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【摘要】目的 探讨经皮椎间孔镜椎管减压术在腰椎管狭窄症中的临床疗效，以及对患者血清前列腺素 E2(PGE2 )、基质金属蛋 白酶 -2(MMP-2 )、P 物质( SP )水平的影响。方法 按随机数字表法将湛江南油医院 2018 年 5 月至 2019 年 12 月期间收治的 60 例腰 椎管狭窄患者分两组，各 30 例。给予对照组患者开放椎管减压术，给予观察组患者经皮椎间孔镜下椎管减压术，两组患者术后均随访 1 个月。比较两组患者手术相关指标， 术前和术后 1 个月疼痛评分、生活质量评分及血清 PGE2 、MMP-2 、SP 水平， 以及随访期间并发症 发生情况。结果 与对照组比，观察组患者手术切口长度、平均手术时间及总住院时间均更短，术中出血量更少;与术前比，术后 1 个 月两组患者视觉模拟量表(VAS )疼痛评分及血清因子水平均降低，观察组较对照组更低;术后 1 个月两组患者生活质量综合评定问卷 (GQOLI-74)评分均升高， 观察组较对照组更高;随访期间， 观察组患者并发症总发生率低于对照组(均 P<0.05 )。结论 采用经皮椎 间孔镜椎管减压术治疗腰椎管狭窄症，创伤较小，能够减少术中出血量，促进术后恢复，并能够减轻患者疼痛，提高生活质量，且安全 性较高。
【关键词】腰椎管狭窄症,开放椎管减压术,经皮椎间孔镜椎管减压术,疼痛
腰椎管狭窄症是由于多种原因引起的椎管直径变小， 对神经根、脊髓、硬膜囊等造成一系列影响的疾病，临床 主要表现为下肢麻木、腰腿疼痛等，部分患者还会出现大 小便异常、间歇性跛行等症状，严重时会出现截瘫。以往 的临床治疗多采用开放椎管减压术治疗，但该术式创伤较 大、恢复较慢，不利于患者的预后。同时，传统的外科手 术会损伤腰椎的稳定性，造成患者术后下背痛症状 [1] 。随 着医疗科技的进步，微创手术已逐步向临床渗透，经皮椎 间孔镜下椎管减压术是一种微创手术，其以创伤小、效果 好等优点，在临床上逐步被推广和应用 [2] ，但其在腰椎管 狭窄症中的应用报道相对较少。基于此，本研究旨在探讨 经皮椎间孔镜椎管减压术在腰椎管狭窄症中的治疗效果， 现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 按随机数字表法将湛江南油医院 2018 年 5 月至 2019 年 12 月期间收治的 60 例腰椎管狭窄患者 分两组，各 30 例。对照组患者年龄 43~76 岁，平均 (63.29±10.25)岁;男性 17 例，女性 13 例;病程 1~4 年， 平均(2.03±0.96)年。观察组患者年龄 42~78 岁，平均 (63.48±10.44)岁;男性 16 例，女性 14 例;病程 1~4 年， 平均(1.96±0.85)年。上述一般资料组间比较，差 异无统计学意义(P>0 . 05 )，可比。纳入标准：①符合《新编实用骨科学》 [3] 中腰椎管狭窄的诊断标准，且 经 CT 、MRI 等检查，确诊为腰椎管狭窄症;②年龄 40~80 岁; ③术前常规行碘过敏皮试阴性。排除标准： ①伴有严重肝、肾等脏器器官受损;②存在认知功能异 常、精神类疾病或无法正常语言沟通;③伴有严重手术 禁忌或药物过敏;④合并恶性肿瘤;⑤血流动力学异常; ⑥合并全身免疫性疾病。研究通过湛江南油医院医学伦理 委员会批准，患者均签署知情同意书。
1.2手术方法 术前，所有患者均完善相关的脊髓造影、 X 线片及 CT 等检查，对两组患者进行详细介绍手术原 理、步骤及注意事项等。术前 1 d 作好术区皮肤的准备工 作，并进行清洁，在切口周围 15 cm 以上的区域进行毛 发的刮除，常规禁食、禁饮。对照组患者实施开放性椎 管减压术治疗，具体方式为：术前进行常规的检查和准 备，患者取俯卧位，采用全身麻醉;根据病变的部位、病 情不同，确定手术的部位、切口大小，在损伤椎体中心 作 4~10 cm 的切口，同时，将病变椎体的棘突、椎板切 除，旋入螺钉，进行减压，切去增厚的黄韧带，使神经 板管、侧隐窝扩张，术后常规植骨，置入融合器，关闭切 口、止血。观察组患者采用经皮椎间孔镜下椎管减压术， 具体方式为：患者取俯卧位，采用局部麻醉，在 C 形臂 机(西门子医疗，型号：Cios Select Diamond)中，以脊柱 中线、患侧髂嵴及责任间盘 3 条水平线为参照线，在此基础上作记号，用关节突后上缘连线作安全线。在脊柱中线 附近 10~14 cm处，采用 20°~40° 的进针角进行穿刺，具 体需要针对不同的责任区段进行调整。常规消毒铺巾，静 脉注射适量利多卡因(瑞阳制药股份有限公司，国药准字 H20060687.规格： 75 mg ∶20 mg)，以碘海醇 / 亚甲蓝混 合液进行诱导。取芯、插好导丝，抽出穿刺针，用小刀 切开约 0.8 cm 的小切口。首先沿着微导丝一次扩张导管， 稳定后分 3 次扩张，同时磨平前后壁的增厚组织。用工作 套式椎间孔内镜彻底去除钙化增生的黄韧带，用核钳和核 剪固定。去除突出的关节盘，去除与后纵韧带相连的组 织。射频消融可解除纤维环对神经根的压迫，同时去除上 部关节突增厚和椎体后部的硬质组织。首先探查神经根， 彻底减压，确认血管供应明显改善，有明显的波动后，方 可撤除器械，关闭切口、止血，完成手术。两组患者均在 术后使用抗菌药物 3~5 d，以防止感染，并在术后早期合 理进行康复训练和有氧运动，术后均随访 1 月。
1.3观察指标 ①手术相关指标：比较两组患者手术切 口长度、平均手术时间、术中出血量及总住院时间。②疼 痛情况及生活质量水平：采用视觉模拟量表(VAS)[4] 疼 痛评分评估患者术前、术后 1 个月疼痛情况，分值为 0~10 分，分值越高疼痛越严重。采用生活质量综合评定 问卷(GQOLI-74)[5] 评估患者术前、术后 1 个月生活质 量水平，GQOLI-74 评分包含生理职能、心理职能、社会 功能及物质情况，总分为 100 分，分值越高，表明患者 生活质量越好。③血清学指标：分别于术前及术后 1 个 月采集患者空腹静脉血 4 mL，离心处理(3 000 r/min， 10 min)，取血清，采用酶联免疫吸附法检测患者血清前 列腺素 E2(PGE2 )、基质金属蛋白酶 -2(MMP-2)，采用 放射免疫法检测 P 物质(SP)水平。④并发症：统计患者 随访期间局部肿胀、切口感染、神经反跳症状、神经根损 伤、尿潴留等发生情况。
1.4统计学方法 采用 SPSS 20.0 统计学软件分析数据， 计数资料以 [ 例 (%)] 表示，组间比较采用 χ2 检验;计 量资料经 S-W 法检验证实符合正态分布且方差齐，以 ( x±s) 表示，组间比较采用独立t 检验，治疗前后比较采 用配对t 检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者手术相关指标比较 观察组患者手术切口长 度、平均手术时间及总住院时间均较对照组更短，术中出 血量较对照组更少，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见 表 1.
2.2两组患者疼痛情况、生活质量评分比较 与术前比， 术后 1 个月两组患者 VAS疼痛评分均降低，观察组更低; 术后 1 个月两组患者 GQOLI-74 评分均升高，观察组更 高，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表 2.
2.3两组患者血清学指标比较 与术前比，术后 1 个月 两组血清疼痛因子 PGE2、MMP-2、SP 水平均降低，观察组 更低，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表 3.
2.4两组患者并发症发生率比较 观察组并发症总发生 率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表 4.
3 讨论
腰椎管狭窄症是一种因腰间神经、血管组织活动受限 而导致腰 / 下肢痛的临床症状，部分患者会表现为腰痛， 随后多采用坐位、平躺或前屈等方法缓解。在临床上腰椎 管狭窄症的治疗以保守和手术治疗为主。如果保守治疗无 效，则需要外科手术来改善患者的生活质量。开放性椎管 减压术在临床应用广泛，其能够更为彻底地切除病灶，有 利于重建解剖结构，并能对其他有关病灶进行同步治疗， 但其具有手术创伤大，不利于患者的康复，并且容易发生 并发症等缺陷，从而降低了临床疗效 [6]。
近年来，随着医疗科技的进步，微创手术的概念在各 个领域都得到了广泛应用。微创手术以内镜为辅助， 具有创 伤小、不影响脊柱稳定等优点，特别适合老年患者，是一 种较为理想的治疗手段。经皮孔下椎管减压术是一种对椎 管、行根及椎弓根进行检查与治疗的技术，其能在清除病 灶的情况下， 解除对神经根的压迫， 达到完全减压目的 [7] 。 此外，经皮椎间孔下椎管减压术是一种微创的方法，该方 法对软骨组织、骨结构及关节的损害较小，对腰腿疼痛也 有较好的缓解作用，且具有较小的手术创伤，患者术后恢 复快 [8]。通过分析两组手术相关指标及疼痛情况、生活质量 水平发现，观察组患者手术相关指标更优;术后 1 个月观 察组患者 VAS 疼痛评分更低，GQOLI-74 评分更高，提示 采用经皮椎间孔镜椎管减压术治疗腰椎管狭窄症，创伤较 小，术后恢复快， 并能够减轻患者疼痛， 提高生活质量。分 析其原因，开放性椎管减压术的切口较大，出血量较多， 因此疼痛越明显，患者术后愈合情况更为困难，从而会影 响到生活质量水平;而经皮椎间孔镜椎管减压术，手术切 口较小，不会对患者的疼痛应激机制产生较大的影响，且 患者术后恢复较快，更有利于生活质量的提高。
PGE2 是一种重要的细胞生长调控因子， 同时也是一种 重要的痛觉传递物，其具有扩血管、提高脏器供血、减少 外周阻力、使血压下降等功能，腰椎管狭窄症的发生一定 程度上使得 PGE2 升高，也提示机体可能产生一定的炎症 情况; MMP-2 是临床常用的疼痛指标， 会因腰椎管狭窄症 疼痛的加重而出现升高的情况;SP 是一种广泛存在于细小 神经纤维中的神经肽，在神经系统中广泛存在，其可有效 调控疼痛情况，腰椎管狭窄症发生，患者会产生一定的腰 痛现象，导致 SP 升高。本研究中，与术前比，术后 1 个 月两组患者血清 PGE2 、MMP-2、SP 水平均降低，观察组 更低，说明采用经皮椎间孔镜椎管减压术治疗腰椎管狭窄 症，能够有效缓解患者疼痛。分析其原因，开放性椎管减 压术是医师采用工具直接把病灶部分切除，再缝合伤口， 其对机体产生的作用更为直接，在一定程度上不利于患者 疼痛症状的尽快消失;而经皮椎间孔镜椎管减压术是在不损伤椎旁肌、韧带，不切除椎板情况下完成的，在内镜下 对椎管和邻近软组织退变导致的椎管容积减小进行有效减 压，从而更有利于缓解疼痛 [9]。
另外，本研究中，观察组患者并发症总发生率低于对 照组，进一步说明采用经皮椎间孔镜椎管减压术治疗腰椎 管狭窄症，安全性较高。分析其原因，开放性椎管减压术 的缺陷在于手术时间长、出血多、术后容易感染，因此整 体的安全性不高;经皮椎间孔镜下椎管减压术中保留了腰 椎的解剖结构和机械稳定，减少了对肌肉软组织的伤害， 有利于患者的康复，且术中视野清晰，减少了对神经血管 的损害，减少了术后切口感染、局部肿胀等并发症 [10]。
综上，采用经皮椎间孔镜椎管减压术治疗腰椎管狭窄 症，创伤较小，能够减少术中出血量，促进术后恢复，并 能够减轻患者疼痛， 提高生活质量， 且安全性较高。然而， 本研究存在样本量较少、研究时间整体较短的不足，后续 需加大样本量，延长研究时间进行深入研究。
参考文献
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