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摘要：目的研究超声弹性成像联合三维超声对甲状腺良恶结节鉴别诊断的价值。方法选取2018年01月至2019年01月就诊于我院的甲状腺结节住院110例患者（147个结节）为研究对象，女性78例，男性32例。术前均行常规超声检查，超声弹性成像及三维成像检查，并进行统计，通过与患者术后病理或细针穿刺细胞学（FNAC）病理诊断结果对比分析，评价常规超声与超声碳弹性成像联合三维超声的敏感性和特异性。结果在甲状腺良恶性结节的诊断中，单独应用弹性成现象技术，其敏感性，特异性及准确性均优于常规超声检查，差异有统计学意义（P<0.05）；单独应用三维超声技术，其敏感性，特异性及准确性均优于常规超声检查，差异有统计学意义（P<0.05）；联合检查其敏感性，特异性及准确性显著优于常规超声检查，差异有统计学意义（P<0.05）。结论超声弹性成像联合三维超声对甲状腺良恶结节的鉴别诊断有重要的临床价值。
关键词：弹性成像；三维超声；超声检查;甲状腺结节
本文引用格式：李青颖,孙志宇,侯晓东,等.超声弹性成像联合三维超声对甲状腺良恶结节的鉴别诊断的临床研究[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(63):243-244.
Clinical Study of Differential Diagnosis between Benign and Malignant Thyroid Nodules by Ultrasound Elastography combined with three-dimensional Ultrasound
LI Qing-ying1,SUN Zhi-yu 2,HOU Xiao-dong2,WANG Wen-sheng1,LI Shuai1,WU Hai-bin1,MA Zhi-qiang1,WENG Xiao-long1,ZHANG Shuang-lin1*
(1.The First Affiliated of Henan University,Kaifeng Henan;2.Department of neurology,Luoyang dongfang hospital,Luoyang Henan)
ABSTRACT:Objective This paper aimed to evaluate the value of ultrasound elastography(UE)combined with three-dimensional ultrasound(3DUS)in the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules.Methods A total of 110 patients(147 nodules)admitted to our hospital from January 2018 to January 2019 were selected as research objects,including 78 females and 32 males.All the patients underwented routine uItrasonography,UE and 3DUS before surgery and performed statistics.The sensitivity and specificity of routine ultrasound and UE combined with 3DUS were evaluated by comparing and analyzing the pathological diagnosis results of patients after surgery or fine needle aspiration cytology(FNAC).Results In the diagnosis of benign and malignant thyroid nodules,the technique of UE was used alone,and its sensitivity,specificity and accuracy were superior to routine ultrasound examination.The difference is statistically significant(P<0.05).The technique of 3DUS was used alone,and its sensitivity,specificity and accuracy were superior to routine ultrasound examination.The difference is statistically significant(P<0.05).The sensitivity,specificity and accuracy of the combined examination were significantly better than routine ultrasound examination,and the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion UE combined with 3DUS had important clinical value in the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules.KEY WORDS:Ultrasound elastography;three-dimensional ultrasound;UItrasonography;Thyroid nodules
0引言
甲状腺结节指甲状腺内局部硬度、结构发生异常的组织。它是一种常见的临床疾病，甲状腺癌在全球范围内共有567,000例病例，发病率排在第九位[1]。在中国，甲状腺癌的发病率达到9%，死亡率为0.68%，并且在女性中，甲状腺癌是30岁以前最常诊断的癌症[2]。近些年来，由于各种因素，例如遗传，环境，生活习惯，医疗器械的发展和医疗保健计划的实施，使得甲状腺结节的检出率持续增加[3]。人群中的5%，甲状腺结节通过颈部触诊被发现，然而，19-67％的人群则通过超声检查被发现[4]。甲状腺结节大都数为良性，我国甲状腺结节转变为恶性的可能性为5%-10%[3]。临床对甲状腺结节诊断的目的在于鉴别其良恶性，对治疗方案的选择和预后具有重要的临床意义。美国甲状腺协会[5]以及我国公布的指南[6]等协会均推荐超声引导下细针穿刺活检来区分甲状腺结节的良恶性，但是它有一些局限性，例如：侵入性，操作后引起的并发症，肿瘤细胞可通过针道扩散以及如何鉴别细胞学诊断为不确定结节的良恶性等一系列问题[7]。最重要的就是通过细针穿刺所得到的样本的15-30%被认为是不能明确意义的不典型病变或不能明确意义的滤泡病变，滤泡肿瘤和可疑恶性结节[8,9]。然而超声是一种广泛应用的、高度敏感，没有电离辐射的甲状腺结节成像仪器。由于甲状腺结节病理变化多样化,尤其是对于微小甲状腺结节，常规超声诊断的优势并不明显,容易误诊和漏诊。随着超声弹性成像（UE）技术和三维超声（3DUS）的发展，为甲状腺结节的良恶性的鉴别诊断提供了新的检查手段。本研究探讨超声弹性成像联合三维超声对甲状腺良恶结节的鉴别诊断的临床研究。
1资料和方法
1.1研究对象
选取2018年01月至2019年01月就诊于我院的甲状腺结节住院110例患者147个结节，女性78例，男性32例，术前均行常规超声检查，超声弹性成像及三维成像检查并进行统计，通过与患者术后病理或FNAC病理诊断结果对比分析，根据入选标准和排除标准选取合适病例进行统计分析，评价常规超声与超声碳弹性成像联合三维超声的敏感性和特异性。所有患者进行超声弹性成像和三维成像之前均签署之情同意书。
1.2纳入标准
2018年01月至2019年01月乳腺甲状腺外科住院的甲状腺结节患者，年龄，性别不限；患者甲状腺功能正常，且同时不伴有自发免疫性甲状腺疾病；所有患者术前均在我院超声科进行常规超声及超声弹性成像和三维超声检查，且术后均经病理或FNAC结果证实。排除标准：甲状腺肿瘤复发的患者；甲状腺功能异常，和（或）伴有自发免疫性甲状腺疾病；经临床干预的甲状腺结节患者（穿刺，射频消融，I131治疗，手术等）；甲状腺结节已经经过超声检查确诊，但无明确的病理诊断结果。
1.3排除标准
甲状腺肿瘤复发的患者；甲状腺功能异常，和（或）伴有自发免疫性甲状腺疾病；经临床干预的甲状腺结节患者（穿刺，射频消融，I131治疗，手术等）；甲状腺结节已经经过超声检查确诊，但无明确的病理诊断结果。
1.4检查方法
采用美国GE公司的LOGIO E9彩色多普勒超声诊断仪。患者仰卧位，头向后仰，充分暴露检查区域，手持探头纵横切面超声扫面，采集最佳超声图像并分析记录。二维灰阶超声图像主要采集指标包括：结节部位，数目，大小，形态，边界，内部回声，有无钙化情况及颈部有无异常淋巴结。弹性成像的取样框大于结节的2~3倍，采用弹性评分5分法[10]对弹性图像进行分级。弹性成像图像主要采集指标包括：弹性成像图像，结节弹性指数/腺体弹性指数比值。三维超声图像主要记录甲状腺结节的三维灰阶直方图。该操作分别由两名具有3年以上超声诊断工作经验的医师单独完成，如果出现诊断结果不一致，请第三位有经验的医师并给予诊断。
1.5数据的统计与分析
采用SPSS 24.0统计软件进行处理，计量资料以（±s）表示，2组间的参数比较用独立样本t检验。计数资料以%表示，采用2检验，Fisher精确概率法。相关性采用Spearman相关性分析。诊断一致性评价采用Kappa分析。以P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有显著统计学意义。
2结果
2.1病理结果
110例患者147个结节中，恶性结节49个，乳头状癌48个，滤泡状癌1个；良性结节61个，结节性甲状腺肿32个，桥本氏甲状腺炎2个，腺瘤27个。三种检查方式对甲状腺结节的敏感性，特异性和准确性的判断见表1。
3讨论
本研究探讨超声弹性成像联合三维超声对甲状腺良恶结节的鉴别诊断。上述结果表明超声弹性成像联合三维超声对甲状腺结节的良恶性诊断具有更好的敏感性，特异性及准确性。超声弹性成像联合三维超声对甲状腺良恶结节的鉴别诊断有重要的临床价值。
SE是一种对组织坚硬敏感的诊断技术。20世纪90年代，Ophir等[11]开发了超声弹性成像。其基本原理是：当一定的外力作用于组织时，组织将产生一个响应，即采集压缩前，后的射频信号，利用在时延估计中的互相关方法对信号加以分析，得到组织内部应变分布[11]。SE通过换能器向组织施加一个应力，并测量组织变形程度。这些变形程度被用来计算结节的硬度。SE中的应力通常通过手动压缩传感器或通过声辐射力脉冲（ARFI）在外部施加。或者使用患者体内的生理变化，例如颈动脉搏动。通过连续且均匀地压缩和减压患者的皮肤一次几毫米来施加换能器的应力。在这种情况下，所获得的信息可能是定性或着半定量。定性信息由彩色编码显示的单个图像表示，多以高弹性组织呈红色，中间弹性以绿色表示，而非弹性组织呈蓝色。国际上常用的模式评分系统有4分评分（Asteria标准）[12]，5分评分（Rago标准）[10]和6分评分[13]。
超声弹性成像来区分良性和恶性甲状腺结节的结果总体上是令人鼓舞的。但是超声弹性成像有一定的局限性，首先对操作人员有很大的依赖性由于手动加压，再者良性和恶性结节内的纤维化可增加硬度，并且在应变成像中，直径大于3cm的甲状腺结节可能无法充分加压，再则囊性病变则无法获得硬度评估。最后超声弹性成像不能在具有钙化壳的结节上进行，因为声波不会穿透钙化来评估感兴趣的中央非钙化部分。单独使用弹性成像会出现一定的假阴性与假阳性，需要和其他超声技术一块联合使用来提高诊断的敏感性和特异性。
人体组织的三维性，传统彩超仅仅能获取组织的某一断面的二维图像，临床医生需要凭借自己医学知识，经验和想象力，在脑海中将二维图像虚拟成三维图像，无法完全反映甲状腺结节的结构，该程序高度依赖于操作员或者无法精确测量某些器官组织等原因，为了解决二维超声成像的不足，1961年Baum和Greenwood[14]首先描述了三维超声。他们基于一系列平行人体器官的二维超声截面通过叠加得到三维图像。甲状腺结节三维超声容积数据可以显示多个平面病灶的形态特征。可以更好地评估结节复杂的生长模式和边缘，从而更准确全面地识别结节的整体轮廓以及观察其与相邻结构精确的解剖关系，避免由于非标准切片而过度依赖操作符和信息缺失[15]，在一定程度上弥补了二维超声的不足。不管是与常规彩超[15,16]相比还是于低剂量计算机断层扫描LDCT[17]相比较，都提示了在测量甲状腺体积方面，三维超声是一种准确可靠的方法。肯定了3DUS在甲状腺方面的应用。随着三维超声技术的发展，3DUS在鉴别甲状腺结节的良恶性反面也表现出了不俗的效果。
三维超声具有图像直观、信息量丰富等特点，弥补了二维超声图像的不足，三维超声是评估甲状腺结节的实用且可重复的方法。它存储包括整个病变或器官的体积，并且减少了操作人员的依赖。但是还存在一定的局限性，在重建的过程中不可避免的丢失信息，患者不自主的活动，颈动脉的波动等造成运动伪像的形成等。
弹性成像和三维超声这两种新的诊断超声技术在甲状腺结节的鉴别诊断中显示出了一定的优势。但他们也有各自的局限性，临床医生可以取长补短，多技术联合应用，进一步提高甲状腺结节诊断的灵敏度和特异性，尽可能避免对良性结节进行不必要的细针穿刺细胞学（FNAC）检查或者手术。
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