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摘要：糖尿病足是糖尿病的常见慢性并发症之一，是工作人群及中老年人致残的主要原因。糖尿病足与其病程、血糖、血压及血脂等因素密切相关。个体血糖和血脂的最优控制仍然是预防糖尿病足发生和阻止病变进展的基石，患者及医生意识的提高，定期复查，将有效改善患者的预后，降低糖尿病足的发生率，进一步提高患者的生存质量。本文综述了糖尿病足病变的危险因素及预防措施，旨在为今后临床防控工作提供借鉴依据。
关键词：糖尿病足；危险因素；预防
本文引用格式：欧玉明,晏曼,黄雾香.糖尿病足病变危险因素和预防研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(59):69-71.
Research Progress on Risk Factors and Prevention of Diabetic Foot Disease
OU Yu-ming 1,YAN Man2*,HUANG Wu-xiang1
(1.Department of Endocrinology,Guangxi Nationalities Hospital,Nanning Guangxi;2.Guangxi University of Traditional Chinese Medicine,Nanning Guangxi)
ABSTRACT:Request the full-text of this thesis Diabetic foot(DF)is one of the common chronic complications of diabetes mellitus(DM),which is the main cause of disability in the working population and middle-aged and elderly people.Diabetic foot is closely related to its course of disease,blood sugar,blood pressure and blood lipids.The optimal control of individual blood sugar and blood lipids is still the cornerstone for preventing the occurrence of diabetic foot and preventing the progression of the disease.The improvement of patients and doctors'awareness,regular review,will effectively improve the prognosis of patients,reduce the incidence of diabetic foot,and further improve the survival of patients.quality.
KEY WORDS:Diabetic foot;Risk factors;Prevention
0引言
20世纪中期，Oskley首次提出了糖尿病足(diabetic foot，DF)这一概念。DF是糖尿病(diabetes mellitus，DM)慢性并发症之一，是因糖尿病引起不同程度的周围神经病变和（或）下肢血管病变进而导致的足部感染、溃疡和（或）深部组织的破坏。据报道显示，DF全球发病率为6.3%[1]。在埃及，糖尿病足发病率为4%；在我国，15%的患者会发生糖尿病足；在一些国家，甚至高达25%[2-4]。因其进展快、难治愈、病程长、高致残率、高致死率等特性，成为后工业化国家患者截肢致残的首要病因[5-6]。DF患者截肢风险是正常人的40倍，而截肢后死亡率高达1%~13%。面对如此严峻的形势，探寻DF发生的危险因素并予以有的放矢的预防，从而减轻因DF导致的不良后果，仍是目前糖尿病的研究的热点及攻克难点。本文主要就DF的危险因素及预防进行综述。
1DF相关危险因素
DF是较为复杂的疾病，其发病机制涉及到神经病变、血管病变、感染、糖基化终末产物、免疫及氧化应激反应等多个方面[7-13]。DF发生的高危影响因素明确存在，目前已被证实的公认的危险因素有DM病程、高血脂、高血糖、高血压、细胞因子等，还有一些尚存在争议性的危险因素，如性别、体质量指数(body massindex，BMI)等。
1.1病程
目前已证实DM病程是DF的独立危险因素，病程持续时间与DF呈正相关。其病程越长，DF发病率越高，病情也越严重。这可能与血糖控制、周围神经病变以及血管病变等相关。王永红等[14]将122例糖尿病足合并感染患者按血管病变程度分为Ａ级27例、Ｂ级19例、Ｃ级45例、D级31例，发现患者病程越长，下肢血管病变程度越高，DF的发生率也越高，说明DM患者病程与DF的发生发展相关；其亦可能与下肢血管病变部位的病原菌有关，血管病变程度与混合感染程度成比例上升。Khalifa[15]等对121名DM患者进行了为期两年的跟踪随访，其中23人失访，5人死亡，DM病程为11.12±4.31年的患者，DF复发率高达61.3%，其结果再次证实DM病程越长，DF的复发率就越高。
1.2血糖
血糖控制不佳是公认的DF发生的高危因素之一。高血糖通过各种机制引起神经纤维损伤，包括蛋白质激酶C的激活、糖基终端物质的形成、一氧化氮阻断、DNA损伤等[16,17]。其中机体长期处于高血糖环境中生成的糖基化物即糖化血红蛋白，其亲和度远远高于正常血红蛋白，造成机体组织氧无法扩散，导致组织长期处于缺氧的状态，从而引起肢端组织的溃疡和坏死。国外研究证实，糖化血红蛋白是DF发生的独立危险因素[18]。Younis[19]通过1年的时间，对1940例患者进行横断面的研究发现，血糖的最佳控制和定期足部筛查是预防糖尿病足发生的基础。有研究认为将糖化血红蛋白控制在6.2%以内最佳，ADA指南则建议，将其控制在7.0%以内较为合适[20]。但此数值不具普适性，忽视个体差异，因此，最佳血糖控制值仍需深入研究探讨，制订并实施个性化方案。
1.3血脂
目前已有大量报道证实，血脂中脂质组分的细微变化与前驱型DM、DM和胰岛素抵抗的病发密切相关。就某种程度上而言，血脂组学研究可以作为DF的重要判断。李伟芳等[21]的研究显示，高密度脂蛋白胆固醇（HDL）降低和血脂异常的患者发生糖尿病慢性并发症的时间明显提前，且行多因素Cox比例风险回归模型分析结果表明高密度脂蛋白（HDL)是糖尿病慢性并发症的独立危险因素，符合国内专家共识[22]，该共识也明确提出对低密度质蛋白胆固醇（LDC-C）的控制。总之，在防治DF的工作中，要同时注意进行血脂的控制。
1.4血压
高血压是周围动脉疾病（Peripheral artery disease，PDA）主要危险因素之一。高血压使得血管内皮细胞功能受损,体内血管活性肽通过炎症机制导致和加快PDA的发生。而PDA又是DF发生的主要病理改变。Holscher CM等[23]的研究证实高血压是DF风险的独立预测因子，认为控制血压可能比控制血糖更重要。而国内李玉凤等的研究并未与其获得一致的结论[24]。目前DM患者高血压检出率为60%且血压达标率较低，且降压目标值仍是国内外争论的焦点，2017年，《ADA立场表明：糖尿病和高血压》指出降压目标值为<140/90 mmhg，而《中国糖尿病2型糖尿病防治指南》则推荐<130/80 mmhg为最佳为目标值。
1.5周围神经病变
糖尿病性周围神经病变主要包括周围动脉病变和微血管病变，血管病变可使血管硬化狭窄，造成组织缺血、缺氧、代谢障碍，最终导致保护性感觉缺失，肢端发生溃疡坏死，其被认为是导致DF发生的重要因素[25-26]。有研究使用Semmes-Weinstein单丝(SWM)检测触觉压力敏感性阈值进行DF病变的风险评估，结果表明足部触觉压力敏感性阈值的增加是DF发生的一个危险因素，对DF的评估是预防足部病变的必要条件[27]。究其原因，可能是DM引起的神经退化使患者足部触觉压力阈值升高，从而诱发DF的发生。定期足部检查和足部损伤的风险评估是预防与DM相关足部病变的发生和复发的必要因素。也有研究表明[28]，周围神经病变和糖尿病足溃疡的风险之间的关联与DM的证据仍然不足，因此，仍需进一步深入研究探讨三者之间的关联。
1.6年龄
Chew BH等[29]基于电子糖尿病登记数据库成人糖尿病控制的二次数据进行横断面研究和管理（ADCM）,对303个中心的70889个DM患者进行研究，运用多元回归分析证实，年龄大于60岁是DF发生的独立危险因素。我国第6次全国人口普查显示60岁以上的老年人占国内总人口的13.26%，而且有逐年增加的趋势。同时，每增加10岁,DM的患病率就提高68%。老年DM患者更易合并DF，可能与下列因素有关：①年龄大，生理功能衰退，合并的其他慢病较多；②文化程度低，主观能动性差；③社会认知负荷大；④关注血糖从而忽视了足部护理等。
1.7吸烟
吸烟会增加OGTT的血糖浓度，同时还可导致胰岛素抵抗，影响糖代谢水平。日本一项长达10年的研究发现，吸烟是诱发糖尿病的重要危险因素，吸烟时间越长，剂量越大，发生DF的风险就越高。Holscher[23]等的一项关于多学科糖尿病足部的服务中心的前瞻性队列研究发现，DF患者计划外30天的再入院率高达17%，Logistic多因素分析结果表明，实施戒烟计划有助于降低DF患者的非计划再入院率。另学者[30]提出了实现全面的DF护理所涉及的复杂性以及患者因素的不可预测性，认为戒烟可以降低DF的发生率。
1.8营养状况
营养状况与DF的发生发展密切相关，营养不良会导致慢性伤口的出现[31]。与此同时，营养不良还可导致DF患者免疫功能下降、增加感染机会、影响生存质量。吕丽雪等[32]应用微型营养评估量表（Mini-Nutritional As sessment，MNA），对182例DF患者进行营养状况调查，并对实验室指标进行分析，该量表包括四个维度，分别为人体测量、膳食情况、综合评定、主观评价，共18个条目，结果发现营养状况与糖尿病足溃疡分级呈负相关，DF患者往往伴有蛋白质合成下降、免疫功能下降及代谢紊乱造成继发性营养不良，加速DF的发展，患者营养需求增高，但由于存在饮食误区，周而复始，恶性循环，延长了DF的愈合时间，加大了愈合难度。如何配合糖尿病病人的特殊饮食要求来调整营养状态是值得思考的问题。
1.9其他因素
研究显示性别，男性糖尿病足发生率较女性高[33-35]，但严仍娜等[36]的研究并未得出相似的结论。WHO指出BMI因种族而异，身体的脂肪分布因种族而异，这与亚洲国家糖尿病高发病率密切相关，且认为对于肥胖患者需实施持续的体重管理。而田野等[37]研究认为BMI并不是糖尿病的危险因素，这与梁洁[38]研究结果也不相同，这可能与研究调查方法以及随着病程进展，BMI有明显下降趋势等有关。上述因素是否是DF的危险因素，目前仍存在争议，有待进一步研究。
2DF的预防
2.1控制危险因素
WHO指出有效控制危险因素可减少40%的慢性病发生。控制血糖、血压、血脂在预防DF的发生发展中起着关键的作用。应鼓励患者密切关注自身血糖、血压、血脂等。针对重点人群进行糖尿病DF防控知识宣传教育及危险因素筛查工作,有助于预防和减缓DF发生和发展,减轻社会经济负担。另外，也有学者运用超声皮肤成像技术，精确、无创的测量皮肤厚度，研究发现：足部皮肤厚度随着病程长短而有所有不同，病程越长，足部皮肤越薄，呈正相关[39]。定期进行足部筛查，包括足部皮肤厚度的检查，也可有预见性的给予相关措施，采取双向管理的战略，预防和强化教育仍是DF防治的重中之重[40-41]。重视营养状况的评估和营养相关指标的动态监测，及时发现潜在营养不良的患者，采取针对性的营养支持措施，有助于促进创面的愈合，改善糖尿病足溃疡患者的预后，提高患者的生活质量。
2.2践行保护因素
既往有流行病学认为饮酒是糖尿病发生的独立危险因素，但亦有研究认为适度饮酒是糖尿病发病的保护性因素[42]。合理的鞋袜穿戴、适当提高脚部温度，有利于降低DF危险因素评分，可以预防DF的发生[43]。El-Nahas[44]等运用智能袜子，来测量足部足底温度、压力变化，结果显示：智能袜子的合理使用，可有效的、间接的监测及预防DF的发生。也有国外学者研发治疗鞋，有效减轻脚底压力，降低DF的发生率[45]。同时，适度运动及高文化程度也是保护因素，我国目前正处于社会转型期，“健康中国建设”提出把运动健身和健康深度融合，提高健康素养，从侧面推崇这一理念，加大了保护力度。
3总结及展望
DF的控制是一个漫长的过程,且其危险因素多而复杂。可使患者从无症状表现发展为溃疡、坏死、甚至截肢。目前，对于DF的判定，目前国内外指南和专家共识中尚无统一概念，间接促使DF有效防治成为难点，因此，DF的判定、危险因素及有效预防措施的深入研究迫在眉睫。从DF患者健康行为、思维意识的改变入手，对高危因素给予相应的干预措施，予以有效防治，控制DF的发生和发展，在足部受到不可逆损害前予以早期控制。一旦发生足损害时，则应更加严格地控制血糖、血压、血脂等影响DF进展的危险因素，定期行足部筛查，依据患者个体情况权衡利弊，借鉴国外智能化管理，与医疗保健资源相整合，选择最佳方案，阻止病情进一步发展恶化，最大限度地挽救糖尿病足，这对提高患者个人的生存质量有着重要的意义。根据DF的分布异质性，防控区域、防控措施应有所侧重,合理的健康教育投资也是DF防治工作的研究重点。
参考文献
[1]Zhang P,Lu J,Jing Y,et al.Global epidemiology of diabetic foot ulceration:a systematic review and meta-analysis[J].Ann Med,2017,49(2):106-16.
[2]Boulton AJ,Vileikyte L,Ragnarson-Tennvall G,et al.The global burden of diabetic foot disease[J].The Lancet,2005,366(9498):1719-1724.
[3]Adler AI,Boyko EJ,Ahroni JH,et al.Lower-extremity amputation in diabetes:The independent effects of peripheral vascular disease,sensory neuropathy and foot ulcers[J].Diabetes Care,1999,22(7):1029-1035.
[4]Singh N,Armstrong DG,Lipsky BA.Preventing foot ulcers in patients with diabetes[J].JAMA,2005,293(2):217-228.
[5]Crawford F,Anandan C,Chappell FM,et al.Protocol for a systematic review and individual patient data meta-analysis of prognostic factors of foot ulceration in people with diabetes:the international research collaboration for the prediction ofdiabetic foot ulcerations（PODUS）[J].BMC Med Res Methodol,2013,13:22.
[6]Krishnarajah N,Mujahid Saeed,Ian Wilson EA.In-hospital mortality and length of stay in patients with diabetes having foot disease[J].J Diabetes Complications,2013,27:454-458.
[7]RAZMARIA AA.JAMA PATIENT PAGE Diabetic Neuropathy[J].JAMA,2015,314(20):2202.
[8]Bowling FL,Rashid ST,Boulton AJ.Preventing and treating foot complications associated with diabetes mellitus[J].Nat Rev Endocrinol,2015,11(10):606-16
[9]Loesche M,Gardner SE,Kalan L,et al.Temporal Stability in Chronic Wound Microbiota Is Associated With Poor Healing[J].J Invest Dermatol,2017,137(1):237-244.
[10]Islam S,Harnarayan P,Cawich SO,et al.Epidemiology of diabetic foot infections in an eastern Caribbean population:a prospective study[J].Perm J,2013,17(2):37-40.
[11]Landoll RR,Nielsen MK,Waggoner KK,et al.Innovations in primary care behavioral health:a pilot study across the U.S.Air Force[J].Transl Behav Med,2019,9(2):266-273.
[12]Moura J,Rodrigues J,Gon?alves M,et al.Impaired T-cell differentiation in diabetic foot ulceration[J].Cell Mol Immunol,2017,14(9):758-769.
[13]Kojima H,Ki J,Chan L.Emerging roles of hematopoietic cells in the pathobiology of diabetic complications[J].Trends Endocrinol Metab,2014,25(4):178-87.
[14]王永红,张驰,陈佩琦,等.糖尿病足患者感染病原菌分布与下肢血管病变程度的相关性分析[J].中华医院感染学杂志,2018,28(02):206-209.
[15]Khalifa WA.Risk factors for diabetic foot ulcer recurrence:A prospective 2-year follow-up study in Egypt[J].Foot(Edinb),2017,35:11-15.
[16]Pop-Busui R,Boulton AJM,Feldman EL,et al.Diabetic neuropathy:a position statement by the American Diabetes Association[J].Diabetes Care,2017,40(1):136-54.
[17]Giri B,Dey S,Das T,et al.Chronic hyperglycemia mediated physiological alteration and metabolic distortion leads to organ dysfunction,infection,cancer progression and other pathophysiological consequences:An update on glucose toxicity[J].Biomed Pharmacother,2018,107:306-328.
[18]Stratton IM,Adler AI,Neil HA,et al.Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes(UKPDS35):prospective observational study[J].BMJ,2000,321(7258):405-412.
[19]Younis BB,Shahid A,Arshad R,et al.Frequency of foot ulcers in people with type 2 diabetes,presenting to specialist diabetes clinic at a Tertiary Care Hospital,Lahore,Pakistan[J].BMC Endocr Disord,2018,18(1):53.
[20]Schaper NC,Van Netten JJ,Apelqvist J,et al.Prevention and man-agement of foot problems in diabetes:a Summary Guidance for Daily Practice 2015,based on the IWGDF Guidance Documents[J].Diabetes Metab Res Rev,2016,32（s1）:7-15.
[21]李伟芳,李华,董捷,等.老年2型糖尿病慢性并发症发病时间及危险因素分析[J].中国全科医学,2015,18(14):1632-1636.
[22]中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会,老年糖尿病诊疗措施专家共识组.老年糖尿病诊疗措施专家共识(2013年版)[J].中华内科杂志,2014,53(3):243-251.
[23]Holscher CM,Hicks CW,Canner JK,et al.Unplanned 30-day readmission in patients with diabetic foot wounds treated in a multidisciplinary setting[J].J Vasc Surg,2018,67(3):876-886.
[24]李玉凤,许岭翎,王丽娟,等.2型糖尿病患者糖尿病足41例临床特点及相关因素分析[J].中国实用内科杂志,2007(23):1863-1865.
[25]Khalil H.Painful diabetic neuropathy management[J].Int J Evid Based Healthc,2013,11(1):77-9.
[26]Younis BB,Shahid A,Arshad R,et al.Frequency of foot ulcers in people with type 2 diabetes,presenting to specialist diabetes clinic at a Tertiary Care Hospital,Lahore,Pakistan[J].BMC Endocr Disord,2018,18(1):53.
[27]Kimura K,Endo Y.Age-related changes in the tactile pressure sensitivity threshold in the sole of the foot in diabetic patients[J].J Phys Ther Sci,2018,30(7):917-920.
[28]Liao F,An R,Pu F,et al.Effect of Exercise on Risk Factors of Diabetic Foot Ulcers:A Systematic Review and Meta-analysis[J].Am J Phys Med Rehabil,2018.
[29]Chew BH,Ghazali SS,Ismail M,et al.Age≥60 years was an independent risk factor for diabetes-related complications despite good control of cardiovascular risk factors in patients with type 2 diabetes mellitus[J].Exp Gerontol,2013,48(5):485-91.
[30]Khalifa WA.Risk factors for diabetic foot ulcer recurrence:A prospective 2-year follow-up study in Egypt[J].Foot(Edinb),2017,35:11-15.
[31]赵冬林,张晓丽,陈晨,等.营养代谢指标与糖尿病足病的相关性分析[J].中国疗养医学,2016,25（4）:349-351.
[32]吕丽雪,黄丽容,劳美铃,等.老年糖尿病足溃疡患者营养状况调查及其影响因素分析[J].中华护理杂志,2017,52(03):332-335.
[33]Djibril AM,Mossi EK,Djagadou AK,et al.Epidemiological,diagnostic,therapeutic and evolutionary features of diabetic foot:a study conducted at the Medico-surgical Clinic,University Hospital Sylvanus Olympio in Lomé[J].Pan Afr Med J,2018,30:4.
[34]Dabkana TM,Nyaku FT,Bwala ST.Current indications for extremity amputations in Maiduguri,North-East Nigeria:A 6-year retrospective review[J].Ann Afr Med,2018,17(1):22-25.
[35]Letertre-Gibert P,Desbiez F,Vidal M,et al.Blood cultures after bone biopsy in diabetic foot osteomyelitis[J].Diagn Microbiol Infect Dis,2017,89(1):78-79.
[36]严仍娜,陈慧梅,马健,等.性别对住院2型糖尿病患者心血管风险因素的影响分析[J].医学研究生学报,2014,27(05):487-490.
[37]田野,马洁,黄璐,等.山东省某县区居民慢性病及危险因素的横断面研究[J].中国卫生统计,2018,35(01):92-94.
[38]梁洁,刘星,李冬青,等.健康体检人群不同肥胖指标与糖尿病及空腹血糖受损的关系研究[J].中国糖尿病杂志,2018,26(02):112-116.
[39]郝少云,周薪传,李璐婧,等.病程对Ⅱ型糖尿病患者不同部位皮肤厚度的影响[J].中国超声医学杂志,2017,33(02):163-165.
[40]Nather A,Cao S,Chen JLW,et al.Prevention of diabetic foot complications[J].Singapore Med J,2018,59(6):291-294.
[41]Adiewere P,Gillis RB,Imran Jiwani S,et al.A systematic review and meta-analysis of patient education in preventing and reducing the incidence or recurrence of adult diabetes foot ulcers(DFU)[J].Heliyon,2018,4(5):e00614.
[42]游弋,卢春明,潘磊磊,等.辽宁省成年人糖尿病患病现况及其影响因素分析[J].中华疾病控制杂志,2018,22(01):19-22+28.
[43]Houghton VJ,Bower VM,Chant DC.Is an increase in skin temperature predictive of neuropathic foot ulceration in people with diabetes?A systematic review and meta-analysis[J].J Foot Ankle Res,2013,6(1):31.
[44]El-Nahas M,El-Shazly S,El-Gamel F,et al.Relationship between skin temperature monitoring with Smart Socks and plantar pressure distribution:a pilot study[J].J Wound Care,2018,27(8):536-541.
[45]Lewis J,Lipp A.Pressure-relieving interventions for treating dia betic foot ulcers[J].Cochrane Database Syst Rev,2013,1:CD002302.
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