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【摘要】目的 分析腹腔镜胆总管探查术(LCBDE )联合腹腔镜胆囊切除术(LC )对胆囊结石合并胆总管结石患者免疫功能及结石 清除效果的影响，为提升该疾病的临床治疗效果提供依据。方法 选取武穴市中医医院 2018 年 12 月至 2023 年 1 月收治的 45 例胆囊结 石合并胆总管结石患者， 以随机数字表法分为两组， 对照组 [21 例， 接受十二指肠镜逆行胰胆管造影术(ERCP )联合 LC 治疗 ] 和观察组 (24 例， 接受 LCBDE 联合 LC 治疗) ，术后均随访 1 个月。观察对比两组患者手术相关指标及并发症， 以及术前、术后免疫功能、炎症 因子水平。结果 与对照组比，观察组患者结石清除率较高，术中出血量减少，手术、肛门排气、卧床、住院时间均较短;与术前比， 术后 7 d 两组患者外周血 CD3+ 、CD4+ 、CD8+ 百分比均降低(均 P<0.05 )，但两组间外周血 CD3+ 、CD4+ 、CD8+ 百分比及治疗前后和组 间 CD4+/CD8+ 比值比较，差异均无统计学意义(P>0.05 );与术前比，术后 1 d 两组患者血清皮质素(Cor )、肾上腺素(E )、白细胞 计数( WBC )、降钙素原(PCT )水平均升高，但观察组更低;两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05 )。 结论 胆囊 结石合并胆总管结石患者应用 LCBDE 联合 LC 治疗有助于提高结石清除率， 且手术损伤轻微， 对患者造成的炎症应激反应、免疫损伤较 轻，同时并发症较少，安全性良好。
【关键词】胆囊结石合并胆总管结石,腹腔镜胆总管探查术,腹腔镜胆囊切除术,免疫功能,炎症反应
胆结石依据结石部位可分为胆囊结石、胆总管结石、 肝外或肝内胆管结石等，结石可同时在多个部位存在，以 胆囊结石合并胆总管结石多见。现阶段，十二指肠镜逆行 胰胆管造影术(ERCP)与腹腔镜胆囊切除术(LC)联合 治疗是胆囊结石合并胆总管结石微创治疗的标准，相较于 传统开腹手术，该技术的应用提高了手术安全性且取石成 功率高，但该术式需分两步进行，且会破坏十二指肠乳头 括约肌，因此术后会存在一定的并发症 [1-2]。LC 联合腹腔 镜胆总管探查取石术(LCBDE)是近年来新兴的一种手术 治疗方案，其主要是在腹腔镜指导下将胆总管探查取石、 胆囊切除操作一次性完成，可保留十二指肠乳头括约肌功 能，更有利于患者术后康复 [3] 。但何种术式为最佳治疗方 案仍不确切，基于此，本研究旨在对比分析两种术式对胆 囊结石合并胆总管结石患者的手术效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取武穴市中医医院 2018 年 12 月至 2023 年 1 月收治的 45 例胆囊结石合并胆总管结石患者， 以随机数字表法分为两组。对照组患者(21 例)中男性 9 例，女性 12 例;年龄 36~66 岁，平均(51.47±7.85 ) 岁;结石最大直径 5~17 mm ，平均(9.69±1.63 )mm;胆总管内径 8~24 mm，平均(13.25±3.54 )mm 。观察 组患者(24 例)中男性 10 例，女性 14 例;年龄 36~65 岁，平均(51.69±7.41 )岁;结石最大直径 5~18 mm， 平均(9.63±1.58 )mm ;胆总管内径 8~25 mm ，平均 ( 13.63±3.47)mm 。对比两组患者一般资料，差异无统计 学意义(P>0.05)，有可比性。纳入标准：①符合《胆石 症防治指南》 [4] 中胆囊结石合并胆总管结石的诊断标准; ②伴有腹部疼痛、发热寒颤等症状;③经影像检查、临床 相关检查证实。排除标准：①急性胆源性胰腺炎;②合并 有恶性肿瘤;③存在相关手术禁忌证;④凝血功能异常; ⑤既往有上腹部手术史;⑥同时参与其他研究。本研究经 武穴市中医医院的医学伦理委员会批准，且患者均已签署 知情同意书。
1.2手术方法 观察组实施 LCBDE 联合 LC：患者取仰 卧位，接受全身麻醉后，在脐上缘作 10 mm切口，建立 二氧化碳气腹(12~14 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，四孔 操作法在剑突下及脐周建立 10~12 mm操作孔，于右侧肋 缘下锁骨中线处再作 5 mm操作孔，置入腹腔镜和腹腔镜 器械，探查病变，而后进行游离胆囊，分离胆囊管，夹闭 胆囊管邻近胆总管处，实施电凝切断胆囊动脉，然后将胆 囊剥离，充分显露胆总管前壁，在其上作 1~2 cm 纵向切口，将胆总管内结石进行清除，随后探查结石是否存在残 留，若存在则行胆道镜取石，若无残留后，则置入 T 管， 而后缝合胆总管，并留置引流管，若患者术后 1 个月内无 异常则可将 T 管拔除。对照组实施 ERCP+LC：患者取仰 卧位，全身麻醉后进行逆行胰胆管造影，经口插入电子 十二指肠镜，注入造影剂，观察胆道解剖结构，明确结石 位置、大小、数量，切开十二指肠乳头括约肌 10~15 mm， 于内镜下行网篮取石术，若结石较大，则采取机械碎石后 再取出，再次行造影检查，根据残余结石情况判断是否放 置鼻胆管引流。待病情稳定 2~5 d，再行 LC，方法同观察 组。两组患者术后均密切监测、观察，术后随访 1 个月。 1.3观察指标 ①手术相关情况和结石清除率。统计 两组患者手术时间、术中出血量、肛门排气时间、卧床 时间、住院时间及结石清除情况。②免疫功能。分别于 术前及术后 7 d，采集两组外周静脉血 2 mL，使用流式 细胞仪(美国 BD 公司，型号：Facscalibur 型)检测外 周血 CD3+、CD4+、CD8+ 百分比，并计算 CD4+/CD8+ 比 值。③血清皮质醇(Cor)、肾上腺素(E)、白细胞计数 (WBC)、降钙素原(PCT)。术前及术后 1 d，取两组外 周静脉血 2 mL，分离血清，静脉抽血后以 3 000 r/min， 离心 10~15 min 后取出上清。完毕后检测血清 Cor、E(酶 联免疫吸附法)、WBC(血细胞分析仪法)、PCT(免疫层 析法)水平。④并发症。随访期间，统计两组感染、急性胰腺炎、粘连性肠梗阻等并发症发生情况。
1.4统计学方法 采用 SPSS 25.0 统计学软件分析数据， 计数资料(并发症发生情况)以 [ 例 (%)] 表示，采用χ2 检 验;计量资料(手术指标、免疫指标及应激、炎症指标) 经 K-S 法检验证实符合正态分布，以 ( x ±s) 表示，组间 比较采用独立样本t检验，术前术后比较采用配对t 检验。 以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者手术指标比较 与对照组比，观察组患者 结石清除率更高，术中出血量更低，手术、肛门排气、卧 床、住院时间均更短，差异均有统计学意义(均P<0.05)， 见表 1.
2.2两组患者免疫功能比较 与术前比，术后 7 d 两组 患者外周血 CD3+、CD4+、CD8+ 百分比均降低，差异均有 统计学意义(均P<0.05)，但两组间外周血 CD3+、CD4+、 CD8+ 百分比及治疗前后和组间 CD4+/CD8+ 比值比较，差 异均无统计学意义(P>0.05)，见表 2.
2.3两组患者应激、炎症指标比较 与术前比，术后 1 d 两组患者血清应激、炎症指标水平均升高，但观察组更 低，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表 3.
2.4两组患者并发症比较 两组患者并发症总发生率比 较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表 4.
3 讨论
胆囊结石的形成与多种因素有关，其中主要包括饮食 习惯、胆汁淤积、胆功能失调等，且患者常合并有胆总管 结石，导致病情复杂，并易进一步诱发梗阻性黄疸、败血 症等严重并发症， 因此临床及时诊治意义重大 [5]。ERCP 联 合 LC 主要是通过解除胆总管末端乳头狭窄、清除胆管结 石等途径治疗胆囊结石合并胆总管结石，可保证胆道的完 整性，改善消化道的生理功能，但其在应用中患者需要接 受两次手术，故而易增大并发症的发生风险 [6]。
LC 联合 LCBDE 治疗可使术野直视范围更广， 手术操 作空间更大，有助于清晰观察肝内外胆管情况，以达到胆 管内“零距离”取石的目的，从而最大限度清除结石，有 效减少残留结石，促进患者快速康复;同时其在应用中还 能够减小手术切口，并一次性完成取石操作，从而有利于 优化手术相关指标，加快患者的术后恢复进程 [7] 。本研究 中，观察组患者结石清除率与对照组比较更高，各项手术 指标更优，并发症减少，表明胆囊结石合并胆总管结石患 者应用 LC 联合 LCBDE 治疗有助于提高结石清除率，优 化患者手术相关指标， 同时并发症较少， 与华建军 [8] 研究 结果基本一致。LC 联合 LCBDE 取石无需行二次手术， 具 有较高的安全性，且造成的创伤较小，从而有利于减少并 发症 [9] 。本研究中，与术前比，术后 7 d 两组患者外周血 CD3+、CD4+、CD8+ 百分比均降低， 但两组间外周血 CD3+、 CD4+ 、CD8+ 百分比及治疗前后和组间 CD4+/CD8+ 比值比 较，差异均无统计学意义，提示两种手术方式均对机体的 免疫功能造成了一定的影响，但是组间差异并不显著。由 于胆囊壁不仅具有参与消化、调节胆管压力等作用，还可 能参与机体免疫调节过程，因此当切除胆囊后，可使得机 体的免疫功能降低，并使得免疫相关指标随之改变。
Cor、E 作为应激反应指标， 可参与机体的应激反应过 程，当机体受到创伤性刺激时， 可促进下丘脑-垂体- 肾上 腺轴、交感肾上腺髓质等过度兴奋，加快神经内分泌，从 而使得大量的应激介质被释放，血清 Cor、E 含量升高; WBC、PCT 作为炎性指标， 可在临床中评价机体的炎症状 态， 当机体发生感染、组织受损时， 可使得炎症反应加剧， 进而使得 WBC、PCT 含量升高。 ERCP 联合 LC 治疗需进 行两次手术，对括约肌(Oddi)造成损伤，可能会导致肠液反流，影响患者术后康复，延长术后排气时间、恢复活 动时间、住院时间，同时操作过程中涉及插管、切除、扩 张等操作，处理难度更高，可增加手术总时间和术中出血 量， 患者需要更多镇静处理， 最终提高治疗费用。LC 联合 LCBDE 治疗无需切开十二指肠乳头括约肌，对机体造成的 损伤更轻，也可顺利完成取石操作，有利于减轻围手术期 患者的炎症、应激反应。本研究中，观察组围术期各项炎 症、应激指标水平升高幅度小于对照组， 表明应用LC 联合 LCBDE 治疗，患者在围手术期发生的炎症应激反应较轻， 利于患者的术后恢复，与孙斌等 [10] 研究结果基本一致。
综上，与 ERCP 联合 LC 治疗比较，胆囊结石合并胆 总管结石患者应用LCBDE 联合LC 治疗有助于提高结石清 除率，且手术或损伤轻微，对患者造成的炎症应激反应、 免疫损伤较轻，同时并发症较少，手术治疗效果更佳，值 得临床推广应用。
参考文献
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[10] 孙斌 , 张桂江 . 腹腔镜辅助下胆总管探查术及胆囊切除术治疗胆 囊结石合并胆总管结石 [J]. 中国现代普通外科进展 , 2019. 22(9):694-697. 701.
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