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摘要：目的探讨围手术期连续护理干预、正确地实施盆底肌肉锻炼对老年盆腔器官脱垂患者术后排尿的影响。方法选择90例老年盆腔器官脱垂患者采用完全随机的方法将其分为两组，对照组44例，按传统护理方法,常规进行盆腔器官脱垂手术的护理，干预组46例，在常规护理方法的基础上实施围术期全程连续的护理干预，责任护士与患者建立一对一的指导，通过阴道触诊评估肌力并分步指导患者进行盆底肌肉锻炼，直至患者掌握正确的盆底肌锻炼的方法，鼓励患者家属参与其中，共同参与并督促患者坚持锻炼，出院后1个月接受护士随访，分别观察尿管拔除后以及术后一个月追踪随访的排尿情况进行比较。
结果干预组术后尿管拔除后出现的排尿困难、二次导尿、尿痛、暂时尿失禁方面排尿异常发生率显著低于对照组(Z=3.161,P=0.002)，差异有统计学意义；
术后1个月随访出现的排尿不适、尿痛、暂时尿失禁方面排尿异常发生率显著低于对照组(Z=2.146,P=0.032)，差异有统计学意义。结论围手术期连续护理干预，并通过正确指导患者行盆底肌肉锻炼可以有效地改善老年盆腔器官脱垂患者术后排尿异常的症状，提高患者术后的生活质量。
关键词：盆底肌肉锻炼；老年患者；盆腔器官脱垂；排尿异常
本文引用格式：洪蕊,袁婷.连续护理干预对老年盆腔器官脱垂患者术后排尿的影响[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(52):114-115.
Effect of Continuous Nursing Intervention on Postoperative Urination in Elderly Patients with Pelvic Organ ProlapseHONG Rui1,YUAN Ting2(1.Department of Gynecology,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Yijishan Hospital,Wuhu Anhui;2.Department of Gynecology&Obstetrics Nursing,Wannan Medical CollegeSchool of Nursing,Wuhu Anhui)
ABSTRACT:Objective To investigate the effects of continuous nursing intervention during perioperative period and pelvic floor muscle training on postoperative urination in elderly patients with pelvic organ prolapse.Methods Ninety patients with senile pelvic organ prolapse were randomLy divided into two groups.In the control group(44 patients),the traditional nursing method for the pelvic organ prolapse surgery was routinely performed.In the intervention group(46 patients),continuous nursing intervention was implemented throughout the perioperative period.The responsible nurses and the patients established one-to-one guidance,and the nursesevaluated the muscle strength through vaginal palpation and guided the patients to perform pelvic floor muscle training until the patients mastered the method of muscle exercise.We encouraged the family members to participate in the process and supervise the patients to adhere to the exercise.The patients were followed up by the nurses one month after discharge,and the urination after the removal of the urinary catheter and the one month follow-up after the operation were recorded.
Results The incidence of urinary dysfunction,including dysuria,secondary catheterization,painful urination and temporary urinary incontinence,in the intervention group was significantly lower than that in the control group(Z=3.161,P=0.002).The incidence of urinary abnormalities in urinary discomfort,painful urination and temporary urinary incontinence at one month postoperatively was significantly lower than that in the control group(Z=2.146,P=0.032).Conclusion Perioperative continuous nursing intervention and correct guidance of pelvic floor muscle training can effectively improve the symptoms of postoperative urinary dysfunction in elderly patients with pelvic organ prolapse and increase their quality of life after surgery.
KEY WORDS:Pelvic floor muscle exercise;Elderly patients;Pelvic organ prolapse;Abnormal urination
0引言
盆腔器官脱垂(Pelvic Organ Prolapse,POP)是中老年女性盆底功能障碍的主要疾病，是指包括子宫脱垂、阴道前壁膨出、阴道后壁膨出等为主要病症的一组妇科病变，与女性压力性尿失禁(SUI)有着密切关系,是老年妇女的常见病[1.2],对女性的身心健康及生活质量造成严重不良影响,在我国发病率约为30%左右[3.4]。
随着生活水平的提高，女性对生活质量的要求也越来越高，手术治疗已成为治疗盆腔器官脱垂的主要方法，并在临床得到广泛运用。术后尿管拔除后,部分患者出现排尿困难或暂时性尿失禁,影响手术效果,也延长了住院时间，在临床护理工作中我们实施了围术期连续的护理干预措施，正确实施盆底肌肉锻炼（PFMT）,减少了老年盆腔器官脱垂患者术后排尿异常的发生，提高了患者术后的生活质量，取得较好的临床效果。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2017年12月至2018年12月来我院妇科住院的老年盆腔器官脱垂患者90例为研究对象，入选对象年龄≥60岁，排除神经、内分泌等系统疾病史、严重肥胖、听力障碍、精神障碍不能合作的，后期失访者,无下尿路外伤史，尿常规检查阴性。本研究资料采用完全随机的方法将90例患者分为对照组44例和干预组46例。按照国际尿控协会（International Continence Society,ICS)制定的POP定量（Pelvic Organ Prolapse Quantification,POP-Q）分度法。
对照组年龄60~80岁，平均年龄（67.41±5.87）岁，体质量指数(26.32±5.27)kg/m2，其中Ⅳ0子宫脱垂4例、Ⅲ0子宫脱垂30例、Ⅱ0子宫脱垂10例，合并不同程度阴道壁脱垂或膨出，伴随排尿、排便困难各为2例，伴尿急、尿频为3例，膀胱脱垂1例；干预组年龄60~83岁，平均66.74±5.40岁，体质量指数（25.79±5.78)kg/m2，其中Ⅳ0子宫脱垂3例、Ⅲ0子宫脱垂29例、Ⅱ0子宫脱垂14例，合并不同程度阴道前后壁脱垂或膨出，伴随排尿困难和尿失禁各为1例，伴尿急、尿频为1例，膀胱脱垂2例。所有患者均采用阴式全子宫切除术和/或阴道前后壁修补术和/或悬吊术/或盆底重建术。两组患者在年龄、体重、合并症、病情症状、术式等均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组
按传统护理方法,常规进行盆腔器官脱垂手术的术前知识宣教，术后加强尿管护理，拔管前尿管定时开放，训练膀胱功能，拔管后观察排尿情况并记录。
1.2.2干预组
在常规护理方法的基础上实施围术期全程连续的护理干预，即患者从入院开始责任护士与患者建立一对一的指导，取得入选患者的配合，通过阴道触诊评估盆底肌收缩力，分步骤指导患者进行盆底肌肉锻炼。
具体如下：嘱患者仰卧,双腿屈膝略分开,检查者戴上手套，右食指和中指沾石蜡油，轻插入患者阴道，左手放置患者下腹部，嘱收缩肛门，指导患者体会耻骨尾骨肌收缩的感觉，此时下腹部和大腿肌肉放松，直至患者能正确地进行盆底肌收缩，每次收缩不少于3s后放松，然后进行3~4次快速收缩，放松6 s，然后继续下一个轮回，连续做15~20 min，2~3次/d。鼓励家属参与督促患者坚持锻炼的依从性，直至出院后1个月随访。
1.3观察指标
1.3.1排尿困难排尿时间大于5 min，且自觉需作出很大努力才有尿液排出，或虽初始尿液排出不延迟,但排尿过程时断时续,排净尿液全程需要3 min以上；或因用力排尿而造成喘憋、胸闷、头痛。
1.3.2尿潴留及导尿
膀胱处于充盈状态，有尿意经诱导15-20 min仍不能排出尿液称尿潴留。尿潴留病人经心理疏导、腹部按摩、温热水冲洗会阴部、听流水声等护理干预60 min仍不能排尿者行无菌导尿术。
1.3.3异常排尿症状
尿痛、尿急、排尿不适、暂时性尿失禁等症状。排尿时出现尿急、尿痛；患者感知尿意时，但控制排尿困难，尿湿衣物，为暂时性尿失禁诊断。
1.4统计学方法
采用Epidata 3.1软件建立数据库进行双人双份录入，使用SPSS 20.0进行数据的统计分析。分类变量资料采用率或构成比表示，两样本构成比的比较采用Ridit分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组术后尿管拔除后排尿情况的比较
干预组术后尿管拔除后排尿情况优于对照组，差异有统计学意义（Z=3.161,P=0.002），见表1。
2.2两组术后 1 个月追踪随访排尿情况的比较
干预组术后 1 个月追踪随访排尿情况优于对照组（Z=2.146，P=0.032)，见表 2。
3讨论
盆底肌的功能训练最早由法国Kegel医生于1948年提出，是指患者有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩，加强盆底肌肉力量。经会阴超声检查和MR研究表明盆底肌收缩可以导致膀胱尿道连接部上提，盆底肌收缩与控尿能力密切相关。
盆底肌训练越早,次数越多,发生尿失禁的机会越少。患者入院后在医护人员的干预下即开始施行盆底肌肉锻炼，通过锻炼不仅加强尿道括约肌及肛门括约肌收缩力，还可以有效恢复松弛衰弱的盆底肌的收缩能力及控尿功能。表1结果显示干预组在尿管拔出后出现排尿困难、尿痛及暂时尿失禁等异常排尿症状的发生率较对照组显著降低，差异具有统计学意义。同时盆底肌肉的锻炼可以有效地收缩肛门四周肌肉、阴道及尿道口，可促进会阴部血液的循环，促进水肿、充血与炎症吸收，帮助尿道及膀胱消肿，迫使逼尿肌收缩，以控制排尿[5]。
同时拔除导尿管出院后，鼓励患者坚持盆底肌肉锻炼可以继续增加远侧尿道括约肌的张力,增加尿道关闭功能,促进异常排尿症状的改善。沈琼等研究认为,盆底肌训练有助于加快盆底肌血液和淋巴循环[6]，增强腹肌、提肛肌、盆底器官韧带及肌筋膜的张力[7]，促进盆底功能的改善，提高患者术后的生活质量。
绝经期妇女全子宫切除术后更容易出现盆底功能障碍[8]，笔者在干预护理过程中发现，PFMT 在文化程度高且年龄≤ 70 岁的老年女性效果较佳，因其配合程度较好，能较准确按照医护人员的方法进行盆底肌肉群锻炼，年龄≥70岁以上且文化程度低的患者参与PFMT的依从性相对较差，所以早期主动采取护士教练模式予以干预是非常有必要的，同时配合家属督促患者的执行，促使患者将锻炼盆底肌肉形成一种主动锻炼行为，早期锻炼时可以配合一些辅助的方法，帮助她们准确地锻炼到盆底肌肉群，以下几项辅助锻炼的方法，简单易学:①手指指示法:把自己的手指伸入阴道内，并进行阴道收缩，如果手指感觉到阴道的收缩即可；②将阴道栓子或填充器放入引导，当盆底肌肉收缩时可以增加阻力，可提高患者的触觉敏感性,增加盆底肌收缩强度的训练。
盆底肌肉锻炼不受时间、地点及体位的限制，练习不需固定模式，卧、座、占等体位均可进行，但因为动作单调，无固定练习模式，在练习过程中会使患者常常感到乏味而不能很好坚持，甚至终止练习。因此需要医护人员给予耐心的指导,使其认识POP及SUI的相关知识,掌握正确的盆底肌肉锻炼的重要性,他们才会积极的参与并坚持锻炼。
本组结果显示，对照组出院后坚持盆底肌肉锻炼的依从性较差占36.8%，以致排尿异常现象在远期出现反复，结合干预组管理经验，提出几项维持患者长期盆底肌肉锻炼的观点:①与患者家属共同制定个体化的家庭锻炼计划，定期来医院复诊，根据锻炼的实际情况调整锻炼频率。
②保持定期联系：责任护士应在患者出院后通过各种方式，包括电话、短信、家庭访视等对患者进行随访，及时了解训练情况，提高患者坚持长期盆底肌锻炼的依从性，减少盆底器官脱垂术后排尿异常的发生，降低盆底器官脱垂的复发率,使患者认识到即使症状已经改善,仍需要坚持训练直至终生。
伴有压力性尿失禁患者术后给予盆底肌肉锻炼指导，有利于改善患者术后尿失禁症状及漏尿程度，提高患者的主观治愈率[9]。本组资料由于时间的关系没有更持久地追踪患者坚持更长时间训练所产生的效果，在今后的临床研究中将继续追踪远期的效果。
总之,老年盆腔器官脱垂患者是一群特殊人群,随着医学模式的转变，护理干预已作为一种辅助的医疗手段不断运用于护理工作中，对于老年盆底器官脱垂术后的患者，通过围手术期连续护理干预，正确指导患者行有效的盆底肌肉锻炼不仅可以加强耻骨尾骨肌收缩，还可减少她们盆腔器官脱垂术后排尿异常的发生，远期还可以有预防盆腔器官脱垂术后复发的可能，提高患者术后手术效果及生活质量。因此，此护理干预现已作为我们护士对患者术前指导的重要内容之一。
参考文献
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[8]冯淑娜.全子宫切除术后女性盆底功能变化情况及盆底功能康复锻炼的价值[J].中国妇幼保健,2015,30(34):5978-5980.
[9]邹琴，李晓玲，赵延慧.等，盆底肌肉锻炼对压力性尿失禁患者术后控尿效果的影响[J].护士进修杂志，
2017,32（4）:312-315.
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