摘要：目的评估门诊糖尿病患者应用CAPDCA个体化健康教育模式的效果。方法采用平行对照临床试验研究法，从北京市朝阳区三家社区卫生服务中心及下属的社区卫生服务站中随机抽取3个站点设为干预组，另抽取3个站点设为对照组，按照纳排标准，每个站点纳入糖尿病患者30名，共计180名（随访过程中对照组2名受试者因搬离本辖区而脱落）。对照组采取传统的门诊健康教育模式，干预组采取CAPDCA个体化健康教育模式。随访1.5年，比较两种不同健康教育模式下患者的血糖控制情况、糖尿病患者健康知识评分、用药依从性、满意度等指标，评价门诊糖尿病患者应用CAPDCA个体化健康教育模式的效果。结果干预组糖化血红蛋白改善值明显优于对照组（P<0.05）；干预组空腹血糖改善情况相比于对照组提高了33.7%（OR=0.663，95%CI为0.468~0.938，P=0.02）；干预组餐后2h血糖改善情况相比于对照组提高了79.2%（OR=0.218，95%CI为0.138~0.345，P<0.01）；试验结束时干预组和对照组在用药依从性（F=44.677，P<0.05）、糖尿病患者健康知识评分和满意度方面的差异有统计学意义（P<0.05）。结论相较于传统的健康教育模式，CAPDCA糖尿病个体化健康教育模式展现出了显著的优势。该模式不仅能够有效降低糖尿病患者的血糖水平，并促进其达到理想范围，同时能够显著提升患者的用药依从性，提高他们对糖尿病健康知识的认知程度，并进一步提升了患者的满意度。推广和应用CAPDCA糖尿病个体化健康教育模式，不仅有助于糖尿病健康教育的规范化发展，而且能够显著提高糖尿病患者的自我管理能力，为患者带来更为全面的健康保障。
关键词：健康教育,个体化,糖尿病,慢性病管理
0引言
国际糖尿病联盟（IDF）发布的《IDF全球糖尿病地图（第10版）》显示，截至2021年全球约有5.37亿成年人（20~79岁）患有糖尿病，这表明糖尿病已成为全球性的健康问题。我国糖尿病发病率已上升至11.2%[1]。然而，我国糖尿病的诊断率仅有30%~40%，这表明我国在糖尿病的防治工作方面仍面临巨大挑战。健康教育是糖尿病防治的重要组成部分，多项调查研究[2-4]显示健康教育有利于对糖尿病患者的管理，能帮助其养成好的健康生活习惯，同时可以提高其生活质量。统计分析表明，任何年龄段的糖尿病患者对健康教育都有很大的需求，尤其需要门诊个体化健康教育[5]。全科门诊个体化健康教育的核心意义在于，通过与所属辖区内病人建立定期签约关系，实现对慢性病病人的持续、综合、个体化照护。这种服务形式不仅对患者健康技能的培养和健康行为的形成具有显著效果[6-7]，而且在增进医患信任、构建和谐的医患关系方面起到了积极作用，使其在同类健康教育形式中脱颖而出[8-9]。
PDCA循环是美国专家戴明提出的护理质量管理基本方法，是一种按照计划（plan，P）、实施（do，D）、检查（check，C）、处理（action，A）顺序进行质量管理且可循环不止地进行下去的科学管理程序，其中的每次循环都将起点提高到一个新的水平。通过此方法，全科医生可以在门诊协助患者制订、执行计划并对其执行情况进行检查，进而根据存在的问题进一步修订计划和干预方法。将PDCA循环管理方法应用于糖尿病健康教育，不但改善了患者血糖水平，还提高了糖尿病患者的自我管理能力及满意度。但是门诊在对患者进行健康教育的过程中[10]发现，采取PDCA循环法开展糖尿病健康教育仍存在不规范、不具体等不足，且缺少针对糖尿病患者的健康问题收纳、执行情况强化等内容。对此，本研究在PDCA模式基础上融入收集问题（Collection）、强化习惯(Aggrandizement)，更具体完善地建构了个体化健康教育模式每一个环节的具体细节，使其更具有操作性。
1资料与方法
1.1一般资料
2020年10月—2020年12月，从北京市朝阳区3个社区卫生服务中心及下属站点共计20个群组中随机抽取3个设为本研究的干预组，另抽取3个为对照组，每个群组纳入糖尿病患者30名，共计180名受试者，但随访过程中对照组有2名受试者因搬离本辖区而脱落。本研究通过了本中心伦理委员会的伦理审查（批件号：2020NO.028），并获得首都卫生发展科研专项项目（首发2020-4-7031）的资助。本研究严格遵循被研究者的自愿和保密原则，并获得所有参与者和家属的知情同意。
纳入标准：①确诊为2型糖尿病的患者，入组前3个月内HbA1C≥7.5%；②本试验开始前6个月未参加过其他生活方式研究和糖尿病课题者；③受试者神志精神正常，自愿参加研究并签署知情同意书；④年龄为45~70岁；⑤根据Morisky用药依从性问卷（MMAS-8）进行评估，依从性<6分的患者。排除标准：①对本项研究不理解、不配合，不能按时随访的患者；②有精神疾患、不能很好地合作者；③恶性肿瘤及血液病患者；④因肢体功能障碍影响行为干预活动实施者；⑤本试验开始前6个月参加过其他生活方式研究和糖尿病课题者；⑥有糖尿病严重并发症者，如出现糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖状态、频繁发作的低血糖、难以控制的感染等。
1.2方法
1.2.1对照组
对照组患者入组后接受《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》[11]中的慢性病管理，包括建立个人健康档案、进行家庭医生签约和由全科医生提供糖尿病慢性病管理。糖尿病管理参考《国家基层糖尿病防治管理手册（2019）》[12]《2型糖尿病基层诊疗指南（实践版·2019）》[13]《2型糖尿病分级诊疗与质量管理专家共识》[14]开展。在健康教育部分，该组采取传统的健康教育方式，即根据以上列举的管理标准中所提及的健康教育内容开展。
1.2.2干预组
干预组患者入组后接受的慢性病管理同对照组一样。但在健康教育部分，该组采取CAPDCA个体化健康教育模式。在教育内容方面，干预组同对照组相同，区别在于干预组按照CAPDCA个体化健康教育模式提供结构化步骤，具体步骤如下。
（1）收集信息（C）：收集患者受教育程度、对既往疾病和用药的认知、学习能力、心理状态、学习期望程度等内容。
（2）评估问题（A）：评估主要疾病、合并的其他疾病、主要危险因素、患者执行力情况。
（3）制定计划（P）：决策方式采取医生主导或者医患共同决策两种方式，告知患者应具备的知识、信念、态度和技能，管理患者的生活方式、行为及饮食。
（4）具体实施（D）：帮助患者制定具体实施步骤，通过口头、文字、电话等教育方法帮助患者制定计划实施频率并记录实施情况。
（5）效果评价（C）：教育后，评估患者的认知水平；根据行为指标完成程度对患者的行为进行评估；分层随访患者。
（6）强化习惯（A）：对患者给予支持和鼓励，解决随访中的问题，帮助其建立良好的生活习惯，维护健康状态。向患者进行再教育和督导，达标后方可进入下一个CAPDCA循环。如此循环下去，直至达到最终目标。
1.3观察指标和随访计划
1.3.1临床指标
①空腹血糖、餐后2h血糖：空腹血糖测定需空腹8h以上。测定静脉血浆葡萄糖时应尽可能在2h内分离血浆和完成送检，以减少葡萄糖酵解对测定值的影响；葡萄糖检测方法参照《血清葡萄糖测定参考方法》（WS/T 350—2011）进行。②糖化血红蛋白：HbA1c分析仪及检测方法应符合《糖化血红蛋白检测》（WS/T 461—2015）的要求。
1.3.2评估量表
①Morisky用药依从性问卷（MMAS-8）；②糖尿病健康知识问卷为指南推荐问卷，总分为30分；③患者满意度调查表（CST）：满意度分为5个维度，即不满意、不太满意、一般、比较满意和很满意；总量表评分范围在12~60分，分值越高，表示患者满意度越高。
1.3.3随访计划
①随访周期：观察期间，第1~6个月，每月随访1次；第7~12个月，每2个月随访1次；第13~18个月，每3个月随访1次；共计11次。询问患者服药及病情变化情况，按照国家基本公共卫生服务项目的要求填写随访表，包括临床症状和客观指标变化情况。②随访形式：患者首诊后的随访以门诊复诊、电话或预约家访等形式进行。
1.4统计学方法
本研究采用SPSS 25.0软件分析处理数据，基线数据须进行组间均衡性比较。定量资料中，满足正态分布和方差齐性的采用均值±标准差（x—±s）表示；非正态分布的定量资料采用中位数（P25，P75）表示。定性资料采用百分比（%）表示。整群随机数据的统计分析须考虑整群效应，否则干预效应值的可信区间太窄，会增加假阳性的概率，容易犯I类错误。多组定量数据可通过方差分析比较差异；多次重复测量数据可通过差异和广义估计方程分析。
2结果
2.1两组间糖化血红蛋白比较
干预组糖化血红蛋白改善值均优于对照组，组间差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2干预组空腹血糖、餐后2h血糖的改善情况
比较两组空腹血糖和餐后2h血糖的改善情况，组间差异有统计学意义（P<0.05）。干预组空腹血糖改善情况相比于对照组提高了33.7%（OR=0.663，95%CI为0.468~0.938，P=0.02）；干预组的餐后2h血糖改善情况相比于对照组提高了79.2%（OR=0.218，95%CI为0.138~0.345，P<0.01），见表2。
2.3两组间用药依从性比较
对比两组患者用药依从性评分（MMAS-8），组间差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4两组间糖尿病患者健康知识比较
对比两组患者健康知识评分，组间差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
2.5两组患者满意度比较
干预组的患者满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。
3讨论
糖尿病作为一种全球性慢性疾病，对个体和社会造成了沉重负担[15]。有效的健康教育对提高糖尿病患者的自我管理能力、促进血糖控制以及提高生活质量具有重要意义。传统的健康教育方式往往忽略了患者个体差异，难以满足不同患者的需求。因此，探索个体化健康教育模式在门诊糖尿病患者中的应用情况及其效果评价，具有重要的现实意义和科学价值。
3.1 CAPDCA糖尿病个体化健康教育模式对血糖的影响
CAPDCA个体化健康教育模式在改善糖化血红蛋白方面具有明显优势。本研究中，干预组在糖化血红蛋白的改善上，相较于对照组有着更为明显的优势（F=40.393，P<0.05）。虽然传统健康教育也能帮助糖尿病患者将糖化血红蛋白控制在标准范围内，但个体化健康教育模式能进一步改善这一指标，这既反映了当前糖尿病慢性病管理的实际情况，也与Anne T Reutens等[16]的研究结论相吻合。为了进一步探索CAPDCA个体化健康教育模式的实际效果，研究对每次随访时两组的空腹血糖和餐后2h血糖进行对比，分析结果显示，相较于对照组，干预组的空腹血糖改善情况显著提升了33.7%（OR=0.663，95%CI为0.468~0.938，P=0.02）。干预组在餐后2h血糖的改善方面表现得更为突出，相较于对照组提高了79.2%（OR=0.218，95%CI为0.138~0.345，P=0.00），提示该教育模式在改善餐后2h血糖方面的效果明显优于对空腹血糖的改善。深入探究其原因发现，CAPDCA个体化健康教育模式的自身优势使医护人员既可在随访健康教育过程中及时发现患者存在的生活行为问题，如饮食结构、运动等对患者餐后2h血糖影响显著，也可追踪患者执行情况，并根据结果反馈对患者进行再教育。
3.2对用药依从性评分、糖尿病患者健康知识评分的分析
评估患者的用药依从性、糖尿病健康知识知晓掌握情况，结果显示，两组在用药依从性（F=44.677，P<0.05）和糖尿病患者健康知识评分方面（F=13.820，P<0.05）均有明显的差异。用药依从性的改善最为显著，这主要归因于当前市场上糖尿病药品的多样性和易获取性。这些药物使用方便，患者对其信任度高、依赖性强，因此在用药依从性方面的改善最为显著。这一发现与段荣华等[17]的研究结果相呼应。这也进一步强调了健康教育在糖尿病管理中的基础性作用，特别是在指导患者合理用药方面的重要性。糖尿病患者健康知识评分可作为衡量患者自我管理能力的一个重要指标。糖尿病患者对健康知识的掌握程度是衡量其自我管理能力的关键指标。CAPDCA个体化健康教育模式致力于帮助患者构建良好的自我管理能力。研究结果显示，CAPDCA个体化健康教育模式能提升不同年龄及学习能力的糖尿病患者对糖尿病健康知识的掌握程度，这对于增强患者自我管理能力有很好的促进作用。
3.3 CAPDCA个体化健康教育模式下患者满意度分析
试验结束时，干预组患者满意度较对照组高，差异有统计学意义（P<0.05）。糖尿病患者在服务可及、情感支持、决策控制、健康信息、专业技能等方面的满意度较高，这表明CAPDCA个体化健康教育模式能够积极改善患者的体验感、参与情况和认知，同时增强患者对治疗方案的信任感和合作意愿，在家医签约、慢性病管理的规范化方面为今后的糖尿病管理和治疗提供了有价值的参考和借鉴。
4结论
本研究的实施将提高本社区医务人员对糖尿病患者进行慢病管理的效果。制定适合社区卫生服务机构的基于全科门诊个体化健康教育的慢病管理模式，可切实提高社区卫生服务质量。更好地落实家庭医生式服务，为社区患者提供有针对性的监测和随访服务，可提高患者对社区卫生服务机构的满意度和使用率。个体化的健康教育能够促进糖尿病患者养成良好的生活习惯，提高慢病管理效果，减轻医疗费用支出，提高患者的生活质量。CAPDCA社区门诊个体化健康教育模式操作简单、容易掌握，且更贴近社区实际工作，可以在慢病防治过程中进一步探索应用。
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