鸡尾酒疗法联合连续股神经阻滞在膝关节周围恶性骨肿瘤患者术后镇痛中的应用效果论文

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　　【摘要】 目的：观察鸡尾酒疗法联合连续股神经阻滞(FNB)在膝关节周围恶性骨肿瘤患者术后镇痛中的应用效果。方法： 选取 2020 年 9 月至 2022 年 9 月于该院行全膝关节置换术(TKA)的 107 例膝关节周围恶性骨肿瘤患者进行前瞻性研究，采用随机数字表法将 其分为对照组 53 例和观察组 54 例。对照组术后给予 FNB 镇痛，观察组在对照组基础上联合鸡尾酒疗法镇痛，比较两组术后疼痛程度 [ 被 动活动视觉模拟评分表(PVAS)、静息状态视觉模拟评分表(RVAS)] 评分、下肢微循环指标 [ 足背动脉血流量、踝肱指数(ABI)] 水 平和血清炎性因子 [ 肿瘤坏死因子 -α(TNF-α)、白细胞介素 -6(IL-6)、C 反应蛋白(CRP)] 水平。结果： 观察组术后 24、48 h 的 RVAS、PVAS 评分均低于对照组， 差异有统计学意义(r<0.05);术后 48 h，两组足背动脉血流量、ABI 均低于术前， 但观察组高于对照组， 差异有统计学意义(r<0.05);术后 48 h，两组 TNF-α、IL-6、CRP 水平均高于术前， 但观察组低于对照组， 差异有统计学意义(r<0.05)。 结论： 鸡尾酒疗法联合 FNB 应用于膝关节周围恶性骨肿瘤患者术后镇痛可提高下肢微循环指标水平，降低 RVAS 评分、PVAS 评分和血清 炎性因子水平，效果优于单纯 FNB 镇痛。

　　膝关节周围为恶性骨肿瘤的好发部位，其病 因尚未明确，可能与基因变异有关 [1-2] 。临床治疗 膝关节周围恶性骨肿瘤主要以手术为主，随着关节置换术的不断发展，全膝关节置换术(TKA)逐渐 应用于膝关节周围恶性骨肿瘤患者的治疗中，但术 后疼痛较剧烈 [3] 。连续股神经阻滞(FNB)可减轻 TKA 术后患者疼痛程度，是临床较常用的术后镇 痛方法 [4-5] 。鸡尾酒疗法是多模式镇痛的重要补充 方法，术中在直视下注射鸡尾酒混合液，可达到术后预防性镇痛的目的 [6]。本文探讨鸡尾酒疗法联合 FNB 在膝关节周围恶性骨肿瘤患者术后镇痛中的应 用效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选取 2020 年 9 月至 2022 年 9 月 于本院行 TKA 的 107 例膝关节周围恶性骨肿瘤患 者进行前瞻性研究。纳入标准：符合恶性骨肿瘤诊 断标准 [7] ;经病理学检查确诊;美国麻醉医师协会 (ASA) 分级Ⅰ ~ Ⅱ级;发病部位为膝关节周围(股 骨远端及胫骨近端)， 经保守治疗无效。排除标准： 有精神疾病难以配合治疗;合并严重凝血系统、心 肺功能疾病;膝关节韧带松弛;合并肝、肾功能异 常;对本研究药物过敏。患者及家属了解本研究内 容并自愿签署知情同意书，且研究经本院医学伦理 委员会审批通过。采用随机数字表法将其分为观察 组 54 例和对照组 53 例。观察组男 28 例， 女 26 例; 年 龄 23~58 岁， 平 均(37.49±5.28) 岁; 体 质 量 49~71 kg， 平均(56.31±6.48)kg;病程 9~31 个月， 平均(18.27±5.43) 个月; 骨肉瘤 43 例， 软骨肉 瘤 5 例，恶性纤维组织细胞瘤 4 例，骨巨细胞瘤 2 例;ASA 分级： Ⅰ级 9 例， Ⅱ级 45 例。对照组男 29 例， 女 24 例;年龄 22~60 岁， 平均(38.25±5.73) 岁; 体质量 51~68 kg， 平均(56.82±5.47)kg; 病 程 11~29 个 月， 平 均(18.43±5.73) 月; 骨 肉 瘤 45 例，软骨肉瘤 3 例，恶性纤维组织细胞瘤 2 例， 骨巨细胞瘤 3 例;ASA 分级： Ⅰ级 10 例， Ⅱ级 43 例。 两组一般资料比较， 差异无统计学意义(P>0.05)， 有可比性。

　　1.2 方法 两组 TKA 由同一手术团队完成。对照 组术后采用 FNB 镇痛。患者取仰卧位，腹股沟处 消毒铺巾，弯曲患者术侧下肢，小腿外旋 45°, 选用迈瑞 M7 便携式彩色多普勒超声诊断仪，将探 头置于腹股沟韧带与腹股沟褶间，识别股神经。通 过超声平面内途径，将穿刺针沿腹股沟韧带外侧向 内侧穿刺，缓慢进针，确保股神经处于图像中心位 置，显示穿刺针达到股神经，注入 20 mL 0.5% 盐 酸罗哌卡因注射液(广东嘉博药业有限公司，国药 准字 H20133178.10 mL ∶ 100 mg)。放置神经阻 滞导管，无菌贴片、胶带固定，连接镇痛泵，泵内 药物为 100 mL 0.2% 盐酸罗哌卡因注射液，5 mL/h 持续泵注。

　　观察组在对照组基础上联合鸡尾酒疗法。 0.1 mg 枸橼酸芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责 任公司， 国药准字 H42022076.2 mL ∶ 0.1 mg)、 20 mL 0.5% 盐酸罗哌卡因注射液、1 g 注射用氨甲 环酸 [ 广州梧桐制药(集团)股份有限公司，国药 准字 H20030587.0.5 g]、1 mL 复方倍他米松注射 液(比利时先灵葆雅制药厂，国药准字 J20080062. 1 mL)， 与 0.9% 氯化钠注射液混合配成 100 mL 鸡 尾酒混合液。于术中置入假体前，在膝关节后关节 囊和内、外侧副韧带起止点注射 30 mL 鸡尾酒混合 液，完成假体置入、骨水泥凝固时，在股四头肌伸 肌装置和髌韧带组织内注射 30 mL 鸡尾酒混合液， 脂肪及皮下组织内注入 40 mL 鸡尾酒混合液。

　　1.3 观察指标 (1) 比较两组术后疼痛程度评分。 于术后 24、48 h 采用被动活动视觉模拟评分表 (PVAS)、静息状态视觉模拟评分表(RVAS)评估， 总分 0~10 分，得分越高，疼痛越剧烈。(2)比 较两组手术前后下肢微循环指标水平。于术前、术 后 48 h，采用迈瑞 DC-N2S 型彩色多普勒超声系统 检测足背动脉血流量，并计算踝肱指数(ABI)。 (3)比较两组手术前后血清炎性因子水平。于术前、 术后 48 h 抽取患者静脉血 3 mL，以 3000 r/min，离 心半径 15 cm，离心 10 min，取上清液，采用酶联 免疫吸附法检测肿瘤坏死因子 -α(TNF-α) 、白 细胞介素 -6(IL-6)、C 反应蛋白(CRP)水平。 1.4 统计学方法 应用 SPSS 18.0 软件进行统计学分析，计量资料以( x(—) ±s )表示，采用 t 检验，计数资料以率(%)表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
 

　　2 结果

　　2.1 两组术后疼痛程度评分比较 观察组术后 24、 48 h 的 RVAS、PVAS 评分均低于对照组， 差异有 统计学意义(P<0.05)。见表 1.

　　2.2 两组手术前后下肢微循环指标水平比较 术 前，两组足背动脉血流量、ABI 比较，差异均无统 计学意义(P>0.05); 术后 48 h， 两组足背动脉血 流量、ABI 均低于术前，但观察组高于对照组，差 异有统计学意义(P<0.05)。见表 2.

　　2.3 两组手术前后血清炎性因子水平比较 术前， 两组 TNF-α、IL-6、CRP 水平比较， 差异均无统 计学意义(P>0.05); 术 后 48 h， 两 组 TNF-α、IL-6、CRP 水平均高于术前， 但观察组低于对照组， 差异有统计学意义(P<0.05)。见表 3.
 

　　3 讨论

　　TKA手术创伤较大， 术后患者会出现剧烈疼痛， 影响功能锻炼的开展，进而导致膝关节僵硬，延缓 膝关节功能恢复 [8] ，还可引发应激反应，增加炎性 介质的释放，增强未受损区对外部的反应，导致继 发性痛觉过敏 [9]。

　　FNB 为 TKA 术后常用镇痛方法，通过将局部 麻醉药物注射到股神经周围，可抑制股神经感觉传 导，从而发挥镇痛作用，同时其对运动神经的影响 较小，不会影响患者术后膝关节功能锻炼，利于术 后恢复 [10] 。但 FNB 存在膝关节内侧、腘窝镇痛效 果不佳的不足。鸡尾酒疗法于术中直视下注射多种 药物的混合液，通过多途径发挥镇痛作用，可弥补 FNB在TKA 术后镇痛中的不足[11]。本研究结果显示， 观察组术后 24、48 h 的 RVAS、PVAS 评分均低于 对照组。这一结果与文献报道相符 [12]。分析原因为 盐酸罗哌卡因是长效酰胺类局部麻醉药物，通过阻 断钠离子运动时对神经纤维的传导，产生麻醉镇痛效应，注射于股神经周围可达到股神经支配区域镇 痛效果 [13]。而鸡尾酒疗法通过多种途径镇痛， 联合 FNB 可发挥协同增效作用，延长镇痛时间，提高镇 痛效果。本研究结果同时显示，术后 48 h，两组足 背动脉血流量、ABI 均低于术前，但观察组高于对 照组。分析原因为鸡尾酒疗法中的氨甲环酸可抑制 纤溶酶活性，从而发挥止血作用，减少患者术中出 血， 因此患者术后下肢血液循环恢复更佳 [14] 。已知 IL-6、TNF-α、CRP 均为常见的炎性因子， 当其 水平升高时， 提示炎症反应严重 [15]。本研究结果还 显示， 术后 48 h， 两组 TNF-α、IL-6、CRP 水平 均高于术前，但观察组低于对照组。分析原因为鸡 尾酒疗法中的倍他米松是一种糖皮质激素类药物， 能够减轻机体术后炎症反应，抑制炎性因子释放; 加之鸡尾酒疗法联合 FNB 的镇痛效果较单一用药 强，故可在一定程度上减少因疼痛刺激而产生的炎 性因子。但本研究纳入的样本量较少，其结果尚需 后续扩大样本量、开展深入研究予以印证。

　　综上所述，鸡尾酒疗法联合 FNB 应用于膝关 节周围恶性骨肿瘤患者术后镇痛可提高下肢微循环指标水平，降低 RVAS 评分、PVAS 评分和血清炎 性因子水平，效果优于单纯 FNB 镇痛。

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