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摘要：目的观察慢注药方式腰麻在高龄患者髋关节置换术中的麻醉效果及安全性。方法选择90例拟在腰麻下接受髋关节置换术且年龄在75岁以上的高龄患者，随机按照腰麻注药速度分成慢速（约0.025 mL/s）注药组、中速（约0.033 mL/s）注药组和快速（约0.05 mL/s）注药组。观察三组患者的血流动力学稳定性、麻醉效果及不良反应。结果在血流动力学方面，慢速（约0.025 mL/s）注药组患者的收缩压下降程度及最大降幅均低于其它两组患者（P<0.05）；慢速（约0.025 mL/s）注药组中腰麻后收缩压低于90mmHg的患者少于快速（约0.05 mL/s）注药组（P<0.05）；快速（约0.05 mL/s）注药组患者在腰麻后会比其它两组更快地出现低血压（P<0.05）。在麻醉效果方面，三组患者在切皮前均能达到满足手术需求的麻醉平面，但快速（约0.05 mL/s）注药组患者的麻醉平面不利性过高（P<0.05）；慢速（约0.025 mL/s）注药组患者的麻醉镇痛时效高于其它两组患者（P<0.05）；三组中的医生满意度评分相同，但慢速（约0.025 mL/s）注药组中的患者满意度评分高于快速（约0.05 mL/s）注药组（P<0.05）。在不良反应方面，快速（约0.05 mL/s）注药组患者的恶心呕吐发生率高于其它两组（P<0.05）。结论较慢注药速度（约0.025 mL/s）的腰麻具有较好的麻醉效果及血流动力学稳定性，是一种用于高龄患者髋关节置换术中的安全方法。
关键词：慢速注射；腰麻；高龄患者；髋关节置换术
本文引用格式：康志宇,李宗师.慢注药方式腰麻用于高龄患者髋关节置换术的临床观察[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(59):203-205,207.
Clinical Observation on Injection with Slow Rate in Spinal Anesthesia for Elderly Patients Undergoing Total-hip Arthroplasty
KANG Zhi-yu1,2,LI Zong-shi1,2
(1.Department of Anesthesiology,Peking University Third Hospital Yanqing Hospital,Beijing;2.School of General Practice and Continuing Education,Capital Medical University,Beijing)
ABSTRACT:Objective To observe the effect and safety of the injection with slow rate in spinal anesthesia(SA)for elderly patients undergoing total-hip arthroplasty(THA).Methods Ninety elderly patients aged not less than 75 years old undergoing THA were rando mLy assigned to three groups according to the injection rate in SA.The injection rate in SLOW rate group(group S)was about 0.025 mL/s and in MEDIUM rate group(group M)and FAST rate group(group F)were about 0.033 mL/s and 0.05 mL/s,respectively.The stability of hemodynamics(SHD),anesthesia effect(AE),and side effects(SE)were observed.Results Items of SHD was as followed:
(1)the reduced extent of systolic blood pressure(SBP)and the highest reduction in group S were significantly lower than those in group M and group F(P<0.05);(2)the number of patients with SBP less than 90 mmHg in group S was significantly lower than that in group F(P<0.05);(3)SA induced hypotension in group F occurred significantly more quickly than that in group M and group S(P<0.05).items of AE was as followed:(1)the anesthesia level(AL)for surgeries was obtained prior to skin incision in three groups,but AL in group F was disadvantageously significantly higher than that in group M and group S(P<0.05).(2)the anesthesia and analgesic effect post SA in group S was significantly higher than that in group M and group F(P<0.05);(3)there was no significant difference in the satisfactory scale(SS)from surgeons among three groups(P>0.05),but SS from patients in group S was significantly higher than that in group F(P<0.05).items of SE was as followed:(1)the incidence of nausea and vomiting in group F was significantly higher than that in group M and group S(P<0.05).Conclusion SA with the slower rate(0.025 mL/l)of injection has higher SHD and better AE that would be a safe method for elderly patients undergoing THA.
KEY WORDS:Injection with slow rate;Spinal anesthesia;Elderly patients;Total-hip arthroplasty
0引言
腰麻（spinal anesthesia，SA）起效快，镇痛效果好，是用于髋关节置换术的常见麻醉方式[1]，但它易引起低血压，尤其是在高龄患者中[2]。如何在达到令人满意的麻醉效果与避免SA诱导的低血压之间找到一个平衡点，是麻醉医生非常关注的问题。在SA所用剂量及药液比重一定的前提下，向蛛网膜下腔中注药的速度被认为与低血压的发生率关系密切[3]，但也有研究发现即便是注药速度相差八倍（最快0.38 mL/s，最慢0.05 mL/s）也没有对低血压发生率造成差异[4]。造成这种研究结果之间出现差异的原因有可能与腰麻所用药物剂量及种类、手术类型及患者年龄有关。为了进一步探究SA注药速度对高龄患者SA性低血压发生率的影响，我们以拟在腰麻下接受髋关节置换术的高龄患者为研究对象开展了此项研究。
1资料与方法
1.1病例来源
在2017年3月至2018年12月期间以“股骨颈骨折”收入北京市延庆区医院骨科并拟作“全髋置换术”的患者。
1.2入选标准
（1）年龄70-90岁；（2）无腰麻禁忌症；（3）无脊柱侧弯或可能影响SA药物扩散的畸形；（4）美国麻醉医生协会（American Society of Anesthesiologists；ASA）分级Ⅰ-Ⅰ级。
1.3排除标准
（1）身高<150cm或身高>190cm；（2）体重<40kg或体重>100kg；（3）收缩压<85mmHg或收缩压>180mmHg；（4）舒张压<45mmHg或舒张压基础值>100mmHg；（5）心率<45次/分钟或心率>140次/分钟；（6）无法沟通与合作；（7）皮肤感觉异常
1.4麻醉方法
共纳入90例患者，依据随机数字表法分成SA1组、SA2组和SA3组，分别接受应用不同注药速度的SA。所有患者在进入手术室前均接受超声引导下患侧肢体的髂筋膜阻滞（0.45%甲磺酸罗哌卡因30 mL）以避免腰麻穿刺时摆放体位的痛苦[5]。进入手术室后确保上肢静脉通路畅通且在静脉输入乳酸林格氏液250 mL（5-10 mL/min）后开始实施腰麻，并将此时所记录到的血压、心率、脉搏血氧饱和度值作为基础值。患者取侧卧位，患侧肢体在上。选择L3-4为穿刺点，使用腰-硬联合穿刺套件进行穿刺。见脑脊液后，确保腰麻针豁口方向正对患侧肢体后开始匀速给药。所用药物为0.5%盐酸罗哌卡因3 mL，用手机计时器软件记录从注药开始至注药结束所用时间。SA1组注药时间约2min（约0.025 mL/s），SA2组注药时间约1.5min（约0.033 mL/s），SA3组注药时间约1min（约0.05 mL/s）。SA完成后，所有患者继续保持这种侧卧位并平移到手术台上，然后由骨科医生完成后续的手术工作。
1.5观察指标
1.5.1血流动力学
在SA注药完成后15min内每间隔1min记录一次血压，之后每间隔3min记录一次血压，总观察时间限于SA注药完成后30min。期间若发现脉搏血氧饱和度波形（预先已设置灵敏度恒定）出现特殊变化，临时增加一次血压测量记录。收缩压（Systaltic Blood Pressure，SBP）低于90mmHg或低于基础值30%时记作一次低血压事件，并用去氧肾上腺素（每次静脉注射50-100ug）进行对抗。连续监测心率变化，心率低于45次/分钟记作一次心动过缓事件并用阿托品（每次静脉注射0.5mg）或肾上腺素（每次静脉注射10ug）对抗。
1.5.2麻醉效果
（1）麻醉平面：在腰麻注药后15min（T1）和切皮前3分钟（T2）利用冷感觉消失法[6]确定麻醉平面，具体操作方法：利用无菌酒精帖擦拭患者肩部，确定冷感觉存在，然后用另一块无菌酒精帖从耻骨联合沿中线向头端测试，每次一个椎体平面，直至测试到冷感觉恢复；（2）镇痛时效：计算从SA注药完毕至首次主诉疼痛时的时间；（3）患者满意度评分：最低0分，最高1分，主要涉及术中是否有疼痛及不适感；（4）医生满意度评分：最低0分，最高10分，主要涉及术中患者是否配合、手术区域肌肉是否松弛易于外科医生手术操作等。
1.5.3不良反应
记录患者是否有不良反应，包括如恶心呕吐、严重心动过缓（心率<45次/分钟）、寒战等。
1.6统计学方法
采用SPSS 20软件进行统计学分析。所有计量数据均接受正态性分布检验。正态分布性计量数据采用“均值±标准差”表示，非正态分布性计量资料采用“中位数（25%四分位数，75%四分位数）”表示。计数资料采用频次表示。正态分布性计量资料三组之间比较采用单因素方差检验，组间两两比较采用LSD（least significant difference，最小显著性差异）法和S-N-K（student-newman-keuls test）法。非正态分布性计量资料三组之间采用多独立样本非参数检验，组间两两比较采用设置缺失值完成。计数资料三组之间比较采用卡方检验，组间两两比较采用设置缺失值完成。检验水准为0.05，P<0.05为差异有显著性意义。
2结果
SA2组中有1例患者在穿刺过程中发生了硬膜外穿刺针刺破硬脊膜并经此硬膜外针向蛛网膜下腔给药的现象，因为与常规SA给药方式不同，所以没有纳入到最后的统计学分析中。SA3组中有1例患者经L3-4穿刺失败，后在经L2-3穿刺SA下完成手术，所以没有纳入到最后的统计学分析中。共有88例患者被纳入到最后的统计学分析中。
在三组患者的一般特征方面，三组患者在性别、年龄、体重、身高、身体质量指数（Body Mass Index，BMI）、ASA分级、基础血压、手术时间、输液量、出血量方面无显著性差异（P>0.05）（表1）。SA1组的SA注药时间为2分钟左右（118±2秒），SA2组的SA注药时间为1.5分钟左右（88±2秒），SA3组的SA注药时间为1分钟左右（58±2秒），三组之间的实际SA注药时间符合预定分组要求并且有显著性差异（P<0.05）。
在三组患者的血流动力学方面，三组SBP的下降程度及最大降幅有显著性差异，其中SA1组SBP下降程度及最大降幅明显低于其它两组（P<0.05）（表2）；SA1组中SBP低于90mmHg的患者数明显低于SA3组（P<0.05）（表2）。SA3组中在腰麻后30min内出现最低血压的时间明显快于其它两组（P<0.05）（表2）SA1组中30min内SBP的下降速率明显低于其它两组（图1）。
在三组患者的麻醉效果方面，SA1组和SA2组中大部分患者在SA注药后15min时的麻醉平面主要在T12而SA3组主要在T10（P<0.05）；SA1组和SA2组中大部分患者在手术开始切皮前3min时的麻醉平面主要在T10而SA3组大部分超过T10（P<0.05）；SA1组的麻醉镇痛时效高于其它两组患者（P<0.05）三组中的医生满意度评分相同（P>0.05），但SA1组中的患者满意度评分高于SA3组（P<0.05）。
在三组患者的不良反应方面，SA3组患者的恶心呕吐发生率高于其它两组（P<0.05）。
3讨论
围术期低血压易引起高龄患者发生术后认知功能障碍[7]、中风[8]等并发症，因此，避免不良的“麻醉性低血压”意义重大。SA是髋关节置换术中常见的麻醉方式，但易出现低血压，尤其是高龄患者在接受SA后心排量降低且不易恢复，更易产生低血压[9]。在众多与SA性低血压相关的因素中，SA注药速度是否对低血压发生率有影响一直存在争议，但大多数涉及此类问题的临床研究其SA最慢注药速度（0.03 mL/s）仍高于本次研究中的最慢注药速度（0.025 mL/s）[10]，因此，本次研究对探究注药速度对SA后低血压发生率的影响结果有了进一步的补充。
由于髋关节置换术的术程一般在3小时以内，一次性注药的SA足以满足手术需求，因此临床上仅需使用腰硬联合麻醉穿刺技术中的“SA”。这种做法既避免了因硬膜外置管而需要限制抗凝药物使用所带来的心血管不利事件，也不会顾虑硬膜外置管所产生的硬膜外血肿风险。在面对高龄患者时，为了避免发生SA性低血压，一些麻醉医生常会减少SA药物剂量，他们认为这是避免SA性低血压的“最安全”手段。这种以“牺牲”SA剂量去换取血流动力学稳定的做法有可能使得SA所产生的麻醉时效缩短，甚至不足于覆盖整个术程。在本次研究中，三组患者中均接受了相对足量（15mg）的罗哌卡因用于SA，它们的镇痛时限在250min左右，且慢速（0.025 mL/s）注药组的镇痛时效更长。虽然这种长时间镇痛作用有可能是罗哌卡因自身的长时效特性与术前髂筋膜阻滞的复合作用，但至少说明，与较快的SA注药方式相比，较慢的注药方式不仅不会使麻醉平面产生不必要的扩大，而且似乎还能够使麻醉药物更“集中”于手术部位，以此产生更长的镇痛时效，而这种方式的麻醉效果更适合手术部位局限（如下肢）且无需考虑止血带反应（如THA等）的手术。恶心呕吐是围术期患者所面临的较为严重的问题[11]，它也是患者麻醉满意度降低的原因之一。在本次研究中可以看出，较慢注药速度（0.025 mL/s）的SA比较快注药速度（0.05 mL/s）的SA具有更好的患者满意度，这有可能与满意度较高的患者组中恶心呕吐发生率更低有关。SA性低血压是造成恶心呕吐的常见原因，尽管有多种药物方案可以纠正SA所造成的低血压性恶心呕吐[12]，但我们认为采用降低SA注药速度这种方式更具有主动性，而且实施过程简单。我们对血流动力学稳定性的观察时间限于SA后30min内，这主要是基于我们在日常工作中发现SA对血流动力学的影响主要在这个时段内，同时也是为了避免造成“低血压”及相关不良反应的因素中不会混杂有外科失血、术中容量补充不足以及骨水泥反应等非SA性因素。这种做法在主观上是希望保证研究结果更接近于SA所产生的影响。当然，观察时长越短，遗漏发现“低血压”的机率就有可能越大，就有可能使研究结果出现一定的偏差。如何使这种偏差降至最低，是我们今后研究工作的重点。
在本次研究中，我们所使用的最快注药速度为0.05 mL/s（整个注药过程1min左右），可以看出，与其它两组较慢注药速度相比，它对血流动力学的稳定性、麻醉平面、不良反应及患者满意度方面已经造成了不利影响。事实上，很多临床麻醉医生在实际操作SA过程中的注药速度比这个速度还要快，这无疑增加了SA尤其是它用于高龄危重患者时的风险性。
需要指出的是，在众多可能影响SA麻醉效果及血流动力学稳定性的因素中，注药速度只是其中一个因素。只有根据患者个体情况，综合考虑SA药的比重、容量、剂量及浓度、注药时穿刺针豁口方向、注药时及注药后患者体位等其它因素，才能将SA的麻醉优势发挥至最大而使它的不利因素降至最低。
4结论
较慢注药速度（约0.025 mL/s）的SA具有较好的麻醉效果及血流动力学稳定性，不良反应少，是一种用于高龄患者髋关节置换术的安全麻醉方法。
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