经导管主动脉瓣置换术后心脏传导阻滞的研究进展论文

 

　　[关键词]经导管主动脉瓣置换术,心脏传导阻滞,研究进展

 

　　近年来，越来越多的研究证据表明，经导管主动脉瓣置换术（transctheter aortic valve replacement,TAVR）成为了主动脉瓣狭窄患者，特别是老年主动脉瓣狭窄患者的首选治疗方式[1]。然而，TAVR手术后左束支传导阻滞（left bundle branch block,LBBB）及高房室传导阻滞（atrio-ventricular block,AVB）是心肌梗死的主要原因。在这类主动脉瓣膜狭窄患者中，由于各种因素的影响，其心脏功能会变得更差，这不但会使心脏衰竭和死亡的危险增大，还可能对患者的长期预后产生不利影响。尽管瓣膜系统得到了改进且操作技术有所提升，但传导阻滞并没有得到相应的缓解，这也限制了TAVR技术在小风险人群中的广泛应用。目前，TAVR手术中出现的心肌细胞信号通路的改变，已成为影响TAVR手术疗效的关键因素之一。本文对TAVR术后产生心脏传导阻滞情况的概率、治疗与预后做一简单概述，为提高TAVR成功率，改善患者预后提供参考。

 

 

　　1.1 TAVR相关心脏传导阻滞的发生率

 

　　TAVR术后会出现一种最常见的传导阻滞类型，也就是新发LBBB；球囊扩张式瓣膜、自膨胀式瓣膜、机械扩张式瓣膜的发生率分别为4%~30%、18%~65%和55%~77%[2-3]。目前，人工心脏瓣膜的构造、材质等方面已有所改进，但其对心脏的传导功能并无显著改善。大约90%的新发LBBB是在TAVR手术过程中和手术24 h之内出现的，这与球囊扩张和植入瓣膜时的机械性损害密切相关。有些新出现的LBBB可以在几个小时或者几天之内就能痊愈，但是接近60%的患者离开医院后仍然会继续存在[4-5]。

 

　　1.2 TAVR相关心脏传导阻滞的预测因素

 

　　1.2.1瓣膜植入深度在TAVR手术中，人工瓣置入深度越大，越可能会导致新发LBBB发生。因左束支与主脉瓣环相邻，故手术时置入较大深度的瓣膜会导致心脏受压。有研究对TAVR术中进行了电生理学检测，结果显示，术中置入物厚度>6 mm者，其新发LBBB的比例明显增加[6]。所以，6 mm可以成为手术中置入心脏瓣厚度的界限。另外也有研究发现在左侧冠脉内置入较深层的瓣膜会增加LBBB的发病率[7]。

 

　　1.2.2瓣膜类型主动脉瓣不同的瓣膜结构对TAVR术后LBBB形成有不同的影响。第一代瓣叶有25%的新发LBBB，在球囊扩张型瓣膜置入手术中，LBBB的发生风险相对于其他类型的瓣膜来说较低。已有研究表明，与球囊扩张式瓣膜相比，机械膨胀式瓣膜会明显提高LBBB的发病率[7]。另外，相较于植入球囊扩张式的SAPIEN瓣膜，那些植入自扩张型CoreValve瓣膜的病人出现新发LBBB的情况更为常见[8]。这种差异的根源可能在于，自膨胀瓣膜具有更坚实的瓣架结构，它在植入过程中的深入会对周边的传导系统施加持续且较强的径向压力。

 

　　1.2.3其他TAVR术中主动脉瓣环处的球囊扩张及瓣中瓣瓣膜植入过深等操作可能会造成暂时性或永久性的LBBB，另外，主要的心血管危险因素和错误的手术方法也会引起LBBB，任何原因导致的死亡均与年龄有关，且与TAVR有关的LBBB在妇女中的发病率较高[9-10]。

 

 

　　2.1临时起搏器

 

　　临时起搏器在TAVR围手术期起到了至关重要作用，它不仅能够提供快速的心室起搏以增强术中瓣膜释放的稳定性，而且在术后常规留置临时起搏器可以有效应对可能出现的心脏传导阻滞情况。若术后无严重的心脏传导功能异常，多数医院都会在术后24~48 h之内取出暂时的起搏装置。长期放置心脏起搏器，不但会引起心脏疾病，而且会使患者在医院的时间更长，而且会加重患者的经济负担。所以，如何合理地选择合适的起搏电极通路及合适的留置时间至关重要。绝大多数的TAVR患者都会在经颈动脉或股动动脉内置入临时心脏起搏装置。临床上一般不推荐经股静脉途径进行血液透析[11]。右侧颈内静脉通路与右室之间有一个比较小的通路，因而具有很高的穿刺成功率，尤其适用于无手术经验者。但由于右侧颈内静脉与下腔静脉近似为一条线，使得置入困难，且导管及导管不易固定，易脱位[12]。有研究中发现，经左侧锁骨下静脉置入暂时性起搏电极用于TAVR病人是一种安全、高效的手术方法[13]。此术式的并发症比较少，术后植入心脏起搏器的时间也会相应增加。相关的科学研究表明，与通过颈内静脉和股静脉的途径相比，通过锁骨下静脉的途径具有更低的感染率。

 

　　2.2过渡起搏器

 

　　有研究数据显示，TAVR手术后选择植入永久起搏器的患者，其远期对起搏器的依赖比例低于50%[5]，这一研究表明，TAVR导致的传导系统损害可能自行恢复，并且会随着炎症和水肿的减轻而逐渐恢复。因此，对于TAVR手术后出现新的传导异常的患者，通过延长手术后的临时起搏和监测时间，有可能减少不必要的永久起搏器的植入。对于经历了TAVR术后出现传导阻滞的患者，有必要采用一种更为可靠的起搏方法，以便实现更持久、安全和稳定的过渡起搏，从而降低心脏穿孔、感染等并发症的风险，增强患者术后的活动能力，并减少不必要的永久性起搏器植入[6]。过渡起搏器（tem‐porary permanent pacemaker,TPPM）技术的核心是将主动固定电极植入右心室，并与起搏器脉冲发生器在体表连接，然后缝合并放置在皮肤上。这种技术过去主要用于从永久起搏器因感染而拔除到再次植入的过渡阶段，它能为患者提供更长的距离和更高的安全性。常三帅等[7]的研究表明，对于TAVR术后出现传导阻滞的患者，使用TPPM是一种安全且可靠的方法，它可以为患者提供更长的缓冲时间，从而判断是否需要植入永久起搏器。在一项涉及10例在接受TAVR治疗后出现高度房室传导阻滞并进行过渡起搏器植入的研究中显示，对于TAVR后仍存在高度房室传导阻滞且在手术后2 d内心脏传导功能未得到恢复的患者，植入桥接起搏器是既安全又可行的选择，不仅降低了起搏器的植入成功率，还不会对其心功能的恢复产生不良影响[8]。LEONG D等[9]研究发现，患者的平均年龄是（80.5±9.1）岁，而过渡起搏器的放置时间为（2.3±2.4）d。在这批患者里，有44.8%（n=30）在离院之前已经进行了PPM的治疗。男性（OR=2.84、95%CI：1.05~7.69，P=0.05）以及TAVR后QRS持续时间的延长（P=0.01）与永久起搏器的放置有着密切的关联。过渡起搏器的安全性为进一步的评估提供了必要的时间窗口，并有可能避免不必要的永久性起搏器植入。

 

　　2.3左心室导丝起搏技术

 

　　在最近的几年中，许多国外中心已经开始应用左心室导丝起搏技术代替常规的暂时性起搏，取得了良好的疗效。在常规的心室起搏激发手段中，通常采用的是右室导线起搏进行刺激，这一过程涉及在周边静脉中置入临时性的起搏导线，进而对心脏实施紧急起搏。传统的心室起搏技术主要侧重于右侧心室导线起搏的应用，它主要通过在周边静脉安放临时的起搏导线来完成对心室快速起搏的过程。在目前阶段，针对右侧心室刺激的临时起搏导线大致可分为两种类型：漂浮型与非漂浮型，这两种类型的导线都具备一定的优势和局限性。其中，漂浮型临时起搏导线因其较软的质地，不易对血管及心脏造成损伤。但是，正因其较高的柔韧性和较大的活动空间，使得操作难度增加，稳定性降低，从而可能导致手术时间延长以及辐射暴露的风险增加。但因其动作幅度大、动作幅度大，易造成手术操作及稳定性不佳，进而造成手术耗时及放射损伤等问题。虽然常规右心室导联起搏可以达到TAVR治疗中气囊、瓣的稳定性、心率控制等基本要求，但仍存在操作时间长、穿刺风险大、右心功能受损等问题。宋光远等[10]对13例患者进行的研究显示，所有参与者都在左室导丝起搏条件下成功完成了手术。其中，3例患者接受了临时起搏导线植入(Ⅲ度房室传导阻滞），其中1例患者接受了永久性心脏起搏治疗，1例患者发生延迟Ⅲ度心房颤动，之后接受永久性心脏起搏，无患者发生起搏相关的并发症。利用左心室导丝进行起搏，既可以避免常规方法的危险性，又可以简化手术过程，缩短手术及射线暴露时间，节省患者的住院成本及住院时间，是TAVR的一种极简化方法。

 

　　2.4永久起搏器

 

　　目前起搏疗法是公认为的治疗新发的神经传导阻断最有效的方法。至于最好的起搏时间，现在还没有一个明确的结论。欧洲心脏病学会（the eu‐ropean society of cardiology,ESC）推荐实施一种名为“延迟植入”的治疗方案，即在进行了TAVR手术后的5~7 d内，再进行永久性起搏器的植入[11]。由于TAVR术后存在一定的“观察期”，所以当患者出现一些非必要的起搏时，会有一定的时间间隔，从而使患者的神经功能得到改善。然而，对于高危人群，在TAVR术前后实施预防措施，其疗效并不理想[12]。在选择起搏器的种类和方式时，需要根据不同的情况来决定。大多数患者可以通过使用双腔起搏器来纠正传导功能的异常。目前，关于TAVR患者使用无导线起搏器潜在益处的数据较少，然而，对于只需要单腔起搏的患者，如房颤、严重或非常严重的三尖瓣患者，可以考虑使用无导线起搏器。对于同时存在心功能不全和预期寿命较长的新型传导阻滞患者，心脏再同步化治疗（cardiac resynchronizatioan therapy,CRT）或许是一个更为合适的治疗选项[6]。

 

 

　　TAVR术后继发LBBB是影响患者预后的重要因素[13]，如心功能下降、左室射血分数下降、心肌病变等。LBBB可引起非同步的左室收缩功能受损，出现诸如射血分数下降和心力衰竭等情况。一份多中心的研究表明，随着手术的进行，LBBB患者的左心室射血分数会随着手术的进行而逐步下降。这主要是因为心脏传导受阻，导致心脏非同步性收缩，周围组织低氧供血，启动神经-体液调控，增加心脏负荷。TAVR术后LBBB对患者预后的作用尚有争论。一项Meta分析表明，新发生的LBBB和1年内任何原因的死亡没有明显的关联（RR=1.21、95%CI：0.98~1.50，P=0.07），而心脏死亡风险则升高（RR=1.39、95%CI：1.04~1.86，P=0.03）[13]。由于TAVR手术的患者年龄偏大，且原有的一些基础疾病也是导致其死亡的重要因素，而新发LBBB又没有对其造成直接的伤害，所以两者之间没有明显的差别。同时，LBBB自身也会引发非同步化的左室重构，进而发生严重的AVB，进而造成持续的左室射血分数降低，心力衰竭，增加心源性病死率。

 

 

　　随着医疗技术的持续进步，一些不能承受常规开胸手术患者的首选治疗方式是通过TAVR来进行治疗，尽管最近几年经导管主动脉瓣替换手术的围手术期并发症得到了显著的改进，但传导阻滞的出现并未随时间流逝而减少，它依然是手术过程中最频繁出现的并发症。TAVR手术后的传导阻滞与患者的不良预后有关，因此，选择适当的起搏器植入显得尤为关键。当前正在进行的各种临床随机研究，都将为降低术后并发症提供坚实的基础。

 

 

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　　[9]LEONG D,SOVARI A A,EHDAIE A,et al.Permanent-temporary pacemakers in the management of patients with conduction abnormalities after transcatheter aortic valve replacement[J].J Interv Card Electrophysiol,2018,52(1):111-116.

 

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