【摘要】目的：探究基于前馈控制的管理模式在神经外科重症患者中的应用。方法：选取2021年4月—2023年4月东莞市长安医院收治的100例重症患者。随机将其分为研究组和对照组，各50例。对照组按常规护理，研究组在对照组基础上给予基于前馈控制的管理模式。比较两组相关指标、时间指标、家属护理满意度、生活质量。结果：研究组误吸、窒息、反流、吸入性肺炎发生率及误吸风险评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组意识恢复时间、机械通气时间、ICU停留时间、住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。护理后，研究组护士的整体形象、服务意识等评分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。护理后，研究组行动能力、自己照顾自己能力等评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：基于前馈控制的管理模式应用于神经外科重症患者中，可以降低患者误吸发生率及并发症，促进患者早日康复，使患者及家属满意。
【关键词】前馈控制,神经外科,管理模式,误吸
误吸是吞咽过程中分泌物、血液、食物、胃内容物等异物经声门进入呼吸道的过程[1-2]。在临床上，误吸是指食物、液体或其他异物进入气道，这些物质本应通过口腔排出或进入食管。误吸可以分为显性误吸和隐性误吸两种类型。在显性误吸的情况下，异物或有害物质会进入气道，导致患者出现刺激性呛咳、气急、呼吸困难及发绀等严重症状。然而，长期的隐性误吸可能会对肺部组织造成损伤，并诱发慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎和肺间质纤维化等，最终可能导致不可逆的肺部损害[3-4]。误吸常见于神经外科重症患者中，其发生率为26.4%~55.3%[5]。针对头部遭受重创或颅内患有肿瘤的患者，其病情严重程度高，并伴随着意识障碍。导致的吞咽和咳嗽反射减弱，这类患者容易发生误吸的情况。同时，颅内高压会使得患者的意识水平进一步下降，导致咳嗽反射减弱。除此之外，重症患者的应激性胃溃疡发生率明显增加，而留置鼻饲管、进行气管切开或气管插管等操作，都会增加误吸的风险。鼻饲管的使用会导致鼻腔分泌物增多，而气管的相关操作则会使呼吸道分泌物增加，痰液滞留，从而进一步加剧误吸的风险[6]。已有研究表明，系统且规范的护理模式能够实时地监测患者的心理指标及临床神经内分泌指标，并据此对患者实施相应的护理干预。相较于传统的护理模式，这种模式在改善患者心理状态、减少应激反应及维持手术疗效方面展现出了更高的有效性[7]。前馈控制是一种管理策略，它在管理活动正式开始之前，就会对患者的信息进行系统的整理，同时密切观察临床指标，以全面掌握病情的变化趋势。通过这样的方式，前馈控制能够准确预测未来可能发生的不良事件，并提前采取相应的预防措施，从而将问题消灭在萌芽状态[8]。由于神经外科重症患者常常需要鼻饲饮食这一特殊性，是误吸高发人群，治疗过程中对误吸的风险筛查不足、营养支持不足、受人工气道影响、责任医护对吸出物观察不够、抑酸剂应用不良、健康宣教不足等因素都会导致患者误吸，误吸不仅直接危及患者的生命安全，还会导致患者的住院时间延长，进而给患者带来更大的经济压力。同时，这种情况也会造成医疗资源的浪费，因此对此类患者采取全面系统的护理干预至关重要。基于此，本研究将基于前馈控制的管理模式应用于神经外科重症患者中，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2021年4月—2023年4月东莞市长安医院收治的100例神经外科重症患者作为研究对象。纳入标准：（1）预计入住ICU时间≥24 h；（2）疾病类型包括颅内出血、脑外伤、颅底肿瘤；（3）格拉斯哥昏迷评分（GCS）<9分，为重度意识障碍，年龄≥18岁[9]。排除标准：（1）既往存在误吸相关病史；（2）既往有吞咽功能障碍病史；（3）入ICU前存在肺部感染或其他肺部疾病。随机将其分为研究组和对照组，各50例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性，见表1。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求，且经过医院医学伦理委员会的批准，患者家属对本研究内容知情并签署同意书。
1.2方法
对照组给予常规护理。（1）实施镇静镇痛护理管理。（2）体位护理：在病情允许情况下，由医护人员将床头抬高至30。~45。进行饲喂。（3）鼻饲护理：规范食物配备、鼻饲速度、喂养管理。将配好的食物搅拌成糊状保证食物均匀细腻，避免掺杂较大颗粒物引起鼻饲管堵塞，鼻饲食物200 mL/次，鼻饲时间17 min，食物温度保持在40℃,期间观察昏迷患者的口腔和鼻腔有无分泌物堵塞，保证鼻饲管通畅，保持恒定进食速度避免引起腹胀，每次进食至少间隔3 h。（4）气道管理：鼻饲前帮助患者翻身拍背和吸痰，定时对气囊压力进行检查，观察患者的血氧饱和度变化和呼吸道症状，注意听诊患者肺部是否存在干湿性音等。
研究组在对照组基础上给予基于前馈控制的管理模式。（1）建立早期风险识别系统：将神经外科重症患者误吸的发生率作为专科敏感指标对神经外科的护理质量进行动态监测，对采集的数据整理量化，从中发现护理干预工作中存在的纰漏与不完善之处，及时处理。（2）建立多学科协作（MDT）管理团队：组成多学科团队，包括医生、护士、康复师、药剂师、患者家属等，护士长作为专项管理者；护士任信息收集员，密切监控患者的病情变化；康复师、药剂师任指导员，指导护士在康复护理管理间的正确干预手段及用药指导；患者家属任质量控制员，是整个护理干预过程的见证者，督促整个护理过程的质量。在实施前针对每个细节进行系统化培训，培训内容包括脑卒中、防误吸管理、气道管理、吞咽管理等；以前馈控制管理的理念为指导，将护理中可能存在的误吸风险提前预判，并做好面对不良事件的风险管理，准备好应对措施，以帮助临床医护人员能在患者早期便可定量准确且有针对性地管理误吸风险，最大限度预防患者误吸。（3）根据误吸/窒息危险因素评估表在患者入院24 h内筛选高误吸风险人群，开展专项改进管理：①改良食饲途径，对于误吸高危患者采用幽门后喂养，主要采用肠内营养管饲途径。②对患者腰穿后常规卧床6 h进行改良；责任护士根据患者舒适度、颅内压、脑脊液释放、生命体征情况，平卧2 h后逐步抬高床头，避免平躺时间过长导致误吸。③流涎呃逆患者及时联合医生采取药物干预。④强化气道管理，针对舌后坠患者，避免长时间镇静，并每日唤醒，将传统的口咽通气管改为鼻咽气管保持呼吸道通畅，防止吞咽障碍导致误吸。⑤气管切开患者开展纤维支气镜下误吸筛查。⑥通过吞咽功能障碍评估指导最佳拔除气管套管时机。⑦针对性地开展胃肠减压胃胀气同时留置空肠管鼻饲进食营养，解决误吸风险，保证患者早期肠内营养供应，解决临床治疗矛盾。⑧对颅内高压患者通过时间阈值开展胃肠减压，并给予防误吸护理干预。（4）构建标准化预防体系：建立防误吸管理流程指引及集束护理观察表，通过护理查房、理论授课进行系统化培训，形成三级管理，督促护士正确运用于临床。
两组患者持续干预至出ICU。
1.3观察指标及评价标准
（1）相关指标：比较两组误吸、窒息、反流、吸入性肺炎发生率及误吸风险。其中误吸风险采用尚旭丽等[9]编制误吸/窒息危险因素评估量表评估两组患者在护理期间的误吸风险，该量表包括意识状态评分、患者年龄、饮水试验、人工气道、胃内残留、呕吐、实用镇静剂时间、进食后伴随症状8项内容，每项评分0~2分，总分0~16分，分值越高发生误吸风险越大，≥2分认定存在误吸风险，≥8分认定误吸高度风险。量表Cronbach'sα系数为0.796，内容效度为0.862，该量表信度好，时间稳定性良好。于ICU内干预24 h后评估。（2）时间指标：比较两组意识恢复时间、机械通气时间、ICU停留时间及住院时间。（3）家属护理满意度：护理后比较两组家属护理满意度。采用满意度问卷调查比较两组家属护理满意度[10]。由家属完成，量表内容包括住院期间对护士的整体形象、服务意识、服务态度、护理操作的满意情况，每项满分100分，分值与家属护理满意度成正比。（4）生活质量：比较两组护理后生活质量。采用欧洲五维度健康量表（EQ-5D）评估，由家属代为填写，该量表包含D1行动能力、D2自己照顾自己能力、D3日常活动能力、D4疼痛或不舒服、D5焦虑或抑郁5个维度。1分表示没有任何困难，2分为有些困难，3分为极度困难，量表总分范围5~15分，得分越高则生活质量越差[11]。
1.4统计学处理
本研究数据采用SPSS 23.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组相关指标比较
研究组误吸、窒息、反流等评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.2两组时间指标比较
研究组意识恢复时间、机械通气时间、ICU停留时间、住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.3两组家属护理满意度比较
护理后，研究组护士的整体形象、服务意识等评分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
2.4两组护理后生活质量比较
护理后，研究组行动能力、自己照顾自己能力等评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。
3讨论
神经外科重症患者由于肌肉功能衰退，且可伴有不同程度吞咽障碍，是高误吸风险人群，误吸会引发吸入性肺炎、窒息等并发症，严重威胁患者生命安全[12]。在神经外科护理工作中，护理人员虽然了解误吸高危因素，但若缺乏系统全面规范防误吸体系作为支持，护理人员较难掌握科学合理护理干预措施，从根源降低误吸发生率。
前馈控制是一种“事前控制”，是影响事件发生的相关因素达到实现结果控制的目的，通过事先的纠偏行为来防患于未然[13]。陈锦玲等[14]将基于前馈理论的综合护理应用于预防脑卒中患者深静脉血栓中，显著降低脑卒中患者护理不良事件发生率，这一结果与本研究中降低患者误吸、反流、窒息等发生率这一结果一致。本研究经过前馈控制管理护理的患者其误吸风险也明显低于进行常规护理的患者，表示应用基于前馈控制指导的护理方法可以帮助神经外科重症患者减少误吸风险。探究其原因，可以发现前馈控制管理能够通过对病房环境、患者自身存在的高危风险因素及医护团队专业素质等多个方面进行全面的评估，从而及时地发现并识别出潜在的危险因素，提前准备好面对护理中可能发生的不良事件的预案，并针对护理干预措施中所有可能引起的误吸风险的干预措施进行改良，例如，对于误吸高危患者采用幽门后喂养，采用肠内营养管饲途径。早期Heyland等[15]提出过，针对误吸情况，应当采取幽门置管饲管的措施，旨在有效降低误吸的发生率。神经外科所收治的危重患者，其病情普遍较为严重，常伴有意识障碍和反应迟钝的情况。在治疗过程中，这类病人常常需要进行人工气道的建立、机械通气及留置胃管等操作，因而容易发生误吸的情况。本研究结果显示，研究组意识恢复时间、机械通气时间、ICU停留时间、住院时间均明显短于对照组，提示神经外科重症患者在基于前馈控制的管理模式下，其身体恢复时间比进行常规护理干预患者更快。推测原因是，医护人员根据误吸/窒息危险因素评估量表在患者入院24 h内准确定量筛选出高误吸风险人群，对其展开针对高危误吸人群的改良专项管理，不仅避免高危误吸人群发生不良反应，也提高护理效率。本研究结果与樊朝凤等[16]研究中将误吸/窒息危险因子评估表用于脑出血患者中有效降低误吸/窒息不良事件发生率的这一结果一致。危险因子评估表的实施，既能准确筛选出高误吸风险患者，建立起安全预警系统的同时又能直观体现患者的误吸风险程度以提高医护人员、患者、家属等的防范意识。本研究对患者家属的护理满意度及生活质量调查发现，护理后，研究组护士的整体形象、服务意识、服务态度、护理操作评分均明显高于对照组；护理后，研究组行动能力、自己照顾自己能力、日常活动能力、疼痛或不舒服、焦虑或抑郁评分均显著低于对照组，提示经前馈控制管理护理的神经外科重症患者家属对整个护理干预过程相较于行常规护理患者家属更为满意，且患者的生活质量更好。推测是在基于前馈控制的管理模式下的护理人员经过理论学习、课后考核、护理相关操作训练等系统化方式提高自身的护理素质及专业能力，并且通过防误吸管理标准化流程的建立和集束化护理措施观察表的形成，能有效降低窒息、误吸等不良事件的发生率，有效减少ICU中的护理风险事件，使患者获得良好预后，提高患者的生活质量。
综上所述，基于前馈控制的管理模式在神经外科重症患者中的应用可有效减少患者误吸、窒息发生率，降低患者的误吸风险，缩短意识恢复时间、机械通气时间、ICU停留时间和住院之间，以及提高患者家属的护理满意度，改善患者的生活质量。
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