【摘要】肋骨骨折是最常见的胸部外伤疾病之一，它会导致胸廓塌陷、气胸、血胸及呼吸衰竭等多种并发症，严重威胁人们的健康。目前对于肋骨骨折的治疗尚无确切定论，手术治疗和保守治疗均有各自优势。文章综述肋骨骨折的临床治疗进展，为临床诊疗提供一定的依据。
【关键词】肋骨骨折,手术治疗,保守治疗
肋骨骨折是胸部外伤中最常见的疾病之一，其发生率在所有胸外伤中占比超过50%[1]。其致伤原因有多种，主要包括车祸伤、高坠伤以及摔伤等。外界暴力通过直接或间接作用于肋骨，使得肋骨向内或向外弯曲并发生折断，导致肋骨骨折的发生。肋骨骨折的断端一旦伤及神经，会刺激肋间神经，使患者产生疼痛的感觉，这种情况往往在深呼吸、咳嗽或改变体位时加剧。胸痛还会使呼吸变浅、咳嗽无力，在导致气道分泌物增多的同时，还会导致肺炎、肺不张及肺部感染的出现。同时，肋骨骨折断端也可以向内侧移位，刺破胸膜、肋间血管或肺组织，产生血胸、气胸、皮下气肿或咯血等症状。当发生多根多处连续性骨折时，胸壁会失去支撑及完整性而软化，发生反常呼吸运动，称为“连枷胸”，其病情重，预后较差，致死率约为20%[2]，严重威胁生命安全。
肋骨骨折的治疗方式包括保守治疗与手术治疗。在21世纪以前，以镇静镇痛、吸氧为主要治疗措施的传统保守治疗一直被临床医师们广泛认可。随着医学技术的发展及麻醉方式的进步，以肋骨内固定材料为基础的肋骨手术治疗方式逐渐发展起来，并被证实有显著临床获益[3]。有研究指出，手术治疗能降低肺部感染及肺不张发生率，缩短呼吸机支持时间、减少镇痛药物的使用、缩短ICU住院时间等[4]。目前国内外对于多发肋骨骨折的手术指征尚未给出权威指南，临床诊治大多参考业内专家共识。本研究就肋骨骨折的治疗现状及研究进展进行综述。
1入院病情评估
新入院患者需立即进行基本生命体征监测，同时给予吸氧、补液、维持水电解质平衡等基础治疗措施，抽血化验血常规、肝肾功能、凝血功能、动脉血气分析，同时尽快完善胸部X线、头胸腹CT、胸腔B超、肋骨三维重建等影像检查[5-6]，确定肋骨断裂位置及数量，综合评估患者有无进行性或迟发性胸部损伤，及时对症处理。对于合并连枷胸、进行性血气胸或心脏损伤的患者，应立即行手术探查。病情进展或加重的患者，可考虑使用无创呼吸机辅助呼吸、气管插管或转入ICU加强监护治疗。
2治疗方法
治疗多发肋骨骨折患者需要消耗大量的医疗资源，这些患者的治疗包括手术治疗与保守治疗。对于病情严重患者，可能需要更高级生命支持，主要包括重症监护、呼吸机管理以及强化疼痛控制等，以将并发症出现风险降至最低。肋骨骨折患者有时也可能被诊断为钝性心脏损伤、肺挫伤或大血管损伤，并可能会出现肺炎、呼吸机时间延长、住院时间延长和出院后慢性衰弱性疼痛等并发症。目前的证据表明[7]，大部分肋骨骨折与肺炎和患者死亡风险增加有关，尤其是老年人。目前关于肋骨骨折的治疗方法选择，在业内尚存在争议，但值得肯定的是，最主要的目标是改善患者生存质量，减少并发症的出现，从而降低死亡率。
2.1保守治疗
2.1.1镇痛及药物的选择肋骨骨折患者的治疗目标是优化胸壁力学，以尽量减少其后遗症[8]。在病程急性期，疼痛往往限制了患者的咳嗽，从而导致痰液潴留、肺不张和肺功能残余容量降低[9]。这一过程的发展会导致低氧血症、通气/血流不匹配、肺顺应性改变和呼吸衰竭。创伤后疼痛对所有胸部创伤患者具有长期影响。在国外一项长达30 d的随访研究中，70%的多发肋骨骨折患者会继续使用麻醉药物[10]。因此，疼痛管理对改善功能和胸壁力学至关重要。一般的疼痛管理方式包括口服给药、静脉给药、肌肉注射、肋间神经阻滞镇痛及硬膜外镇痛等；而自21世纪以来，例如皮下点刺激镇痛、持续椎旁阻滞镇痛的方法被证实有临床获益，并逐渐广泛被用于临床[11]。疼痛药物主要包括非甾体抗炎药（NSAIDs）及阿片类药物，以酮咯酸氨丁三醇为代表的非甾体抗炎药的优点主要在于易于使用和副作用较小，且对中枢神经系统功能或呼吸功能也没有明显影响，然而，患有消化性溃疡病或血小板功能障碍的患者应慎用这些药物，使用非甾体抗炎药还有肾损害的风险[12-13]。阿片类镇痛药及其衍生物，其镇痛疗效较明显，但连续或大量使用时会抑制咳嗽中枢或呼吸中枢。临床医师在治疗中应合理评判患者情况，综合运用各种镇痛方法，并且在药物的选择用量上个体化。
2.1.2肋骨外固定肋骨骨折保守固定方式主要包括胸壁固定术及悬吊牵引固定术，前者包括使用肋骨带、肋骨夹或肋骨板对胸廓进行限制，进而防止骨折断端再移位刺破胸膜或损伤脏器及肋间血管，同时可促进骨折愈合。而后者主要是包括巾钳重力牵引法、外固定牵引架法、有机玻璃板固定法等，主要运用于胸廓塌陷幅度较大，且合并呼吸运动异常的患者[14]。
2.1.3呼吸管理方式胸部外伤的同时常常会伴随着肺破裂伤、肺挫伤，多发肋骨骨折会导致患者出现肺不张、呼吸困难等症状，严重者还可能出现反常呼吸运动以及呼吸衰竭[15]。因此，发生多发肋骨骨折时，临床医师应更多地关注患者的肺功能与氧合状态。主要观察指标包括肺功能第一秒用力呼气量（FEV1）、FEV1/FVC（用力肺活量）、动脉血气中pH值、动脉氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）、呼气流量峰值（PEF）等。研究表明，对于病情较重或已进入呼吸衰竭阶段的患者，呼吸机辅助机械通气可以改善其肺功能，并能有效改善患者的生存质量[16-17]。然而不足之处却在于长期气管插管的同时会导致气道分泌物，肺部感染的发病率大大增加[18]。因此对于多发肋骨骨折患者的治疗应尽早监测呼吸功能，尽量避免进入呼吸衰竭阶段。对于肺挫伤及肺部渗出较多的患者，应考虑预防性使用抗生素抗感染治疗，同时进行痰培养及药敏试验指导临床用药。
2.1.4抗生素的使用对于严重的胸部外伤合并肺挫伤的患者，若不早期进行预防性使用抗生素抗感染治疗，往往容易出现肺部感染。但临床上在抗生素的使用过程中需谨慎，滥用抗生素往往会导致细菌产生耐药性，并且对患者的治疗带来较严重的后果。目前临床常用的抗生素包括：多肽类、林可霉素类、大环内酯类、氨基糖苷类、喹诺酮类以及β-内酰胺类，其中最为常用的是青霉素类和头孢菌素类，以青霉素、头孢哌酮及头孢他啶为代表的抗生素使用率居前列[19]。有研究表明，抗生素中的青霉素类联合头孢菌素类，能够良好抑制细菌，对药物协同作用能进行有效促进[20]。
2.1.5胸腔闭式引流术胸部外伤致多发性肋骨骨折患者，由于肋骨断端的移位可能刺破胸膜与肺，损伤肋间神经及血管，这时往往会出现创伤性气胸或胸腔积液，影响呼吸与循环功能。相比于传统的手术治疗，胸腔闭式引流术具有创伤小，风险及费用低，且治疗效果良好等优势。有研究表明[21]，合理地应用胸腔闭式引流术能有效地减少肺不张、胸腔感染、出血以及心衰等并发症发生风险，对患者呼吸、循环系统的恢复起到重要作用。
2.2手术治疗
2.2.1手术指征与时机国内外目前对于多发性肋骨骨折患者的手术指征尚未给出明确指南，对于连枷胸患者，应首先考虑手术治疗，且在国内外没有太大争议。非连枷胸多发肋骨骨折患者治疗方式的选择往往来自业内专家共识以及临床医师的认识。根据国内外最新文献报道[22]，需要手术治疗的情况包括：（1）肋骨骨折断端移位明显，损伤神经、血管及胸腹腔内器官，剖胸探查同期行肋骨内固定；（2）多发肋骨骨折，合并连枷胸，影响呼吸功能，出现肺部并发症，经保守治疗无效；（3）患者对胸壁外形要求高，胸廓外观明显畸形；（4）疼痛刺激敏感，限制功能锻炼，药物无法缓解，影响患者正常生活。美国东创协会的一项研究表明，早期行骨折切开复位内固定术能够有效缩短患者ICU住院时间，降低呼吸机支持率，改善肺功能，降低患者死亡率。而对于手术时机的把握，其统一标准也尚未形成。不少学者认为肋骨骨折患者应尽早行手术治疗，通常在24 h内进行，他们认为早期手术能够有效地改善肺功能，减少并发症的发生以及减少疼痛持续时间。但一些专家却认为[23]，处于创伤早期的患者，体内应激反应较强，过早的手术会加重患者机体应激反应，不利于患者术后的愈合，他们通常推荐手术最佳时间为受伤后3 d到1周左右。但值得肯定的是，对于非连枷胸多发肋骨骨折患者，手术治疗相对于保守治疗在一定的程度上能够使患者有更多的临床获益。
2.2.2手术方式随着医学及麻醉技术的飞速发展，多发肋骨骨折手术方式的选择也越来越多。其中主要包括：传统的开放性骨折切开复位内固定术、胸腔镜辅助下肋骨内固定术及全胸腔镜下肋骨骨折内固定术。开放性肋骨切开复位固定术主要通过切开肋间肌，置入肋骨环抱器以固定骨折断端，进而达到稳定胸廓的作用。不少学者认为，此方法切口较大，组织损伤较多，不利于切口愈合。随着微创外科技术的不断提高，胸腔镜辅助肋骨内固定术被学者们提出，并逐渐开展于临床。此术式对于血管和组织的损伤较少，并且能够以良好的缩小切口，达到美观的效果。在此基础上，此种方法对于骨折合并血胸、肺破裂等外伤并发症的患者，可通过胸腔镜探查了解胸腔内情况，以便及时对症处理[24]。但有报道指出，该术式的不足之处在于术中骨折断端的位置显露较差，以致内固定材料固定时难度增加，且固定的稳定性不足开放性手术[25]。对于近年来提出的全胸腔镜下肋骨骨折内固定术，目前并没有得到国内外专家的统一认可。早在2013年就有学者率先开展全胸腔镜下肋骨骨折内固定术[26]，其
团队证实在一定的程度上可做到更加微创化，手术切口美观、创伤小，且不易损伤血管神经。然而值得考虑的是，仅通过胸腔镜完成肋骨固定术，其操作空间小，视野狭窄，这不仅仅会导致手术及麻醉时间的延长，还会使得固定效果无法达到治疗要求的可能。更加微创、美观的优势并不能弥补此种术式带来的不良影响，因此该术式目前尚未得到有效推广。
2.2.3内固定材料的选择关于手术内固定材料，目前已有多种类型可供选择。主要包括钛合金钢板、镍钛记忆合金钢板以及爪形接骨板。钛合金钢板主要包括重建塑形钢板、微型钛板、“U”形钢板等。这种接骨板应用广泛、使用方便、固定牢靠、相容性好，但无法牢固固定合并肋软骨的骨折，且为不可降解材料，通常需二次手术取出。因此，在选择固定材料时，临床医师需要考虑手术难易程度、装置的生物力学特性、并发症发生的风险以及置入物的成本[27]。目前大多数的证据表明内固定材料都是使用的外皮层钢板加双皮质螺钉固定[28-29]。而爪形钢板，如形状记忆合金肋骨环抱器、爪形接骨板等材料在国内使用也比较普遍[30]。
3总结与展望
综上所述，临床医师目前对于多发肋骨骨折已有一定的认识，但在于选择治疗方式上主要依靠临床经验及部分专家共识。大部分的多发肋骨骨折患者在由传统保守治疗方式向外科手术方式过渡，且最近几年医学外科技术及麻醉技术的发展，手术方式的更加精细化及微创化也在不断的被提出。相对早期的肋骨骨折内固定术，会减少患者的总住院时间、ICU住院时间及疼痛持续时间，同时还可以减少住院期间并发症的发生，大大改善患者生存质量、降低死亡率，对于患者一般情况的恢复有着积极影响。因此，不同的手术治疗方式也是目前治疗多发肋骨骨折的研究热点。然而，在手术时机及手术指征的选择上，如何使患者得到最佳的临床获益依然是业内学者们需要研究探索的一个问题。
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