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摘要：子宫肌瘤是常见的女性生殖系统良性肿瘤，子宫肌瘤导致的不孕患者约占所有不孕症患者的5%~10%，可以引起反复流产，也可以作为独立因素存在（1%~2.4%[1]）而导致不孕。随着社会婚育观念的变化及生育年龄的推迟，不孕并子宫肌瘤患者比例也逐年增加，子宫肌瘤已经成为影响妊娠的一个重要因素，在妇产科学上是一个颇受关注的重要问题。目前，在不孕合并子宫肌瘤的患者中，是否行手术治疗仍存在较多争议。文章总结了国内外关于不孕合并子宫肌瘤患者术后妊娠情况作一综述。
关键词：子宫肌瘤；不孕；术后妊娠；手术治疗；影响
本文引用格式：黄丽萍.不孕合并子宫肌瘤患者肌瘤剥除术后妊娠及其影响因素的研究[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(80):114,117.
0引言
据统计，全球约有2.3亿民众受困于子宫肌瘤问题，子宫肌瘤对子宫正常的生理结构有破坏性，可引起流产、不孕等严重后果。有研究[2]表明，不孕女性中5%-10%与子宫肌瘤有关，其中2%-3%子宫肌瘤是唯一原因。子宫肌瘤患者发生不孕占20%-30%，不孕合并子宫肌瘤患者摘除肌瘤后，50%-70%可以妊娠。因此，随着二胎政策的开放及高龄孕妇的增加，不孕合并子宫肌瘤患者层出不穷，对于有生育需求子宫肌瘤患者，保留生育功能的子宫肌瘤剔除术是最佳的治疗方案。
1子宫肌瘤与不孕的关系
子宫肌瘤在不孕中的作用依然未知。目前大量研究集中在肌瘤剔除术前后妊娠率和活产率的变化，而对肌瘤引起不孕的机制的研究尚不多见。浆膜下、肌壁间肌瘤与流产无明显关联。有研究提出了几种肌瘤导致不孕的假设：①位于宫角或宫颈位置的肌瘤可能会限制胚胎或精液的运输；②黏膜下肌瘤会引起宫腔容积减小、内膜萎缩或内膜炎症从而干扰着床，或者会影响种植部位的血液供应，或使血管活性物质的分泌增加从而易继发流产，或者增强子宫收缩性从而使胚胎易被排出体外；③肌壁间肌瘤可能会改变子宫血管灌注、子宫肌层的收缩性、子宫内膜功能、配子迁移或子宫肌层/子宫内膜的基因表达、在黄体中期可增强子宫蠕动[3]。子宫肌瘤虽然不是导致妇女不孕的主要原因，然而却是引起流产和不孕的重要因素。现阶段有关子宫肌瘤导致流产和不孕的原因还并不明确，可能是因为子宫肌瘤导致子宫腔出现变形，进而对受精卵着床、精子通过造成影响；子宫肌瘤对子宫血管造成压迫，使子宫内膜出现炎症、萎缩，进而对受精卵种植造成影响，或者在着床后出现流产。
2不同手术方式对术后妊娠的影响
2015年加拿大《不明原因性不孕患者合并子宫肌瘤的治疗》指南及2017年美国《无症状性子宫肌瘤患者行肌瘤剔除对生育力改善和/或流产率降低影响的指南》中均仅建议对黏膜下肌瘤或引起宫腔形态改变的肌壁间肌瘤行手术治疗。而中国2017年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》认为，子宫肌瘤合并不孕就是手术治疗的指征。
2.1开腹子宫肌瘤剔除术
临床采用手术治疗子宫肌瘤患者时，最原始的术式为传统开腹子宫肌瘤剔除术，术中具有良好的手术视野，操作简单，能够彻底的剔除肌瘤，尤其是可以完整的剔除体积及质量较大的肌瘤。因传统开腹子宫肌瘤剔除术具备如上优点，使术中完全剔除肌瘤成为可能，而且直视下的切口缝合操作明显降低难度，提升缝合的牢固程度。不过，传统开腹手术会损伤腹壁，增加术中的出血量，明显增强患者术中的不适感，延长术后恢复时间，提高伤口感染、盆腔粘连发生几率，使患者术后妊娠率受到一定的影响[4]。
2.2腹腔镜下子宫肌瘤剔除术
目前，随着腹腔镜手术水平的提升，临床治疗子宫肌瘤患者时，主流手术方式已经成为腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，与传统开腹手术相比，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术具有以下几方面的优势：减轻手术创伤及术后疼痛程度、降低周围组织脏器损伤程度、缩短术后恢复时间[5]。同时，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术还明显的降低了术后盆腔粘连发生率，使再次手术时的风险性减小。另外，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的优点还包含切口小、伤口美观等。尽管腹腔镜下子宫肌瘤剔除术具有众多的优点，但其并不能像传统开腹手术一样用手触摸检查患者的子宫情况，导致术后较易遗漏过小体积的肌瘤，易造成疾病复发。因此，腹腔镜手术开展前，B超检查要全面开展，对子宫肌瘤情况做出明确诊断。但有临床医生认为，微创手术因子宫肌层组织对合较差，术后发生子宫破裂的风险较开腹手术高。腹腔镜还可以同时发现其他不孕因素，如盆腔粘连、子宫内膜异位症等，可术中同时处理，改善妊娠结局。
2.3宫腔镜手术
TCRM是黏膜下子宫肌瘤的标准术式，与经腹剔除肌瘤相比，其优点是子宫创伤小，保持了浆膜层的完整，避免了盆腔粘连的发生，有利于妊娠。有研究[6]认为距浆膜层<0.5cm的子宫肌瘤手术难度大，容易发生术中并发症，需要准确的术前评估、熟练的操作技能和完善的术中B超监护。B超监护除对肌瘤的切割有导向作用，可提供切割部位、所剩肌瘤大小并能指导进刀方向，B超监护还有预防和提示子宫穿孔的作用。对于多发性黏膜下肌瘤，术中应注意对子宫内膜加以保护，预防和减少术后宫腔粘连的发生。
3不孕患者子宫肌瘤剥除术后妊娠情况
子宫肌瘤造成妇女不孕的作用机制主要是通过改变子宫内膜的容积大小，造成子宫肌层的不正常蠕动而引起不孕，然而子宫肌瘤剔除术却可解决子宫肌层的不正常蠕动的问题，达到提高妇女妊娠率的目的。有研究[6]结果显示应用子宫肌瘤剔除术能使妊娠率显著提高；特别是对于肌瘤和子宫内膜相邻、子宫宫腔形态改变的患者，子宫肌瘤剔除术的效果更加理想。所以对于育龄期同时存在生育要求的子宫肌瘤患者来讲，应选择子宫肌瘤剔除术治疗。如果患者存在多次自然流产或者不孕，除了子宫肌瘤外，并没有发现其他导致流产或者不孕的因素，应及时给予手术治疗，特别是肌瘤紧邻内膜，让宫腔形态出现改变的患者，不管肌瘤大小均应选择手术治疗。目前，没有足够的证据表明肌瘤的存在降低了怀孕的可能性。然而，有公平的证据表明子宫肌瘤切除术(开放或腹腔镜)用于腔内扭曲的肌瘤(壁内或壁内有粘膜下成分)可提高妊娠率并降低早期妊娠丢失的风险。总之，对子宫肌瘤患者行子宫肌瘤剥除术，可显著改善患者的卵巢功能，对患者内分泌影响小，能显著提高不孕症合并子宫肌瘤患者的术后妊娠率，腹腔镜手术和开腹手术在术后妊娠率方面不存在显著差异，子宫肌瘤紧邻子宫内膜、宫腔形态改变会严重影响妊娠，经矫正能显著提高妊娠率。
Soriano等[8]认为不孕女性行肌瘤剔除术后可以提高妊娠率，妊娠率与肌瘤大小、数目、位置无关，而Borja等[9]认为肌瘤直径>6cm、数目≥6个是术后妊娠率低的危险因素，其数据同时显示黏膜下肌瘤剔除术后妊娠率为58.5%，肌壁间肌瘤剔除术后妊娠率为33.3%，浆膜下肌瘤剔除术后妊娠率为60.0%，肌壁间合并浆膜下肌瘤剔除术后妊娠率为36.4%。田玉翠[9]等研究根据肌壁间肌瘤是否影响宫腔形态进一步分组，发现两组术后妊娠率均升高，但无差异。其研究结果显示年龄是影响术后妊娠率的危险因素，年龄每增加1岁，术后妊娠率降低1.16倍。Soriano、Borja等同样支持这一结论。因年龄与术后妊娠率呈负相关，本研究认为对于合并肌瘤的不孕女性应积极行肌瘤剔除术，手术时间越早患者术后的妊娠机会越多。同时也有研究[10]表明，肌瘤数量>5个时，对子宫内膜损伤较大，会导致妊娠率明显下降。1个肌瘤的患者术后妊娠率为81.82%；2~5个肌瘤的患者术后妊娠率为75%；>5个肌瘤的患者术后妊娠率仅为15.38%。对于剔除肌瘤个数越多其妊娠率逐渐下降，即肌瘤的个数对于手术剔除术后的妊娠有影响。盆腔粘连对于子宫肌瘤剔除术后妊娠的影响也有相关的研究报道，如导致盆腔结构改变，盆腔粘连程度对其生育的影响，粘连程度越重，妊娠可能性越小。同时有研究[11]表明，术前无不孕史的
患者在术后成功妊娠的概率是术前有不孕史的患者的3倍左右，因此在对患者实施子宫肌瘤剥除术和评估、预测患者术后生育功能时应充分考虑到患者的年龄和术前是否有不孕史等因素。
综上所述，不孕合并子宫肌瘤患者子宫肌瘤剥除术后可以提高妊娠率。其主要治疗方法仍然为传统开腹手术及腹腔镜手术，两种手术方式术后均可以提高妊娠率，但腹腔镜较开腹手术具有手术切口小、住院时间短、术中出血量少及恢复快等优势，与此同时还能有效降低盆腔粘连发生率；因此，腹腔镜手术治疗子宫肌瘤值得应用及推广，然而腹腔镜肌瘤摘除术对那些有少量中等大小肌瘤而无其他不孕因素的病人是一个很好的方法，如合并其他不孕因素者是否给予肌瘤摘除术尚待研究。但无论是何种手术方式，术后对妊娠仍存在一定的影响，年龄、术前不孕史、肌瘤的数目及术后盆腔粘连均可影响术后妊娠情况。对于不孕合并子宫肌瘤患者，建议及早积极手术治疗。
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