[摘要]目的分析嵌顿性输尿管上段结石实施一期输尿管软镜钬激光碎石术治疗的效果。方法非随机选取2022年9月—2023年9月江阴市中医院收治的78例嵌顿性输尿管上段结石患者为研究对象，按治疗方式不同分为两组，各39例，比照组行输尿管硬镜钬激光碎石术，实践组行一期输尿管软镜钬激光碎石术，对比两组的碎石效果、临床指标、肾功能、疼痛程度及并发症。结果实践组的碎石效果优于比照组，手术时间多于比照组，差异有统计学意义（P均<0.05）。两组的肾功能水平、疼痛程度、出院时间比较，差异无统计学意义（P均>0.05）。实践组并发症发生率为12.80%（5/39），低于比照组的33.33%（13/39），差异有统计学意义(χ2=4.622，P<0.05）。结论输尿管镜软钬激光碎石术治疗嵌顿性输尿管上段结石，一期碎石成功率高，清石效果好，且并发症少。
[关键词]输尿管上段结石,嵌顿性,输尿管软镜,钬激光碎石术
输尿管结石是临床上最为常见的泌尿系结石，一般为肾结石下降嵌顿于输尿管内所致，可引发腰背痛、血尿、尿痛等症状，伴有较高肾积水、尿路梗阻风险[1]。临床将在输尿管位置停留时间超过八周的结石称为嵌顿性结石，临床治疗难度较大[2-3]。开放手术或腹腔镜手术可以将结石从输尿管上段位置取出，但创伤较大，易诱发多种并发症，不利于输尿管功能恢复[4]。输尿管镜结合钬激光进行腔内碎石治疗可以取得良好的疗效，但易出现输尿管硬镜进镜困难、碎石困难、结石返流等情况，导致碎石成功率低，需要分期多次治疗才能彻底治愈[5]。而输尿管软镜因具有可弯曲的特点，故可调节角度更有利于进镜或碎石，亦可进入肾内进一步击碎返流的结石。本研究旨在分析一期输尿管软镜钬激光碎石术治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
非随机选取2022年9月—2023年9月江阴市中医院收治的78例嵌顿性输尿管上段结石患者为研究对象，按治疗方式不同分为两组，各39例。比照组中男25例，女14例；结石位置：左侧21例，右侧18例；年龄32~65岁，平均（45.39±3.72）岁；病程9~23周，平均（16.48±2.46）周；结石直径13~22 mm，平均（18.75±2.08）mm；肾盂积水15~27 mm，平均（20.16±2.63）mm。实践组中男26例，女13例；结石位置：左侧20例，右侧19例；年龄31~67岁，平均（46.16±3.08）岁；病程10~24周，平均（17.22±2.09）周；结石直径14~25 mm，平均（18.32±2.57）mm；肾盂积水18~25 mm，平均（20.21±2.57）mm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P均>0.05），具有可比性。本研究通过医学伦理委员会审批。
1.2纳入与排除标准
纳入标准：为输尿管上段结石；为嵌顿性结石；病程至少8周；为单侧结石。
排除标准：肾结石者；脏器受损者；输尿管畸形者；短期内有腹部手术史者；无法正常凝血者。
1.3方法
比照组行输尿管硬镜钬激光碎石术，患者接受气管插管或喉罩全身麻醉，取截石位，以F8输尿管硬镜直视下进镜至膀胱内，沿超滑导丝置入患侧输尿管内后向结石进镜，如发现输尿管开口或下段狭窄则以输尿管扩张鞘或球囊扩张器行扩张术，进镜至结石后置入激光光纤，取能量1.5 J、频率15 Hz进行碎石，若存在增生组织，以钬激光烧灼清除，碎石完成后留置双J管实施支撑引流。如碎石返流，亦留置双J管，根据术后复查情况二期行体外冲击波碎石或输尿管软镜碎石术。
实践组行一期输尿管软镜钬激光碎石术，患者行全身麻醉后，以输尿管硬镜进入患侧输尿管，沿导丝上行，寻及结石后保留导丝至肾内，如导丝不能通过结石则保留导丝至结石近段，测量输尿管硬镜进镜长度，保留导丝，退出输尿管硬镜，沿导丝置入相同长度的输尿管扩张鞘，退出导丝，置入输尿管软镜，寻及结石后以钬激光将结石击碎，若存在增生组织，以钬激光烧灼清除，结石如返流入肾内则以输尿管软镜进镜至肾内继续碎石，碎石完成检查无较大碎石后留置双J管。
1.4观察指标
①碎石效果：一期碎石成功率（一期手术中成功将结石粉碎的患者占比）、术后一个月结石清除率（术后一个月复查泌尿系CT，肾内及输尿管内无结石残留或残留结石<2 mm视为结石清除[6]）。
②临床指标：手术用时、住院时间。
③肾功能：包括尿素氮、肌酐。
④疼痛情况：使用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale,VAS）进行评估，满分10分，评分高即痛感强，评估时间点为术后2、12、24、48 h。
⑤并发症发生情况：包括感染、严重出血、输尿管损伤。
1.5统计方法
使用SPSS 26.0统计学软件处理数据，经Shapiro-Wilk检验符合正态分布计量资料（临床指标、疼痛情况等）用(±s）表示，组间比较行两独立样本t检验；计数资料（碎石效果）以例数（n）和率（%）表示，行χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者碎石效果比较
实践组一期碎石成功率、一月后结石清除率均高于对照组，差异有统计学意义（P均<0.05），见表1。
2.2两组患者临床指标比较
实践组手术用时多于对照组，差异有统计学意义（P均<0.05）；两组住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3两组患者肾功能水平比较
两组肾功能水平比较，差异无统计学意义（P均>0.05），见表3。
2.4两组患者疼痛情况比较
两组患者疼痛程度比较，差异无统计学意义（P均>0.05），见表4。
2.5两组患者并发症发生情况比较
实践组并发症发生率低于比照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。
3讨论
输尿管结石是高发病率的泌尿系结石，治疗手段较丰富，其中嵌顿性输尿管上段结石最为复杂，此类结石因长时间嵌顿在患者的输尿管上段位置，对输尿管黏膜造成持续性的刺激和损伤，致使输尿管完全梗阻，无法正常排尿，通常导致严重的肾积水，同时往往存在输尿管息肉、结石远端输尿管狭窄、扭曲等问题[7]。既往为了将输尿管上段位置嵌顿的结石彻底清除出体外，常会选择开放或腹腔镜下输尿管切开取石术，但其存在创伤大，恢复慢，术后输尿管切口尿漏、狭窄等缺点，导致结石患者满意度下降[8]。随着输尿管镜腔内手术技术的发展，输尿管镜钬激光碎石术因微创、安全、高效的优点广泛应用于输尿管结石的治疗[9-10]。研究指出，钬激光穿透深度一般为0.4 mm，碎石过程中仅会对结石组织进行作用，不会损伤到附近黏膜，能降低输尿管受损程度，快速恢复输尿管功能，不仅能清除结石，还能切割消融增生的肉芽组织，有效减少输尿管狭窄事件[11-12]。但由于输尿管上段嵌顿性结石患者存在结石体积大、嵌顿牢固、结石远端输尿管狭窄、扭曲等问题，硬镜下碎石时易出现输尿管镜进镜困难、碎石困难、结石返流、结石残留等情况，导致一期碎石失败，造成治疗周期延长、治疗成本增加[13-14]。相对于输尿管硬镜，输尿管软镜则有着镜体较细、可弯曲的优势，更容易通过狭窄扭曲部位，在碎石过程中也可调节角度，对附着于输尿管壁上的残留结石进行碎石，保证手术视野清晰，减少输尿管及肾内压，减轻肾周及输尿管周围渗出，有效预防尿源性脓毒血症的发生[15]。
本研究中，实践组的一期碎石成功率明显高于比照组（P<0.05），实践组的术后一月结石清除率也同样高于比照组（P<0.05）。分析原因：输尿管软镜相较于硬镜更易通过狭窄及扭曲段输尿管到达结石部位，以及碎石时可调节角度、可至肾内针对返流结石进行碎石的优点[16]。本研究中，手术时间实践组高于对照组，主要因为成功碎石的病例实践组多于对照组，故手术时间相对较长，同时放置输尿管扩张鞘，更换输尿管软镜设备等步骤也增加了部分手术时间。本研究中，实践组并发症发生率为12.80%，低于比照组的33.33%（P<0.05）。付成伟等[17]研究中，软镜组并发症发生率为8.33%，低于硬镜组的33.33%（P<0.05）。即输尿管软镜碎石术安全性更高，考虑与输尿管软镜碎石时肾盂输尿管内灌注压力低、引流通畅有关，可见输尿管软镜下钬激光碎石术后恢复快，安全性更高。
综上所述，一期输尿管软镜钬激光碎石能达到较为明显的碎石清石效果，且并发症发生率较低。
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