【摘要】目的：探讨关节镜治疗顽固性跖筋膜炎伴跟骨骨刺改善足功能和步态的效果。方法：选取2020年1月—2022年5月远安县人民医院收治的75例顽固性跖筋膜炎伴跟骨骨刺患者作为研究对象，采用随机数表法将患者分为关节镜组和开放组，其中37例患者采用关节镜下手术治疗（关节镜组）、另外38例患者采用传统开放手术治疗（开放组）；对比两组手术过程指标、手术前后疼痛程度、足底踝关节功能、患足单支撑相及健足步长/身高比值的变化。结果：关节镜组的出血量、伤口术后渗出时间、住院时间均显著低于开放组，差异有统计学意义（P<0.05）；术前，两组的视觉模拟疼痛量表（VAS）评分，差异无统计学意义（P>0.05）；在术后1周、1个月时复查，关节镜组的VAS评分低于开放组患者，差异有统计学意义（P<0.05）；术后3个月时，两组的VAS评分，差异无统计学意义（P>0.05）；术前、术后1周、术后1个月、术后3个月，两组的患足单支撑相及健足步长/身高比值，差异统计学意义（P<0.05）；术前，两组的Hawkins评分，差异无统计学意义（P>0.05）；术后1周时，关节镜组患者的Hawkins评分高于开放组，差异有统计学意义（P<0.05），术后1个月及术后3个月复查，两组Hawkins评分，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：关节镜微创手术治疗顽固性跖筋膜炎伴跟骨骨刺手术效果可靠，手术创伤小、术后早期疼痛程度轻、足踝关节功能恢复好。
【关键词】关节镜,微创,顽固性跖筋膜炎,跟骨骨刺
跖筋膜炎是足跟痛的主要原因之一，常与跟骨骨刺合并发生，在中老年人中更为常见，通常是慢性发作，没有明显的外伤史，临床患病率较高[1]。大多数足底筋膜炎患者可通过使用鞋垫、矫形器、口服非甾体类抗炎药等保守治疗方法来缓解疼痛[2]。但是，有部分患者采用保守的治疗方法效果较差，通常需要进行手术治疗[3]。手术方法主要分为两类：开放手术和微创手术。尽管有许多治疗难治性足跟痛的方法，但由于缺乏长期观察和高质量的随访结果，在治疗难治性足跟痛有效性方面尚无广泛共识[4]。目前，微创技术主要包括经皮微创技术和关节镜微创技术。经皮微创技术具有良好的术后美学外观，但对外科医生的操作要求很高[5]。关节镜微创技术则是近年来发展迅速的、可以实现对病变进行精确度较高的微创治疗[6]。本研究主要探讨关节镜微创手术治疗顽固性跖筋膜炎伴跟骨骨刺的临床效果，现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2020年1月—2022年5月远安县人民医院收治的75例顽固性跖筋膜炎伴跟骨骨刺患者作为研究对象，采用随机数表法将患者分为关节镜组和开放组，其中37例患者采用关节镜下手术治疗（关节镜组）、另外38例患者采用传统开放手术治疗（开放组），两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性，见表1。研究方案通过远安县人民医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署相关知情同意书。
纳入标准：（1）患年龄19~59岁；（2）诊断标准依据美国足踝外科学会制定的跖筋膜炎、跟痛症标准[7]，经影像学检查发现骨刺形成，导致顽固性跖筋膜炎；（3）病程≥6个月，经过药物、理疗等保守治疗无效；（4）愿意接受随访调查。排除标准：（1）骨科其他类型疾病（肿瘤、结核等），（2）伴有神经肌肉疾病，（3）既往具有下肢外伤病史、手术史，（4）同时伴有下肢感染性疾病，（5）免疫系统疾病，（6）糖尿病足等。
1.2方法
关节镜组：关节镜下跖筋膜松解+跟骨骨刺切除。患者仰卧，静脉全身麻醉后，下肢屈膝外旋，在患者内踝沿着后缘垂线与足跟内侧角质层和非角质层交界线上方约5 mm处做第一个切口，然后在距离第一切口前侧2~2.5 cm做一个长约5 mm的切口。尖刀切开皮肤、皮下，建立内侧足跟通道，插入2.7 mm内窥镜（美国康美林弗泰克关节内窥镜，HD4000）和一个刨削器，释放足底筋膜下的空间。用射频刀切开骨结节处筋膜内侧组织，使用射频刀止血，松解跖筋膜、足拇展肌筋膜、趾短屈、小趾展肌筋膜等，并去除跟骨骨刺。
开放组：开放性跖筋膜松解+跟骨骨刺切除。病人仰卧，全身麻醉后，标记内踝和跟腱之间的中点，触及脚后跟的内侧边缘，然后将手指从背面移至远端，直到其触及内侧的跟骨骨刺，并在此处标记。从近端标记点到远端标记点画一条弧线横向延伸到足底中央，沿着标记线逐层切开皮肤、皮下筋膜，暴露骨表面，翻转皮瓣以露出骨刺和跖筋膜，松解跖筋膜，切断足底筋膜的内侧1/3到1/2，并松开外展韧带、短屈趾和外展趾骨筋膜。
1.3术后处理
手术后使用弹性绷带包扎手术创口，并进行常规的消炎和消肿治疗。术后的第1 d，患者下地进行主动的踝关节、足部屈伸运动和非负重功能锻炼。术后第3 d，引导患者在地面上进行全面的负重功能锻炼，同时进行腓肠肌拉伸锻炼，术后14 d观察伤口恢复情况，拆线。
1.4观察标准及评价标准
对比两组手术过程指标（手术时间、出血量、伤口术后渗出时间、住院时间、并发症）、手术前后疼痛程度采用视觉模拟疼痛量表（VAS）进行评价，满分10分、最低0分，评分越高患者的疼痛程度越严重、足底踝关节功能、患足单支撑相及健足步长/身高比值的变化。
足底踝关节功能的手术后评估采用美国足与踝关节协会（AOFAS）制定的Hawkins评分[8]进行评价，Hawkins评分：疼痛（6分），关节活动度（此项为踝关节、距下关节分别评分，共6分），跛行（3分）。3项满分为15分，评分越高说明患者足踝关节功能恢复得越好。
步态分析韩国CyberMedic GAT系统（韩国cybermedic公司，GAT Systerm）用于测量步行过程中患者脚部压力分布的百分比，统计患足单支撑相和患脚的步幅长度，并计算健足步长/身高比值。双足压力差是双足压力分布的百分比之间差的绝。
1.5统计学处理
数据采用SPSS 24.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组手术指标比较
关节镜组的出血少于开放组，伤口术后渗出时间、住院时间均短于开放组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2和图1。
2.3两组手术前后的VAS评分比较
术前，两组的VAS评分，差异无统计学意义（P>0.05）；在术后1周、1个月、术后3个月时复查，两组VAS评分较手术前均显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）；术后1周、1个月，关节镜组的VAS评分低于开放组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后3个月时，两组VAS评分，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
2.4两组手术前后的患足单支撑相及健足步长/身高比值比较
术前、术后1周、术后1个月、术后3个月，两组的患足单支撑相及健足步长/身高比值，差异无统计学意义（P>0.05）；两组在术后1周、术后1个月、术后3个月的患足单支撑相及健足步长/身高比值均显著提高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
2.5两组手术前后的Hawkins评分比较
术前，两组的Hawkins评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组在术后1周、1个月、3个月时的Hawkins评分均显著升高，差异有统计学意义，（P<0.05）；术后1周时，关节镜组患者的Hawkins评分高于开放组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后1个月及术后3个月复查，两组Hawkins评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。
2.6两组手术并发症比较
术后观察，两组的手术并发症率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表6。
3讨论
跖筋膜是脚底中强有力的韧带结构，在支撑和协调日常运动中具有重要的生理作用[9]。跖筋膜炎在慢性劳损疾病中更为常见，近年来健身运动兴起，导致其发病人数大量增加[10]。本研究中所有患有顽固性足底筋膜炎合并有跟骨骨刺的患者均接受松解跖筋膜和骨刺切除的手术治疗。
目前顽固性跖筋膜炎和跟骨疼痛的主要手术方法是跖筋膜切开术、足底神经松解、跟骨截骨术，跟骨骨刺切除术等[11-13]。根据足跟痛的分类确定手术计划，目前大多数使用开放式或关节镜式跖筋膜切开术[14]。当前关节镜下松解足底筋膜的手术方式在临床得以应用，其可以在镜下准确地部分切除足底筋膜，同时进行跟骨骨刺切除术[15]。本研究结果显示，关节镜组的出血量、伤口术后渗出时间、住院时间均显著低于开放组患者。分析是在关节镜下手术创伤小，仅使用2个5 mm的小切口来完成足底筋膜的松懈和跟骨骨刺的切除，该手术在足底筋膜周围具有更大的手术空间和视野，可以更清楚地显示病变并进行选择性的切除，可以减少手术盲区，避免对病灶周围组织的损伤，减少出血。本研究结果显示，术后1周、1个月关节镜组的VAS评分低于开放组；术后1周时，关节镜组Hawkins评分高于开放组，术后1个月及术后3个月复查，两组Hawkins评分比较差异无统计学意义，这与已有研究结果一致[16-17]。提示关节镜手术组在改善患者的短期镇痛效果和在改善患者1周短期疗效方面优于开放手术组，1~3月长期效果不明显。分析是关节镜下行跟骨骨刺切除术可以有效缓解患者的疼痛症状并迅速康复。这主要是因为关节镜微创手术对患者身体的伤害较小，可以更好地显示足底筋膜的结构，进行手术，并且切口较小，以避免外侧柱的不稳定性以及跖骨和外侧韧带压力的增加。关节镜的使用几乎不会造成组织损伤并可以完全止血，术后出血少，组织粘连和神经受压的可能性较小，术后轻微疼痛，可以及早恢复到完全负重状态，及早恢复日常生活和工作。本研究可以在测量足底压力分布的同时进行步态分析。有研究表明，步态分析和足底压力测量都是定量评估方法，通过测量可以获得具体数值，使得测量结果更加客观、准确[18]。通过步态分析可以更准确地反映患者疼痛的变化，在步态周期中，当一个肢体处于单个支撑阶段时，另一肢处于摆动阶段，约占步态周期的40％[19]。当急、慢性疼痛病情进展至影响患者的运动功能时，关节的承重能力会降低，导致患侧单支撑相显著缩短，健侧步长也相应缩短[20]。本研究可以通过步态分析对患者运动情况进行分析评价。本研究选择疼痛步态的两个特征指标：单支撑相和步长进行研究。结果显示，两组患者术前术后1周、1个月、3个月的患足单支撑相及健足步长/身高比值比较，差异无统计学意义。这表明两种治疗都可以改善患足相关运动功能，改善疼痛步态。术后观察表明，两组患者的并发症发生率无统计学意义。关节镜手术组在改善伤口渗出方面优于开放手术组，考虑到关节镜手术的伤口比开放手术的伤口小得多，术中伤口渗出均可能会影响伤口的愈合和切口的感染。但是，在本研究中两组患者之间的差异并不明显，可能与本研究样本量较少有关。
对于难治性足跟痛患者，目前在手术方法的选择上尚无通用的标准手术程序。本研究将关节镜下足底筋膜+跟骨骨刺切除术的治疗效果与传统手术进行比较，并分析对患者足功能、步态改善的效果，以期为临床手术方法的选择提供依据。但是，本研究存在局限性：研究统计样本量少，随访时间短，缺乏长期随访数据。另外，关节镜手术需要一定的设备和学习曲线，这就需要进一步研究区域神经解剖结构和神经支配以优化外科手术。
综上所述，关节镜微创手术治疗顽固性跖筋膜炎伴跟骨骨刺手术效果可靠，手术创伤小、术后早期疼痛程度轻、足踝关节功能恢复好。
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