的促炎因子发生过度的炎症反应。
4.2脓毒症与免疫抑制应答
脓毒症患者在急性促炎反应期经机体自身免疫调节及药物治疗后，早期存活率增加，与此同时，大量促炎因子被消耗，抗炎因子增多，可发生免疫抑制。国外有研究发现脓毒症患儿固有免疫紊乱后，通过活化诱导细胞死亡机制激活免疫系统，造成免疫细胞无反应或分泌抗炎因子，诱发免疫抑制，导致细胞数量异常增加，并且还发现抑制活性增强与婴幼儿脓毒症免疫抑制状态有关。
4.3器官之间交互作用
器官之间的交互作用是脓毒症多器官功能障碍的发病机制之一。急性肾损伤患者易出现容量过负荷，进而影响肺及心脏功能。
更重要的是，急性肾损伤患者会出现毒素和代谢物清除受损，并产生炎症反应，进而影响其他器官功能。国外有研究表明，缺血致肾损伤小鼠血浆IL-6水平增高会导致肺组织中趋化因子水平增加及中性粒细胞蓄积，诱发肺功能损伤和炎症发生。肾损伤小鼠脑组织会出现炎症指标增高，血脑屏障受损，并表现出中到重度的运动行为的受损。ICU中呼吸衰竭或者脓毒性休克患者，肾功能衰竭是出现谵妄和昏迷的独立危险因素。肾功能同样受其他器官功能的影响，机械通气是肾功能损伤的危险因素。机械通气会导致胸腔内压增加、损害右心功能、限制心脏输出和氧气输送，同时机械通气可诱发炎症因子的释放，这些因素可能是导致肾功能损伤的因素，最终导致肾功能受损。
5小结
脓毒症是炎症网络失衡导致的多样化、动态化的综合征，涉及多种细胞因子、传导通路、免疫细胞等，内在关系极其复杂。分子改变会影响到疾病的转归，具有“牵一发而动全身”的结果，脓毒症的免疫状态在疾病的不同阶段表现不同，目前免疫抑制阶段越发引人重视，有关免疫抑制的诸多问题有待深入研究探讨，阐明引起脓毒症的相关免疫功能障碍的发病机制，明确机体所处的免疫状态，可为脓毒症患者的临床诊治、改善预后提供新契机。
参考文献
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[3]徐祖龙,张亚明,濮彩虹,等.142例小儿脓毒症临床及病原体药物敏感试验分析[J].中华传染病杂志,2012,30(10):630-633.
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[8]Singhi S,Kissoon N,Bansal A.Dengue and dengue hemorrhagic fever:management issues in an intensive care unit[J].Jornal De Pediatria,2007,83(2):S22.
[9]Foong Y W,Tan W H,Chong C Y,et al.Melioidosis in children:a retrospective study[J].International Journal of Dermatology,2015,54(8):929-938.
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