经导管主动脉瓣置换术患者的护理及生活质量的研究进展论文

　　摘要： 综述国内外经导管主动脉瓣置换术( TAVR ) 患者围手术期的护理及 TAVR 术后患者的生活质量现状， 旨在为 TAVR 全程护理 提供依据和参考，以期能真正改善患者治疗过程中及治疗后的生活质量。

 

　　关键词： TAVR 术;  导管主动脉瓣置换术;  护理;  生活质量

 

　　主动脉瓣狭窄( aortic stenosis，AS)，是成年人常见的 进行性加重的心脏瓣膜病之一，疾病病程长，无症状期时间 长，如果不进行相应的治疗，可能将导致左心室发生顺应性 的改变， 最终引起心力衰竭 [1]。目前针对 AS 治疗方法主要 有经导管和外科主动脉瓣置换术 [2] 。经导管主动脉瓣置换 术( trans-catheter aortic valve replacement，TAVR)又称经导管主动脉瓣植入术( trans-catheter aortic valve implantation ，  TAVI) ，  是利用介入的导管通过患者的左心室心尖或动、 静脉系统将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣区后打开，替代 原有主动脉瓣，  实现瓣膜的正常生理功能 [2] 。继 Cribier 团 队 [3]  于 2002 年初次完成 TAVR 手术后，国内的葛均波团 队 [4] 在 2010 年 10 月也顺利完成了第一例人体 TAVR，之 后该技术逐步在国内各省市逐步推广应用并日益成熟；作 为一项新的治疗技术，  TAVR 技术为手术风险高和无外科 手术机会的重度 AS 患者的提供了新的治疗方法 [5]。然而， 由于 TAVR 手术的群体多为老年、高危患者、病例选择复 杂以及手术难度高，使手术中和手术术后并发症的发生率 极高 [6]。手术对护理的要求也较高， 但目前国内对于 TAVR 术护理的文献不多，且缺乏规范系统的护理方案，本文将 主要对 TAVR 术国内外护理措施及术后患者生活质量现状 进行综述，为 TAVR 护理提供依据和参考。
 

 

 

 

　　1.1    术前护理

 

　　1.1.1    安全评估与措施  入院时评估患者活动能力及跌倒 风险，依据安全风险采取措施确保患者安全，合理使用床 栏，家属床旁陪护；若患者有心脏联合瓣膜疾病，活动时 或者体位改变时有晕厥风险，指导患者改变体位时应遵守 “‘坐、站、走’三部曲”的原则 [7]。

 

　　1.1.2    术前评估  多学科专家共识明确指出筛选符合 TAVR 的手术人群特别重要的是做好术前评估及相应检 查 [8] 。术前需完善冠状动脉及主动脉血管造影术、心脏彩 超、食管超声等术前检查对明确瓣膜的解剖并手术路径进 行分析及评估。

 

　　1.1.3     营养  对存在严重营养风险(身体质量指数 ( BMI )<18.5 kg/m2 ，血清白蛋白 <30 g/L)类的患者需要进 行营养支持治疗，首先考虑肠内营养补充营养，良好的营 养状态有助于预防 TAVR 术后并发症的发生，同时也有利 于患者术后恢复 [9]。

 

　　1.1.4    心理评估  良好的心理状态可以减少心理应激导致 的相关并发症 [7] 。术前评估患者的心理状况，有无恐惧、 焦虑、紧张等心理问题；对存在心理问题的患者，给与个 性化的心理护理，了解并解决患者的问题及需求，帮助患 者战胜心理障碍，提升患者的治疗依从性及信心。

 

　　1.1.5    术前预康复  康复人员在术前对患者进行营养、运 动耐力、咳嗽、呼吸功能等方面进行综合评估，根据评估 结果制订个性化预康复计划 [10] ；实施预康复不但有利于 医护人员预判患者配合度、各方面指标和康复效果，为制 订术后早期康复提供依据支撑；另一方面有助于患者提 前熟悉掌握早期康复训练的方法和技巧，提早进行康复， 可以建立对医护人员的信任感和提高患者术后康复的依 从性 [11]。

 

　　1.2    术中护理

 

　　1.2.1    术前准备  ①材料准备：  按 TAVR 手术需求逐项准 备。②心理护理：做好术前访视工作，可以减少手术前 患者焦虑。患者入室前需做好疾病教育和相应的信息支 持，及时回答患者的疑问。③注意保暖：患者入室前首先控制好手术室的温度湿度、备好保温毯、及时给患者消毒 铺巾，减少患者的皮肤暴露时间，避免发生低体温。④体 位管理：患者取平卧位，做好皮肤保护措施、防止压伤； 使用心电监护仪，持续关注患者的心率、血氧饱和度及持 续有创血压监测的各项指标，经三方核查无误后协助麻醉 医生进行深静脉置管，静脉全身麻醉及气管插管，完成导 尿 [12] 。⑤皮肤消毒：仔细评估患者的皮肤状况，无相关 禁忌证后完成消毒。

 

　　1.2.2    术中护理配合  ①固定好心电监护，密切观察患者 的生命体征和动脉血压，同时注意避免心电的干扰。先 贴好除颤电极片，以便术中需要除颤时能快速完成除颤。 在快速起搏及停止起搏时，动脉压变化大，此时应密切 观察患者的生命体征、尿量以及有无致命并发症发生 [13]。

 

　　②密切观察输液滴速及管道通畅情况，避免输液速度过 快引起心力衰竭；年龄大及心功能不全的患者，严格控 制滴速。③肝素化管理：准确记录首次肝素化时间，并 设置好闹钟追加肝素，密切动态监测活化全血凝血时间 ( 250~300 s ) [14] 。④临时起搏器的配合：术前根据医生的 指示调试好起搏器，检查临时起搏器的功能，更换新电 池。球囊扩张及瓣膜植入时，护士需遵循医嘱调试起搏器 心率。快速的心脏起搏，可以使心脏在收缩和舒张时波幅 较小，对心脏的损伤小；无效的射血，能准确定位，增加 手术成功性 [14] 。⑤球囊导管的使用：提前备好 4 ∶ 1 的生 理盐水与对比剂的溶液，使用前应充分排尽导丝腔内和球 囊腔内的空气，使用螺口注射器配合主动脉瓣膜扩张 [12]。

 

　　⑥动脉压力监测：术中动脉压力监测尤为关键，可以评价 瓣膜支架的置入效果。准备三套压力传感器，分别监测 外周血压、术中测量左室和升主动脉的压力。术中压力数 据或压力曲线有问题时随时排气校零，定位在患者平卧 时平左腋中线；术中动态监测并记录有创、升主动脉和左 室等压力 [14] 。⑦支架瓣膜装载的配合：在超低温环境下 装载瓣膜，术前 1 d 准备装载物品，严格遵循无菌操作原 则 [15] 。将洗净的生物瓣膜装载至输送系统内，启动输送 系统 [12]。

 

　　1.3    术后护理

 

　　1.3.1    一般护理  患者术后返回科室后转入冠心病监护病 房，给予氧气吸入，保持平卧位，患肢肢体制动 12 h。严 格控制输液量及速度，询问患者主诉、咳嗽、大小便情 况，详细记录术后出入量 [16]。

 

　　1.3.2    疼痛评估  患者返回病房后对患者疼痛程度进行评 估，依据评分结果采取综合的疼痛护理措施，缓解患者疼 痛。如出现腹痛，下肢疼痛等情况需引起重视，检查是否 出现血栓及出血。

 

　　1.3.3    病情观察  密切观察患者意识及生命体征状况、观察尿量是否正常，有无相关并发症发生，如感染、营养缺 乏，心功能不全等症状 [17]。

 

　　1.3.4    穿刺点出血及管道的护理  密切观察穿刺点有无出 血、肿块，术侧足背动脉搏动及皮肤温度等；有渗血时及 时换药，避免感染；妥善固定引流管及中心静脉导管，保 持管路通畅；教会患者及家属观察方法和需要注意事项， 保护好管道 [18]。

 

 

　　1.3.5    并发症的护理  TAVR 手术难度高，过程复杂，术 后可能出现瓣周漏、血流动力不稳定、冠状动脉口堵塞等 并发症 [8] 。充分做好围手术期并发症的评估，术后密切观 察患者的病情变化，备好抢救车，提前做好防范措施 [19]。

 

　　1.3.6    康复指导  美国心肺康复协会(AACVPR)心脏康 复指南指出，TAVR 术后早期进行康复活动可以使患者早 日恢复活动能力和自理能力 [20] 。进行院内康复运动，可 以缩短患者住院天数，改善患者的体能，加速康复，减少 并发症的发生 [21-22]。术后当天指导患者绝对卧床休息，  可 适当进行踝泵运动；第 2 天，可在床上适当进行主动或被 动的关节活动，不可过度运动防止出血；第 3 天，情况稳 定的患者可在他人的帮助在床边活动 [23] 。目前对于 TAVR 的院内外康复缺乏统一的运动模式，还需通过大样本的研 究来探索具有个性化的康复方案 [22] 。术后 1 个月，患者 需要接受心脏结构诊所的随访，随访时，患者将接受 12 导联心电图，堪萨斯城心肌病问卷和超声心动图检查，以 评估人工瓣膜位置，确定瓣周漏，进出部位随访以及血液 检查以评估肾功能和贫血的迹象；患者将在 1 年后再次进 行随访，以进行相同的诊断程序，同时还将完成 5 m 的步 行测量，对有较大健康风险的患者进行干预。随着 TAVR 技术的引入，患者可以更快地出院，并避免了瓣膜置换术 后相关的并发症，这种微创方法改善了许多人的整体健康 状况和生活 [24] 。综上，康复需要循序渐进，依据患者的 耐受力和恢复状况、兴趣等制订个性化康复方案，并根据 实际情况做出适应性的调整，使患者更好的执行康复方 案，呈现最佳康复效果 [10]。

 

 

　　TAVR 作为一项新引进的临床技术，术后患者的生活质量普遍较低，但关于 TAVR 术后患者生活质量的研究不 多。研究表明， 尽管手术患者选择标准不断发展， TAVR 术 后功能能力和生活质量仍得到了显著改善，  TAVR 为重症 AS 患者提供直接有益的选择 [25]。在之前的一项研究中， 大 约 20% 接受过 TAVR 的患者在 TAVR 后 6 个月的死亡率或 生活质量降低，  预后不佳，  术前年龄大于 75 岁且步行 5 m  需要 7 s 以上且不适合在家中使用氧气的女性患者有较大 概率需要到医院进行康复 [26]。治疗后不良结果的一些预测 因素包括认知功能下降、低流量低梯度 AS ( LF-LG AS )、虚弱综合征和营养不良。在 TAVR 术前被评估为营养不良 的参与者的 MNA (营养评估表) 评分中观察到显着变化， 这种变化有所改善，  但未达到正常营养状态 [27]。营养状况 不仅影响治疗结果，还影响健康的衰老过程。然而，很少 有研究关注 TAVR 后恢复期间营养状况的变化，影响 TAVR 后营养状况的术前因素尚未得到很好的研究 [28] 。以往研 究的重点并不在患者治疗和咨询后饮食习惯或身体活动的 变化，患者对治疗效果和健康管理的看法，也不在影响他 们的健康护理的问题上。更好地了解患者的经历以及探索 饮食和身体活动状态的变化以及影响 TAVR 后营养不良的 TAVR 前因素有可能改善 TAVR 后患者的支持策略 [28]。尽管 在围手术期提供生活方式咨询，包括饮食和运动指导，但 仍需要对这一高危人群进行营养和活动状况评估以及进一 步支持。此外，尽管在围手术期有限的窗口期对 TAVR 后 有营养不良风险的患者进行早期干预是必不可少的，但影 响 TAVR 后营养状况的术前因素尚未得到很好的研究。此 外，社会支持对 TAVR 后患者生活质量也有直接的影响，  护士应重视评估社会支持，和家属一起鼓励患者建立好社 会关系，帮助患者主动回归正常的社会生活。针对患者的 不良行为，应根据 TAVR患者的特点，多学科共同协作，  设计出具有针对性且简单易行的心脏康复方案，真正提高 患者生活质量 [27]。

 

 

　　TAVR 手术的成功并不意味着疾病的完全康复， TAVR 术后患者虽解除了主动脉瓣狭窄，但是疾病造成的损伤仍 然存在，心功能的恢复还需要长期治疗和康复。研究显示 TAVR 患者的术后生活质量普遍偏低，术后患者需要具备 较高的自护能力来进行长期的抗凝治疗和术后的心脏康复 以及定期复查等；护士在 TAVR 术患者住院治疗与居家后 续康复中发挥着重要的作用，然而我国关于 TAVR 术后患 者生活质量的相关研究不多，研究大多仅限于横断面研究 调查，后期护理人员的研究重点应关注患者生活质量的影 响因素和如何进行干预来改善患者治疗过程中及治疗后的 生活质量，提高护理满意度。此外目前国内外尚未形成一 套成熟统一、权威且易于实施的术后康复以及居家康复方 案。基于此，根据 TAVR患者的特点，多学科共同协作， 设计出具有针对性且简单易行的康复方案，值得研究者思 考与探究，以期促进早期康复护理的相关研究，对临床应 用参考具有重要意义。

 

 

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