SCI论文（www.lunwensci.com）
【摘要】 目的：比较超声引导下腰方肌阻滞与腹横肌阻滞在剖宫产产妇术后镇痛中的应用效果。方法： 回顾性分析 2020 年 5 月至 2022 年 5 月该院收治的 105 例剖宫产产妇的临床资料，根据麻醉方法不同将其分为对照组(n=52) 和观察组( n=53)。对照组行超声引 导下腹横肌阻滞，观察组行超声引导下腰方肌阻滞。比较两组麻醉效果、术后不同时间(术后 2、6、12、24 h)疼痛程度 [ 视觉模拟评分 法(VAS)] 评分、术后不同时间(术后即刻、术后 24 h)氧化应激指标 [ 皮质醇(Cor)、内皮素(ET)、去甲肾上腺素(NE)] 水平、 术后临床恢复时间和并发症发生率。结果： 观察组镇痛起效时间短于对照组，镇痛持续时间长于对照组，布托啡诺用量少于对照组，镇痛 补救率低于对照组， 差异均有统计学意义(P<0.05);术后 2、6、12、24 h，观察组 VAS 评分均低于对照组， 差异有统计学意义(P<0.05); 术后 24 h，两组血清 Cor、NE、ET 水平均高于术后即刻，但观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);观察组首次排气时间、 首次下床活动时间、初乳时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。 结论： 超声引导下腰方肌阻滞应用于剖宫产产妇，可提高麻醉效果，减轻术后疼痛和氧化应激反应，促进术后恢复，效果优于超声引导下 腹横肌阻滞。
【关键词】 超声引导,腰方肌阻滞,腹横肌阻滞,剖宫产,疼痛,氧化应激
Comparison of application effects ofultrasound-guided quadratus lumborum blockand transversus abdominis block in postoperative analgesia ofparturients withcesarean section
LIU Dianwen
(Department of Anesthesiology of Shangqiu Maternal and Child Health Hospital,
Shangqiu 476000 Henan, China)
【Abstract】 Objective:To compare application effects of ultrasound-guided quadratus lumborum block and transversus abdominis block in postoperative analgesia of parturients with cesarean section. Methods:The clinical data of 105 parturients with cesarean section admitted to the hospital from May 2020 to May 2022 were retrospectively analyzed. According to different anesthesia methods, they were divided into control group (n=52) and observation group (n=53). The control group underwent ultrasound-guided transversus abdominis block, while the observation group underwent ultrasound-guided quadratus lumborum block. The anesthetic effects, the pain degree [visual analogue scale (VAS)] scores at different time points after the surgery (2. 6. 12. 24 h after the surgery), the oxidative stress index [cortisol (Cor), endothelin (ET), norepinephrine (NE)] levels at different time points after the surgery (immediately after the surgery, 24 h after the surgery), the postoperative clinical recovery time, and the incidence of complications were compared between the two groups. Results:The onset time of analgesia in the observation group was shorter than that in the control group, the duration of analgesia was longer than that in the control group, the dosage of Butorphanol was less than that in the control group, the rescue rate of analgesia was lower than that in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). At 2. 6. 12 and 24 h after the surgery, the VAS scores of the observation group were lower than those of the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). At 24 h after the surgery, the levels of serum Cor, NE and ET in the two groups were higher than those immediately after the surgery, but those in the observation group were lower than those in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). The first exhaust time, the first ambulation time and the colostrum time in the observation group were shorter than those in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). However, there was no significant difference in the incidence of complications between the two groups (P>0.05). Conclusions:Ultrasound-guided quadratus lumborum block applied to the parturients with cesarean section can improve the anesthetic effects, reduce the postoperative pain and the oxidative stress, and promote the postoperative recovery. Moreover, it is superior to ultrasound-guided transverse abdominal muscle block.
【Keywords】 Ultrasound guidance; Quadratus lumborum block; Transversus abdominis block; Cesarean section; Pain; Oxidative stress
剖宫产术后疼痛多因腹部切口、子宫收缩所 致，且手术创伤和术中麻醉均可刺激机体产生应激 反应，诱发炎症反应，影响术后恢复和初乳分泌[1-2]。 因此，有效镇痛对加快产妇恢复进程尤为重要。目 前阿片类药物患者自控静脉镇痛(PCIA) 是常用镇 痛方式，布托啡诺作为阿片受体拮抗药类药物，其 镇痛效果与使用剂量有关，且不良反应较大 [3]。神 经阻滞复合 PCIA 最为常见， 能减少麻醉药物剂量， 且通过阻断神经传导增强镇痛效果。腰方肌阻滞与 腹横肌阻滞是常见的神经阻滞方法，超声引导能提 供良好的辅助镇痛效果 [4-5]。本文比较超声引导下 腰方肌阻滞与腹横肌阻滞在剖宫产产妇术后镇痛中 的应用效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析 2020 年 5 月至 2022 年 5 月本院收治的 105 例剖宫产产妇的临床资料。纳 入标准：足月;单胎;符合剖宫产手术指征;临床 资料完整。排除标准：对本研究相关药物过敏;心、 肝、肾功能严重异常;合并凝血功能异常;长期服 用抗凝药物;术前服用过镇痛、镇静类药物;合并 认知功能障碍;合并精神疾病。根据麻醉方法的 不同将其分为对照组(n=52) 和观察组( n=53)。 对 照 组： 年 龄 24~45 岁， 平 均(34.12±4.52) 岁; 孕周 38~41 周， 平 均(39.53±0.69) 周; 体 质量指数(BMI)21.2~27.1 kg/m2 ，平均(23.87± 1.15)kg/m2.观察组：年龄22~43 岁，平均(33.59± 4.23); 孕周 37~41 周， 平均(39.42±0.75) 周; BMI 20.5~26.9 kg/m2 ， 平 均(23.62±1.24)kg/m2. 两组一般资料比较， 差异无统计学意义(P>0.05)， 有可比性。
1.2 方法 两组均行剖宫产手术，入室后产妇给 予吸氧，监测心率、血压、血氧饱和度等生命体 征，开放静脉通道;产妇取左侧卧位，穿刺位置 常规消毒，于 L3~4 间隙进行蛛网膜下腔穿刺，见脑 脊液回流注入 1% 盐酸罗哌卡因(广东嘉博制药有 限公司， 国药准字 H20133178.10 mL ∶ 100 mg) 并以脑脊液进行稀释;待麻醉平面维持在 T8 水平 开始实施手术，注射 1 mg 咪达唑仑(江苏恩华药 业股份有限公司， 国药准字 H19990027.1 mL ∶ 5 mg)预防牵拉发射， 根据手术情况追加罗哌卡因。
分娩结束由同一麻醉师于超声下行神经阻滞联合 PCIA[12 mg 布托啡诺(江苏恒瑞医药公司，国药 准字 H20143106.2 mL ∶ 4 mg)+16 mg 昂丹司琼 (海南倍特药业有限公司，国药准字 H20093172. 4 mL ∶ 8 mg)+ 氯化钠注射液稀释至 200 mL]， 镇 痛参数：背景剂量 2 mL，输注速度 2 mL/h，自控 剂量 1.5 mL，时间锁定 15 min。
对照组行超声引导下腹横肌阻滞。协助产妇取 平卧位， 常规消毒铺巾， 将超声探头(6~13 MHz) 置于肋缘与髂嵴间进行探查，移动至可明显辨认腹 横肌、腹内斜肌、腹外斜肌三层肌肉。以平面法进 针至腹内斜肌与腹横肌筋膜，以生理盐水试射确认 位置，确认针尖位置回抽无血液回流，注射 20 mL 0.33% 罗哌卡因，对侧行相同操作。
观察组行超声引导下腰方肌阻滞。产妇取侧 卧位，常规消毒铺巾，以超声低频(3~6 Hz)凸阵 探头垂直置于腋中线、髂嵴与肋弓间，移动探头至 清晰显示腹壁肌肉与 L4 横凸，可见腰方肌、及背 阔肌。由内向外进针至腰方肌及背阔肌间筋膜，注 射 3~5 mL 生理盐水，以水分离技术明确注射点位， 回抽无血，注射 20 mL 0.33% 罗哌卡因，对侧行相 同操作。
1.3 观察指标 (1)比较两组麻醉效果，包括镇 痛起效时间、镇痛持续时间、布托啡诺用量、镇 痛补救率。补救镇痛标准：首次 PCIA 结束后若视 觉模拟评分法(VAS)评分仍≥ 4 分，则需采用增 用 PCIA 进行补救性镇痛。(2)比较两组术后不 同时间疼痛程度评分。术后 2、6、12、24 h，采用 VAS 进行评估，总分 0~10 分，分数越高疼痛越剧 烈。(3)比较两组术后不同时间氧化应激指标水平。 采集术后即刻与术后 24 h 静脉血 3 mL，3000 r/min 离心 15 min， 离心半径为 5 cm， 取上层血清 -70 ℃ 冷藏待测，采用酶联免疫吸附试验检测血清皮质醇 (Cor)、内皮素(ET)、去甲肾上腺素(NE)水平。 (4)比较两组术后临床恢复时间，包括首次排气 时间、首次下床活动时间及初乳时间。(5)比较 两组并发症发生率。
1.4 统计学方法 应用 SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计量资料以( x() ±s )表示，采用 t 检验，计数资料以率(%)表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组麻醉效果比较 观察组镇痛起效时间短 于对照组，镇痛持续时间长于对照组，布托啡诺用 量少于对照组，镇痛补救率低于对照组，差异均有 统计学意义(P<0.05)。见表 1.
2.2 两组术后不同时间疼痛程度评分比较 术后2、 6、12、24 h， 观察组 VAS 评分均低于对照组， 差 异有统计学意义(P<0.05)。见表 2.
2.3 两组术后不 同 时 间氧化应激 指标水平 比较 术后即刻， 两组血清 Cor、NE、ET 水平比较， 差异均无统计学意义(P>0.05); 术后 24 h， 两组 血清 Cor、NE、ET 水平均高于术后即刻，但观察 组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。 见表 3.
2.4 两组术后临床恢复时间比较 观察组首次排 气时间、首次下床活动时间、初乳时间均短于对照 组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表 4.
2.5 两组并发症发生率比较 两组并发症发生率 比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 5.
3 讨论
PCIA 是术后常用的镇痛方法，具有操作简单、 可控性强、安全性高等优势，但会造成皮肤瘙痒、 呼吸抑制、消化道反应等并发症 [6-7]。临床多联合 神经阻滞等其他镇痛方法，以减少并发症 [8-9]。神 经阻滞为多模式镇痛的重要组成部分，尤其经超声 引导辅助能准确定位目标区域，具有创伤轻微、镇 痛效果好等特点。腰方肌阻滞与腹横肌阻滞是常用 的区域性神经阻滞方式，其中腹横肌阻滞可阻断前 腹壁神经传导，发挥对前腹壁肌肉、筋膜的镇痛作 用，但镇痛强度不够，麻醉时间较短 [10]。
本研究结果显示，观察组镇痛起效时间短于 对照组，镇痛持续时间长于对照组，布托啡诺用量 少于对照组，镇痛补救率低于对照组。分析原因为 胸腰筋膜连接前外侧腹壁及腰椎旁区域，腰方肌阻 滞距脊柱背侧距离更短，镇痛药物可经胸腰筋膜间 隙迅速扩散至椎旁间隙产生的椎旁阻滞，可快速阻 滞椎旁交感神经传导，起效迅速且维持时间长，麻 醉效果稳定，可减轻切口疼痛，弥补腹横肌阻滞缺 陷 [11-12]。剖宫产术后约 6 h 麻醉效果逐渐消失，疼 痛加剧，促使交感神经兴奋，激活下丘脑 - 垂体 - 肾上腺皮质分泌系统，加之分娩及手术创伤可导致 应激因子水平急剧升高，抑制产妇催乳素分泌，影 响泌乳功能， 延长初乳时间。本研究同时结果显示， 术 后 2、8、12、24 h， 观 察 组 VAS 评 分 和 Cor、 NE、ET 水平均低于对照组，首次排气时间、首次 下床活动时间、初乳时间均短于对照组。分析原因 为腰方肌阻滞可减少阿片类镇痛药物用量，减轻麻 醉药物对机体影响，抑制交感神经兴奋，减轻机体 局部炎症反应和氧化应激反应 [13-14]。本研究结果还 显示，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意 义。提示采用腰方肌阻滞未增加安全风险。
综上所述，超声引导下腰方肌阻滞应用于剖宫 产产妇，可提高麻醉效果，减轻术后疼痛和氧化应 激反应，促进术后恢复，效果优于超声引导下腹横 肌阻滞。
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