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摘要：三阴性乳腺癌（TNBC）是指HER-2、孕激素受体、雌孕激素受体均为阴性的乳腺癌。TNBC具有预后差、复发转移率高、死亡率高等特点，目前针对其治疗方案不多且效果欠佳，其中老年三阴性乳腺癌患者的治疗决策最好基于老年评估，预期寿命，治疗目标是延长生命还是缓解症状，特定治疗的潜在益处和毒性，以及患者的治疗目标。
关键词：老年人；三阴性乳腺癌；管理方法
本文引用格式：青格乐,宋晓彪.老年三阴性乳腺癌患者的管理方法[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(51):353-354.
0引言
三阴性乳腺癌（TNBC）是指ER、PR、HER－2免疫组织化学标记均为阴性的乳腺癌，约占所有乳腺癌病理类型的15%-20%，由于其预后差、复发转移率高、死亡率高，尚缺乏有效的治疗方法，一直备受关注[1]。本文将对老年TNBC患者的护理建议（评估功能状态、毒性风险和预期寿命）、治疗以及早期或转移性乳腺癌的管理方法进行综述。
1老年评估
衰老过程的一个关键特征是多种生理系统功能的下降。这导致全身器官储备能力下降，以及耐受感染或化疗等压力的能力有限。这些器官功能下降由此产生的生理缺陷在不同的个体和器官系统中发生的速度不同，因此相同年龄的患者的预期寿命，功能状态和健康状况可能存在巨大差异。
老年人评估是一种多专业跨学科研究，主要通过总结老年人身体机能的关键特征以及营养状况，认知状态和社会心理状况的信息来识别患者相关的健康问题。在一项大型研究中[2]，69％的Karnofsky性能状态评分正常的患者发现一种或多种老年评估确定的缺陷。识别这些缺陷尤其重要，因为它们是不良预后的独立预测因子，可能会减弱TNBC患者的化疗效果。
2预期寿命
无论是哪种病理类型，大多数乳腺癌患者在首次诊断后2至3年内复发。准确估计预期寿命对老年癌症患者选择治疗方法至关重要，特别是对于那些对化疗药物无效的体弱患者。
3化疗毒性
老年人评估不仅可预测化疗的潜在益处，还可用于评估化疗的潜在毒性。在对500名患者进行的一项研究中[3]，老年评估发现的缺陷（包括跌倒和听力受损）显示可预测3级和4级化疗毒性的风险。在一项经典研究中[4]，那些被随机分配三次家访和一次由高级护士进行的五次电话接触的癌症术后患者比随机接受常规护理的患者存活时间显著延长（整个队列的死亡率分别为22％和28％）。
4老年TNBC患者治疗决策的四个关键步骤
在初步筛查并且最好是老年评估之后，将三阴性乳腺癌的老年患者的管理分为四个步骤：
首先，确定治疗目标是提高治愈的机会（辅助治疗的目标）还是缓解症状，并将这些信息传达给患者及其家属。
其次，询问病人对她来说最重要的事情以及她的治疗目标是什么。患者和家属可能不同意这些目标，并且早期解决异议至关重要。
第三，使用老年评估数据及适当的工具和模型，包括患者的预期寿命估计值，计算治疗的风险和益处。
最后，用患者及家属可以理解的语言向他们说明这些风险和益处，并最终确定治疗计划。
5早期TNBC的管理-局部/区域治疗
对于绝大多数TNBC患者靠活检最终明确诊断，且这些患者中大多数患者的管理应该与年轻女性相似。对于将接受局部照射的患者，没有必要进一步清扫腋窝。对于前哨淋巴结阳性的患者，腋窝局部放疗是腋窝淋巴结清扫的一种合适的替代方法。最近有人热衷于研究应用快速局部乳房放疗代替全乳放疗，但是，在TNBC患者中前一种方法的疗效是不确定的[5]。
6无法切除的老年TNBC患者的管理
那些能够耐受新辅助治疗的患者可以使用蒽环类药物和紫杉类药物治疗。在新辅助化疗中，卡铂加入蒽环类药物和紫杉烷可显著改善缓解率，但总体生存期是否改善尚不确定。对于那些心功能较差的患者来说非蒽环类方案也可能是非常有效的。铂剂对于TNBC新辅助化疗的作用仍然存在争议，并且正在积极研究中。对于不适合行全身化疗的患者，可以单独使用放疗（主要照射）。一般情况下，手术切除后需要高于60 Gy的剂量才能持久的局部控制。
7全身治疗
TNBC患者大多数复发时间不到5年，对于预期寿命短的患者，化疗价值不大。建议使用PREDICT模型计算化疗的益处，该模型提供了基于化疗的5年和10年生存率估计值对患者年龄和临床因素的影响[6]。当然，该模型的一个缺点是只提供全因死亡率的信息，很难将因乳腺癌死亡与不与乳腺癌相关的死亡分开。尽管存在不足，但该模型提供了5年和10年的总生存率的合理估计，并且估计治疗的潜在益处很多。
与其他推荐的指南一样，建议在10年时对预计总生存获益为3%-5%的女性进行化疗，并且在10年生存获益超过5%
时考虑化疗。
标准化疗方案有益于老年TNBC患者。在一项大型试验中，口服4个周期的阿霉素和环磷酰胺或6个周期的环磷酰胺，甲氨蝶呤和氟尿嘧啶方案的标准化疗优于口服卡培他滨。
第二代方案（如多西紫杉醇和环磷酰胺[TC]）和包括蒽环类药物和紫杉烷的第三代方案优于第一代方案。因此，建议使用非蒽环类方案。
全身化疗时应充分考虑其毒副作用。TC方案已经在老年患者中进行了测试，并且具有很好的耐受性。使用这种方案必须给予粒细胞生长因子，蒽环类药物和紫杉烷主要体现为短期毒性且需要密切监测，长期风险包括急性髓系白血病和充血性心力衰竭，因此需在蒽环类药物给药前测量心功能。
另一个主要问题是紫杉类相关神经病变的发展，即使轻度也可能引起严重后果，所以在每次紫杉烷剂量之前评估患者的运动和感觉功能。使用预测高度毒性（3级或更高）的模型可以帮助确定哪些老年患者最有可能出现副作用并指导做出选择[7]，化疗后继发住院的潜在风险也应予以考虑。
8转移性疾病
无论患者年龄大小，转移性乳腺癌都无法治愈，所有治疗都是姑息治疗。转移性TNBC患者的中位生存期约为14个月，一般来说，对于那些出现转移性乳腺癌的患者，年龄较大是早期死亡（诊断后1个月内）的风险因素[8]。转移性乳腺癌患者的治疗目标是尽可能保持良好的生理机能和提高生活质量。对于有症状的脑和骨转移的老年患者，应考虑放疗。老年转移性TNBC的一般治疗方法与年轻患者相似，推荐使用单一药物除外具有快速进展性症状转移的患者。
几种单一药物已经在老年转移性TNBC患者中进行了研究。卡培他滨，每周紫杉醇，纳他紫杉醇，艾日布林（作为二线和三线治疗），脂质体多柔比星，长春瑞滨和吉西他滨在老年人群选择时应考虑其毒性特征。虽然有些体弱的老年患者可能从化疗中受益，但大多数化疗的价值不高，这些患者应该考虑进行姑息治疗和临终关怀[9]。
9结论
随着人口老龄化，TNBC患者的数量将继续增加。不幸的是，关于老年TNBC治疗癌症方面的临床试验数据很少，过去十年中关于乳腺癌试验仅仅包括了一小部分老年患者，尽管这种情况不会迅速得到缓解，但我们应努力扩大有关老年患者癌症治疗风险和益处的信息库[10]。也许“大数据”将有助于提供遗传和基因组信息，这将有助于我们更全面地评估老年三阴性乳腺癌患者并且可能为基础研究提供新思路，从而得到更有效的治疗方案。
参考文献
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[2]Sheikh A,Hussain SA,Ghori Q,et al.The spectrum of genetic mutations in breast cancer[J].Asian Pac J Cancer Prev,2015,16(6):2177-85.
[3]戚晓芳,刘丽华,谢淑萍,等.肺癌患者在不同放化疗阶段血红蛋白与跌倒风险的相关因素分析[J].护士进修杂志,2018,33(10):61-63.
[4]Jolly TA,Deal AM,Nyrop KA,et al.Geriatric assessment-identified deficits in older cancer patients with normal performance status[J].Oncologist,2015,20(4):379-85.
[5]张群,李多杰.早期乳腺癌保乳术后全乳放疗替代模式[J].国际肿瘤学杂志,2017,44(8):608-611.
[6]王开让,刘连光,魏恺,等.基于行星际太阳风信息和三维磁流体力学模型预测电网GIC的计算方法[J].中国电机工程学报,2015,35(24):6341-6350.
[7]李晓.化合物毒性预测模型构建及烟草烟气化学成分毒副作用预测研究[D].华东理工大学,2016:12.
[8]穆兰,肖盟,刘伟色,等.不同年龄保乳治疗的乳腺癌患者临床病理特征及预后分析[J].天津医药,2016,44(2):205-209.
[9]王峰.三阴性乳腺癌的临床特征及预后因素分析[J].现代诊断与治疗,2015,26(01):134-135.
[10]张卫芳.老年三阴乳腺癌的临床病理特征及预后分析[D].新疆医科大学,2012.
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