【摘要】脓毒症是一种严重的全身炎症反应，常导致急性肾损伤和多器官功能不全，严重威胁患者的生命安全。连续性肾脏替代治疗（CRRT）是一种血液净化技术，可改善机体内环境，提高患者存活率。本文就脓毒症的发病机制、CRRT治疗及相关研究进展进行综述。
【关键词】脓毒症,连续性肾脏替代治疗,炎性介质,血液净化,综述
脓毒症常由急性感染引起，表现为宿主炎症反应失衡和多器官功能障碍，是导致可预防性死亡的重要原因[1-2]。连续性肾脏替代治疗（CRRT）是一种血液净化技术，可清除炎性介质，改善内环境，提高肾脏功能[3]。CRRT包括连续性静脉-静脉血液滤过、连续性静脉-静脉血液透析和连续性静脉-静脉血液透析滤过等多种模式，可根据患者病情及需求灵活选择[4-5]。本文就CRRT治疗脓毒症的研究进展综述如下。
1脓毒症的发病机制
1.1炎症反应脓毒症由炎症反应失控所致。炎性因子通过模式识别受体（PRR）识别病原体相关或损伤相关分子模式，其中PRR包括Toll样受体、核苷酸结合寡聚化结构域样受体等。此类受体与相应的配体结合后，会激活下游的核转录因子-κB和丝裂原活化蛋白激酶信号通路，诱导白细胞介素、肿瘤坏死因子和干扰素等炎性介质大量生成和释放，从而诱发炎症级联反应，导致多脏器功能衰竭[6]。
1.2免疫功能紊乱正常情况下，巨噬细胞、中性粒细胞等免疫细胞会识别并吞噬病原体[7]。脓毒症时，炎症反应失控，表现为机体对抗原刺激不发生反应，从而导致机体对感染的抵抗力下降，引起代谢紊乱，损害组织器官的功能，加重病情。
1.3凝血功能紊乱炎症反应失控时，炎性因子可激活凝血功能，并消耗血小板和凝血因子，导致弥漫性血管内凝血。
1.4全身炎症反应综合征（SIRS）和多器官功能障碍综合征（MODS）SIRS是指机体对感染或非感染因素产生的过度或不适当的炎症反应，可导致全身性炎性介质释放和潜在的组织损伤。SIRS的诊断标准包括以下4项中的任意2项或以上[8]：（1）体温<36℃或>38℃;（2）心率>90次/min；（3）呼吸频率>20次/min或动脉血二氧化碳分压<32 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（4）白细胞计数<4×109/L或>12×109/L，或幼稚杆状核白细胞>10%。若不及时治疗，SIRS可进展为MODS，导致预后不良。
2 CRRT治疗脓毒症的机制
2.1 CRRT原理 CRRT是一种连续24 h或接近24 h的体外血液净化疗法，以动静脉间的压力差作为体外循环系统的驱动力，利用超滤作用清除体内多余的水分，以对流的方式清除中、小分子溶质，利用吸附手段清除炎性介质[9]。
2.2清除炎性因子 CRRT的强大对流作用可有效清除大量中大分子物质，包括肿瘤坏死因子-α、白细胞介素等炎性因子[10]。此外，CRRT使用的滤过膜（AN69膜）的吸附作用也有助于清除炎性介质，可改善脓毒症患者的器官功能，降低急性肾损伤的发生率。
2.3调节体液和电解质紊乱 CRRT可根据患者的血容量和尿量，调整净超滤量，避免液体过度负荷或不足，维持血容量和组织灌注，纠正体液失衡。脓毒症患者常伴随高钾、低钠、高磷等电解质失衡，CRRT可通过使用特定的置换液或调节置换液成分，如钠、钾、钙、镁、磷、碳酸氢盐等，纠正酸碱和电解质紊乱，改善心、肾功能[11]。
3 CRRT在脓毒症中的应用
3.1 CRRT与传统间歇性血液透析（IHD）比较与IHD相比，CRRT使用的滤器具有高溶质筛选系数，能够有效清除炎性介质、细胞因子和毒素等大分子物质，还能精确调节置换液的成分，更有效地减轻炎症反应，维持机体内稳态。此外，CRRT可同时联合其他器官支持治疗，如体外膜肺氧合（ECMO）等，而IHD则不易与其他治疗方式协调[12]。
3.2 CRRT与药物联用CRRT与药物联用可优化药代动力学，提高药物的安全性，同时降低耐药性。现阶段，与CRRT联合应用的药物主要包括：（1）抗生素。CRRT可影响抗生素的分布容积、清除率、半衰期等药代动力学参数，联合应用时需根据CRRT的模式、强度、滤器特性及抗生素的药理特性等因素，调整抗生素的剂量和给药间隔，以达到最佳的杀菌效果。CRRT因置换液的流动性和滤器特性可能会影响药物的分布和清除，降低抗生素的血药浓度，故应用CRRT期间需调整抗生素的剂量，以维持有效的血药浓度[13]。（2）血管活性药物。CRRT可影响去甲肾上腺素、多巴胺、米力农等血管活性药物的血药浓度和效应，因此联用时需调整血管活性药物的输注剂量和输注速度，并维持血压和组织灌注的稳定[14]。（3）免疫调节药物。CRRT可降低糖皮质激素、白细胞介素-1受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等免疫调节药物的血药浓度，因此联合应用时需密切监测血药浓度，以保证免疫调节药物的效能。
3.3 CRRT在早期脓毒症中的应用早期脓毒症患者采用CRRT治疗可降低血肌酐、血尿素氮、血乳酸等小分子代谢产物的水平，改善血流动力学和氧合指数，减轻炎症反应，降低器官衰竭发生率[15]。
但有研究表明，CRRT治疗早期脓毒症患者对其生存率和器官功能并无明显的影响，甚至可能增加出血、感染等并发症的发生风险[16]。因此，后续需进行更多的随机对照试验以验证CRRT在早期脓毒症中的安全性和有效性。
3.4 CRRT在重症脓毒症中的应用CRRT在重症脓毒症中的应用主要包括以下几个方面：（1）与其他器官支持治疗联用。CRRT可与ECMO等其他器官支持治疗联用，以增强对脓毒症患者的综合治疗效果。（2）与新型血液净化技术联用。CRRT可与高容量血液滤过、耦合血浆滤过吸附、血液灌流吸附等新型血液净化技术联用，以提高对脓毒症患者血液中炎性介质、内毒素、细胞因子等的清除效率。相较单用CRRT，CRRT联合血液吸附治疗脓毒症患者能进一步减轻炎症反应，降低器官衰竭发生率[17]。CRRT联合血液灌流吸附能有效清除炎性介质和毒素，改善患者的生存率和器官功能[18]。3.5 CRRT在肾功能不全中的应用CRRT应用于肾功能不全患者需评估其安全性与效果[19]，CRRT的安全性评估包括监测和预防CRRT并发症，如出血、感染、低血压、电解质紊乱、营养不良、药物丢失等。CRRT的效果评估包括监测和评价CRRT对患者生存率、肾脏功能恢复率、器官功能改善率、生命质量等的影响[20]。因此，需选择合适的CRRT治疗时机、持续时间等，并根据患者的病情变化和治疗反应，制订可行方案。
3.6 CRRT在肝功能不全中的应用肝功能不全与脓毒症密切相关，肝功能不全可导致内毒素血症、免疫功能低下、凝血功能障碍等；脓毒症可导致肝脏缺血和缺氧、炎性损伤、细胞凋亡等，加重肝功能不全。CRRT治疗过程中需密切监测患者生命体征、肝肾功能指标、电解质和酸碱平衡状态，并根据监测结果调整治疗方案[21-22]。
4 CRRT在脓毒症中的研究设计
4.1研究类型脓毒症CRRT治疗可分为基础研究、动物试验、临床试验、回顾性研究、系统评价和荟萃分析等类型。基础研究可探讨CRRT对炎性因子、氧化应激、免疫功能等的影响机制；动物试验可模拟脓毒症和急性肾损伤的动物模型，评估CRRT的安全性和有效性；临床试验可比较CRRT与其他治疗方式或不同CRRT模式、剂量、时机等的临床效果；回顾性研究可分析CRRT在脓毒症中的应用情况、预后影响因素、并发症发生率等；系统评价和荟萃分析可综合评估多个研究成果，提高数据的可信度[23]。
4.2研究对象脓毒症CRRT治疗依据研究类型、目标、范围等因素，可选取细胞、组织、动物、人群等合适的研究对象。细胞研究可选择不同类型的细胞，观察CRRT对其活性、分泌、凋亡等的影响；组织研究可选择不同的组织，观察CRRT对其结构、功能、损伤等的影响；动物研究可选择不同种类的动物，建立脓毒症和急性肾损伤的模型，观察CRRT对其存活率、血液指标、器官功能等的影响；人群研究可选择不同特征的患者，观察CRRT对其病死率、器官功能等的影响[24]。
4.3研究指标脓毒症CRRT治疗的研究指标可分为生物学指标、临床指标、预后指标等。生物学指标可选择血液炎性因子、氧化应激产物、免疫球蛋白、补体、凝血因子等；临床指标可反映CRRT对血流动力学、肾功能、酸碱平衡、电解质平衡、药物代谢等的影响；预后指标可反映CRRT对患者生存率和康复效果的影响[25]。
4.4研究方法脓毒症CRRT治疗的研究方法包括实验操作、检测方法、问卷调查、病历回顾等。实验操作可采用不同的CRRT模式、剂量、时机等对研究对象进行干预；检测方法可采用酶联免疫吸附法、流式细胞术、免疫印迹法、荧光定量PCR法等对研究指标进行测定；问卷调查可采用标准化的问卷，如急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ、序贯性器官衰竭评分、肾脏病改善全球预后指南标准等对研究对象进行评估[26]；病历回顾可采用统一的数据采集表，从电子病历或纸质病历中提取研究指标相关数据[27]。
5总结
CRRT是一种有效的血液净化技术，可改善脓毒症患者的血流动力学、内环境、炎症反应和器官功能，并可与其他器官支持治疗、新型血液净化技术、药物等联用，治疗时需根据患者病情，综合考虑CRRT的治疗时机、剂量、持续时间等因素，以达到最佳的治疗效果。
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