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【摘要】目的 探讨老年股骨颈骨折患者应用微创直接前侧入路与后外侧入路髋关节置换术对骨愈合指标及预后的影响。方法 回 顾性分析 2020 年 5 月至 2022 年 5 月无锡虹桥医院收治的 40 例老年股骨颈骨折患者的临床资料，根据入路方式不同分两组，A 组(20 例) 患者以传统后外侧入路行髋关节置换术治疗， B 组(20 例) 患者以微创直接前侧入路行髋关节置换术治疗， 均于术后持续随访 12 个 月。比较两组患者围术期指标，术前及术后 1 个月骨愈合指标，术前及术后 6 个月视觉模拟量表(VAS )疼痛评分、Harris 髋关节评分 (HHS )、Berg 平衡量表(BBS )，术前及术后 12 个月起立- 行走时间、单腿站立时间、 6 min 步行距离。结果 与 A 组比， B 组患者切 口长度、术后卧床时间、住院时间均更短， 手术时长更长， 术中出血量更少;与术前比， 术后 1 个月两组患者血清骨钙素(BGP )、骨特 异性碱性磷酸酶(BALP )水平均升高， 且 B 组较 A 组更高;与术前比， 术后 1 个月两组患者血清抗酒石酸酸性磷酸酶 -5b(TRACP-5b) 降低，且 B 组更低;术后 6 个月两组患者 VAS 疼痛评分均降低，且 B 组较 A 组更低;与术前比，术后 6 个月两组患者 HHS 、BBS 评分 均升高， 且 B 组较 A 组更高;与术前比， 术后 12 个月两组患者起立- 行走时间均缩短， 且 B 组较 A 组更短;与术前比， 术后 12 个月两 组患者单腿站立时间、6 min 步行距离均延长，且 B 组较 A 组更长(均 P<0.05 )。 结论 相比于传统后外侧入路行髋关节置换术，老年 股骨颈骨折患者应用微创直接前侧入路虽手术时间较长，但创伤较小，可降低患者术后疼痛程度，促进髋关节功能恢复，更有利于减轻 机体平衡功能障碍，促进患者骨愈合与术后恢复。
【关键词】老年,股骨颈骨折,微创,前侧入路,后外侧入路,髋关节置换术,骨愈合
股骨颈骨折是由于受到直接或间接暴力而造成的骨科 疾病，老年人髋周肌群退变，反应迟钝，属于高发疾病， 该疾病主要症状除疼痛外可能会伴有活动受限、下肢畸 形、患肢变短等情况。目前，临床对此疾病多采用髋关节 置换术治疗，该术式包括后外侧入路、直接前侧入路等不 同入路方式，不同的入路方式有不同的手术效果。其中后 外侧入路术式能够将手术视野完全展现出来，但可能损伤 髋关节周围组织，不利于患者恢复 [1] ;微创直接前侧入路 是根据人体解剖结构来进行手术，充分利用髋关节局部解 剖关系，入路于肌肉间隙位置，可最大限度地对肌肉及软 组织进行保护，创伤较小，利于患者术后恢复 [2] 。本研究 旨在探讨微创直接前侧入路与后外侧入路髋关节置换术的 对比效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析 2020 年 5 月至 2022 年 5 月 无锡虹桥医院收治的 40 例老年股骨颈骨折患者的临床 资料，根据入路方式不同分两组，各 20 例。A 组患者年 龄 64~85 岁，平均(74.63±3.48 )岁;男性 11 例，女性 9 例;骨折原因：跌伤 8 例，撞伤 7 例，高处坠落 伤 5 例;骨折部位：股骨头下骨折 5 例，经股骨颈骨折 9 例，股骨颈基底骨折 6 例。B 组患者年龄 65~86 岁，平 均(74.89±3.62 )岁;男性 12 例，女性 8 例;骨折原 因：跌伤 10 例，撞伤 6 例，高处坠落伤 4 例;骨折部 位：股骨头下骨折 5 例，经股骨颈骨折 8 例，股骨颈基底 骨折 7 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义 (P>0.05)，可比。纳入标准：①符合《成人股骨颈骨折诊 治指南》[3] 中标准; ②可耐受髋关节置换术治疗;③既往 无股骨颈骨折病史。排除标准：①合并神经损伤;②多个 节段的椎体骨折;③存在有凝血功能障碍。无锡虹桥医院 医学伦理委员会已详细审核本次研究是否符合规范，并批 准开展研究。
1.2手术方法 所有患者均进行常规术前检查，确认可 耐受手术后依据其身体状况择期进行手术。A 组患者以传 统后外侧入路行髋关节置换术治疗：全身麻醉，患者取健 侧卧位，对患侧髋关节进行常规消毒，以大转子后缘标 记为切口起点，作约 15 cm切口，切开阔筋膜，向后牵开 显露臀大肌，向前牵开显露臀中肌，避免损伤动脉。切开髋关节囊(按“U”形法)，进行髋关节脱臼手术(脱位)， 摆锯进行股骨头截骨，后髋臼锉磨，在确定最终植入假体 前放入髋臼，再次复位髋关节，保证双下肢等长，复位 完成后对其进行检查，检查髋关节各方向活动度及稳定 性，最后置入引流管，并对手术部位进行逐层缝合。B 组 患者以微创直接前侧入路行髋关节置换术治疗，具体操作 如下：全身麻醉，患者仰卧位，常规消毒;取髋关节前方 入路，在髂前上棘外下 2 cm 的位置为切口起点，沿腓骨 的方向纵向切开，切口长 8~12 cm，沿皮肤切口的同一平 面切开皮下组织，切开关节囊，显露出股骨颈骨折处，于 股骨小转子上方 1.0 cm 行股骨颈截骨。结合术前影像学 资料观察了解股骨颈骨折部位及骨折线形状，完全切除髋 关节盂唇，磨锉髋臼，然后将生物型髋臼杯置入，并采用 螺钉辅助固定，采用髋臼内衬进行安装，保证外展 45°、 前倾 20° 。之后，对髋关节进行复位，复位完成后，对其 进行检查(检查内容同上)，最后放置引流导管，并缝合 切口。所有患者术后均卧床休息 24 h，并观察其生命体 征变化，预防性进行抗感染治疗 1 d，保留引流管 48 h， 术后指导患者康复训练。两组患者均于术后持续随访 12 个月。
1.3观察指标 ①围术期指标。包括手术切口长度、手 术时长、术后卧床时间、术中出血量、住院时间。②骨 愈合指标。于术前及术后 1 个月采集患者静脉血 4 mL， 离心(3 000 r/min，10 min)，取血清，采用酶联免疫吸 附法检测血清骨钙素(BGP)、抗酒石酸酸性磷酸酶 -5b (TRACP-5b)、骨特异性碱性磷酸酶(BALP)。③疼痛 与功能评分。于术前及术后 6 个月，以视觉模拟量表 (VAS )[4] 疼痛评分评估患者疼痛程度，总分 10 分，得 分越高则疼痛程度越高;分别采用 Harris 髋关节评分 (HHS )[5]、Berg 平衡量表(BBS )[6] 评估患者髋关节功能、平衡能力恢复情况，总分均为 100 分，得分越高提示髋关 节功能及平衡能力恢复越好。④术后恢复情况。于术前及 术后 12 个月，记录两组起立 - 行走时间、单腿站立时间 及 6 min 步行距离，测量 3 次，取其平均值。
1.4统计学方法 采用 SPSS 25.0 统计学软件分析数据， 计量资料首先采用 S-W 法检验证实均符合正态分布，以 ( x±s) 表示，组间比较采用独立t 检验，术前、术后比较 采用配对t 检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者围术期指标比较 与 A 组比，B 组手术切 口长度、术后卧床时间、住院时间更短，手术时长更长， 术中出血量更少，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见 表 1.
2.2两组患者骨愈合指标比较 与术前比，术后 1 个月 两组血清 BGP、BALP 升高，血清 TRACP-5b 降低，且 B 组骨愈合指标变化幅度更大，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 2.
2.3两组患者各项评分比较 与术前比，术后 6 个月 两组 VAS 疼痛评分降低，HHS、BBS 评分均升高，且 B 组各项评分变化幅度更大，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 3.
2.4两组患者术后恢复情况比较 与术前比，术后 12 个 月两组起立- 行走时间均缩短，单腿站立时间、6 min 步行 距离均延长，且 B 组上述指标变化幅度更大，差异均有 统计学意义(均P<0.05)，见表 4.
3 讨论
现阶段，髋关节置换术是老年股骨颈骨折患者常用的 一种手术方式。后外侧入路是最常用的一种入路方式，其操作简便，视野开阔，但需切开外旋肌群，易对臀大肌和 关节囊造成损伤，术后假体脱位发生概率较高。
微创直接前侧入路仅需对臀中肌、股外侧肌在大粗隆 附着部前 1/3 进行剥离，经肌间隙入路，软组织破坏小， 手术切口较小，出血量更小 [7] 。此方式无需将髋关节后侧 外旋肌群切断，也无需剥离大面积肌组织，术后相较于后 外侧入路可以更早地下地行走，缩短术后恢复时间，改善 髋关节功能，恢复肢体平衡。但微创直接前侧入路视野较 小，对阔筋膜张肌、缝匠肌位置及入路间隙的确定难度较 大，且透视确定难度相应提升， 因此手术时间相对延长 [7]。 通过分析两组入路方式手术效果发现，B 组切口长度、术 后卧床时间、住院时间更短，手术时长更长，术中出血量 更少，术后 12 个月恢复效果更好，术后 6 个月 B 组 VAS 疼痛评分更低， HHS、BBS 评分更高， 提示老年股骨颈骨 折患者应用微创直接前侧入路能够有效改善围术期指标， 促进术后恢复，降低患者疼痛程度，使患者髋关节功能及 机体平衡功能得到改善。
BGP、BALP 是保证骨折端愈合强度的骨代谢因子， 其水平高表达提示骨形成速率较好;TRACP-5b 是反映骨 吸收及破骨细胞活性的良好标志物，参与骨吸收过程 [8] 。 相比传统后外侧入路需要切断外旋肌群，破坏了髋关节的 稳定性，微创直接前侧入路由于不切断髋周肌肉，术后骨 愈合指标恢复更好。同时微创直接前侧入路行髋关节置换 术对髋关节附近肌群及组织的损害较轻，不仅可以减少对 周围神经组织的刺激，降低应激反应，改善机体微循环， 而且可对 PINP、BGP 等成骨细胞进行改善;此外，微创 直接前侧入路行髋关节置换术还可以防止局部血流受阻， 缓解供血障碍，抑制破骨因子 TRACP-5b 的分泌，从而最大限度保持骨骼细胞间的动态良性平衡，加速患髋部的愈 合 [10] 。通过观察两种入路手术的骨愈合指标发现，术后 1 个月 B 组血清 BGP、BALP 水平均更高，血清 TRACP-5b 水平均更低，提示老年股骨颈骨折患者应用微创直接前侧 入路能够有效改善骨愈合状态。
综上，相比于传统后外侧入路行髋关节置换术，老年 股骨颈骨折患者应用微创直接前侧入路虽手术时间较长， 但创伤较小， 能够促进术后恢复， 降低患者术后疼痛程度， 使患者髋关节功能得到改善，对减轻机体平衡功能障碍有 利，促进患者骨愈合状态改善，值得推广应用。
参考文献
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