【摘要】目的：分析骨膜牵张技术配合中药治疗糖尿病足患者的效果。方法：选取2021年1月—2023年10月建瓯市立医院收治的97例糖尿病足患者作为研究对象，依据治疗方法不同将患者分为对照组（常规疮疡贴湿化再生治疗，n=49）和观察组（骨膜牵张技术配合中药治疗，n=48），比较两组溃疡面愈合情况、溃疡大小、溃疡深度、经皮氧分压、踝肱指数、足部皮温、疼痛程度、神经病变情况、生活质量。结果：治疗后，观察组溃疡面愈合率、经皮氧分压、踝肱指数、足部皮温、生活质量评分高于对照组，溃疡大小、溃疡深度、视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分、密歇根神经病变筛查表（Michigan neuropathy screening instrument，MNSI）评分、10 g尼龙丝试验评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：与常规疮疡贴湿化再生治疗相比，骨膜牵张技术配合中药治疗糖尿病足患者效果更好，可提高溃疡面愈合率，缩小溃疡面积，促进局部微循环，减轻疼痛，改善神经病变，提高生活质量。
【关键词】骨膜牵张,中药,糖尿病足,溃疡愈合率,踝肱指数,足部皮温,密歇根神经病变筛查表
糖尿病是多种因素共同作用下导致的代谢紊乱内分泌类疾病，属于临床多发性慢性病，随着病情进展，可诱发一系列并发症，其中，糖尿病足较为常见。糖尿病足是2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）的主要并发症之一，发病率高达10%[1-2]。糖尿病足主要是由于持续高血糖水平导致下肢远端血管和神经发生病变，出现足部溃疡等症状，严重者可导致感染，且溃疡愈合速度慢。目前，临床可以通过控制血糖、改善微循环等手段进行调整，或采用密闭负压引流等措施来进行早期预防，若有血管性疾病，可行血管再造术[3]。晚期糖尿病足会出现溃疡，据统计，超过40%的糖尿病足患者需要截肢，带来了较大负担[4]。对糖尿病足患者而言，临床治疗应以保肢为主，同时尽最大可能保留肢体功能。近几年来，出现了骨膜牵张微循环修复的新方法，从而改变了目前糖尿病足患者保肢治疗的尴尬局面，同时辅以中药治疗，可获得理想疗效，改善局部微循环。本研究以建瓯市立医院收治的97例糖尿病足患者作为观察对象，对骨膜牵张技术配合中药治疗效果展开了重点分析，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2021年1月—2023年10月建瓯市立医院收治的97例糖尿病足患者作为观察对象。纳入标准：符合《中国糖尿病足防治指南（2019版）(Ⅰ)》[5]中有关糖尿病足诊断标准；对本研究用药不存在过敏反应。排除标准：合并神经系统疾病；合并严重冠心病；合并严重呼吸系统疾病；合并恶性肿瘤；不能配合研究。依据治疗方法不同将患者分为对照组（常规疮疡贴湿化再生治疗，n=49）和观察组（骨膜牵张技术配合中药治疗，n=48）。对照组中，男22例（44.90%），女27例（55.10%）；年龄40~78岁，平均年龄（58.45±2.25）岁；体重指数15.25~31.25 kg/m2，平均体重指数（24.11±2.12）kg/m2。观察组中，男28例（58.33%），女20例（41.67%）；年龄42~75岁，平均年龄（58.38±2.20）岁；体重指数15.23~31.19 kg/m2，平均体重指数（24.20±2.15）kg/m2。两组性别、年龄及体重指数比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经建瓯市立医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。
1.2方法
1.2.1对照组常规疮疡贴湿化再生治疗。结合感染类型，采用敏感性抗生素治疗，清除创面，进行细菌培养，同时予以引流，并保持引流通畅，清创后用美宝创疡贴[生产厂家：上海美宝生命科技有限公司，批准文号：京药监械（准）字2010第2641079号，规格：4 cm×4 cm×1贴]敷于创面，每天更换敷料，更换前清理创面分泌物，根据溃疡严重程度，适当调整换药频率，直至溃疡愈合。
1.2.2观察组骨膜牵张技术配合中药治疗。（1）骨膜牵张。局部麻醉，患者取仰卧位，于胫骨内侧，沿胫骨长轴，做长度1 cm的切口，切开皮肤，剥离皮下组织，充分暴露骨膜，并于骨膜位置做纵向切口，长度1 cm，钝性剥离骨膜，于远端、近端骨膜下，正确置入钢板，安装锁定螺钉，妥善连接钢板，打入克氏针，固定钢板，锁定螺钉，复位钢板至骨面后，缝合，无菌敷料包扎。治疗后3 d，向外牵张骨膜，连续1周，随后向内牵张，共1周，4次/d，每次1/4圈，每天牵张距离以1 mm为宜，共2周，治疗完成后取出牵张装置。（2）中药治疗。予以中药贴敷外治疗法，中药组方为黄芩、黄连、黄柏、苦参各15 g，连翘10 g，红花5 g，将上述药材研磨成粉，调制为糊状，置于无菌纱布上，外敷于溃疡部位，1次/d，共1周。
1.3观察指标及评价标准
1.3.1溃疡面愈合情况治疗后，比较两组溃疡愈合情况，分为优（溃疡面完全愈合，临床症状消失）、良（溃疡面积缩小50%~80%，临床症状改善）、差（溃疡面积缩小<50%，临床症状未改善）[6]。愈合率=（总例数-差例数）/总例数×100%。
1.3.2愈合指标治疗前后测定两组溃疡大小、溃疡深度、经皮氧分压、踝肱指数、足部皮温。
1.3.3疼痛程度、神经病变情况采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估两组治疗前后疼痛程度，评分0~10分，0分无痛，1~3分轻度疼痛，4~7分中度疼痛，8分及以上重度疼痛；采用密歇根神经病变筛查工具（Michigan neuropathy screening instrument，MNSI）评估两组治疗前后神经病变情况，包括体格检查、问卷，分数越低神经病变恢复越好；采用10 g尼龙丝试验评估两组治疗前后神经病变情况，取10 g尼龙丝，患者不能感受其存在为阳性，随机部位测验，共8分，分数越低，神经病变恢复越好[7]。
1.3.4生活质量采用生活质量健康调查简表（summary of the quality of life health survey，SF-36）评估两组治疗前后生活质量，包括8个维度，各维度均为0~100分，0分表示最差，100分表示最优[8]。
1.4统计学处理
采用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x-±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组溃疡面愈合情况比较
观察组溃疡面愈合率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2两组治疗前后溃疡大小、溃疡深度比较
两组治疗前溃疡大小、溃疡深度比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组治疗后溃疡大小、溃疡深度低于对照组，差异有统计学意义（P<0.001），见表2。
2.3两组治疗前后经皮氧分压、踝肱指数、足部皮温比较
两组治疗前经皮氧分压、踝肱指数、足部皮温比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组治疗后经皮氧分压、踝肱指数、足部皮温高于对照组，差异有统计学意义（P<0.001），见表3。
2.4两组治疗前后疼痛程度、神经病变情况比较
两组治疗前疼痛程度、神经病变情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组治疗后VAS评分、MNSI评分、10 g尼龙丝试验评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.001），见表4。
2.5两组治疗前后生活质量比较
两组治疗前生活质量比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组治疗后SF-36评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.001），见表5。
3讨论
糖尿病并发症以血管病变、神经病变等较为常见，如果病变持续时间长，会对身体的糖脂代谢产生影响，从而引起微血管病变，导致纤维溶解度下降。此外，糖尿病患者常伴有血流动力学改变，血液黏稠度增加，易引发血小板聚集，增加下肢血栓形成风险，影响肢体血液循环，久而久之，形成糖尿病足[9]。目前对糖尿病足的治疗方法很多，但都不能有效地控制其发展，血管介入等方法虽然可以缓解病情，但只能短期内改善供血，而不能恢复远端的微循环，远期疗效仍然存在一定局限性。
本研究中，观察组溃疡面愈合率高于对照组，溃疡大小、溃疡深度低于对照组，经皮氧分压、踝肱指数、足部皮温高于对照组。提示骨膜牵张技术配合中药治疗可促进糖尿病足患者溃疡面愈合。分析原因为：骨膜牵张技术治疗期间，牵张起到的外力物理作用可刺激溃疡周围细胞增殖，促进皮肤新生，加速溃疡愈合；在改善局部微循环方面，骨膜牵张技术也发挥了良好作用，有助于改善溃疡区域血液供应，修复血管，促进血管新生[10]。同时，骨膜牵张技术还可刺激胶原蛋白合成，为病变组织提供一定的支撑作用，还可通过机械应力刺激生长因子（血管内皮因子等）释放，修复溃疡，缩小溃疡面积及深度，改善血流，提高足部皮肤温度与经皮氧分压。本研究中，观察组VAS评分、MNSI评分、10 g尼龙丝试验评分低于对照组，SF-36评分高于对照组。说明骨膜牵张技术配合中药治疗可改善糖尿病足患者患肢神经病变，提高生活质量。分析原因为：骨膜牵张术目前在临床得到广泛应用，该技术属于非手术疗法，其原理是在骨膜中，施加张力刺激，在骨膜层内形成一个细小的张力感受器，以提高骨膜层的功能[11]。骨膜包覆在骨骼上，是一种薄膜样结构，骨膜组织丰富，包括血液、淋巴管、上皮细胞等，其作用是维持骨组织的正常结构，维持骨的新陈代谢，并有良好的弹性，且具有极强的可塑性。骨膜牵张技术通过对骨膜进行牵张，使骨膜内细胞之间产生刺激并进行互相响应，从而改变其内部结构，形成微机械力，并经由神经网络传导至脑内感知区[12]。本研究中，遵循了“牵拉-应力”原则，通过持续牵拉，使特定组织的组织重新活化，在治疗期间，逐渐对牵拉张应力进行合理调控，促进下肢微循环，从而达到既恢复远端血液管网，又能减轻组织缺血状态的作用，改善病变神经，从而达到提高全身神经反应速度的目的，对于改善糖尿病足患者肢体功能起到了积极影响。此外，骨膜牵张法是一种温和地利用重力的训练，如牵拉型哑铃、平板倒立等，有助于提高骨骼与肌肉的协调能力，有助于恢复正常生物力学肢体，从而提高患者康复率。本研究在骨膜牵张的基础上，还联合了中药治疗，采用中药贴敷的外治方法，起到良好的辅助作用[13]。中医外治法是一种以经络理论为核心的治疗方法，其作用是通过对某些部位进行刺激，达到调理气血、激活脏器功能的作用，扶正祛邪，同时具有操作简单、经济等优点，在合并微循环病变的糖尿病患者中发挥了显著作用。本课题采用的中药湿敷配方具有清热解毒、消肿祛腐之功效，以苦参、黄柏为主要成分，以杀虫解毒、清热燥湿为主要功效；黄芩、黄连消肿祛腐，用无菌纱布浸透中药，并湿敷于创面，可以起到补血生新的作用。有研究发现，骨膜牵张术对糖尿病足具有良好的治疗效果，其效果类似于胫骨水平移位术[14]。然而，从另一个角度来看，两种治疗方案之间存在着一定的差别，并有可能导致临床影响。其中，横向胫骨移位不仅包括骨移位，还包括骨膜牵张，可以提供更多的牵张组织，达到更好的疗效。同时，横骨移位包括了对胫骨皮质的截骨，既可使髓腔内钻孔减压，又可使骨折块开窗减压，从而缓解骨髓腔内的炎症反应，缓解疼痛，这是骨膜牵张术所不能达到的。因此，骨膜牵张术的效果可能不及横胫腓侧移术，故应谨慎选择。临床基于以往骨膜牵张技术在实际应用过程中的经验，在治疗糖尿病足中提出了几点建议：首先，针对手术部位的选择，应尽量选择胫骨近端，骨膜表浅，操作更加简单[15]。其次，针对治疗对象，在治疗前应评估糖尿病足病变程度，开展下肢血管评估，骨膜牵张技术通常适用于Wagner 2~3级患者，对于存在严重血管狭窄的患者并不适用。术后牵张方案参数的设定应循序渐进，遵循张力-应力基本原则。
综上所述，骨膜牵张技术配合中药治疗可提高糖尿病足溃疡面愈合率，提高神经反应水平，提高生活质量。
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