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【摘要】艾司氯胺酮属于高亲和性的 N- 甲基 -D- 天冬氨酸(NMDA )受体非竞争性抑制药，可发挥麻醉与镇痛功效，本文对艾司 氯胺酮的作用机制与药理学特征，在全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、术后急性镇痛、术后抗抑郁中发挥的作用，以及艾司氯胺 酮使用中的不良反应类型进行综述，以提升艾司氯胺酮在围术期麻醉中的临床效果与安全性，指导其临床应用。
【关键词】艾司氯胺酮,围术期,麻醉诱导,麻醉维持,区域麻醉,镇痛
艾司氯胺酮是国内新上市的静脉麻醉药，属于氯胺酮 的一种手性环己酮衍生物，同时具备麻醉和镇痛的双重效 果，被广泛应用于麻醉诱导与维持、急慢性疼痛管理、精 神疾病和急危重症诊疗等领域。艾司氯胺酮属于氯胺酮的 纯右旋异构体，在中国上市的时间为 2019 年，可发挥确 切的镇痛、镇静作用，能够减少患者麻醉中阿片类药物用 量，且可发挥抗抑郁作用。艾司氯胺酮在临床麻醉中的应 用范围广，为进一步提升艾司氯胺酮在临床应用中的合理 性与安全性，本文就艾司氯胺酮在围术期麻醉中的应用研 究情况进行综述分析，现报道如下。
1 艾司氯胺酮的药理学特征
艾司氯胺酮属于氯胺酮的纯右旋异构体，具备与消旋 体氯胺酮相似的药理作用， 其能够对N- 甲基 -D- 天冬氨酸 (NMDA)受体的苯环已哌啶位点进行非竞争性结合， 抑 制谷氨酸激活该受体，减弱神经元活动，发挥麻醉与镇痛 作用;同时抑制痛觉过敏， 与阿片类受体中的 μ、δ 受体结 合，发挥镇痛功效。与氯胺酮相比，艾司氯胺酮的整体麻 醉效果较好，对呼吸抑制程度较低，可以缓解患者焦虑和 恐惧，缩短患者苏醒时间 [1]。
2 艾司氯胺酮在围术期麻醉中的应用
2.1在全身麻醉中的应用 艾司氯胺酮是唯一可发挥 镇痛功效的静脉麻醉药物，在麻醉诱导与麻醉维持中的 应用率均较高，患者开展手术切皮前，可应用艾司氯胺 酮，同时在手术治疗过程中，也可继续使用艾司氯胺酮进行维持麻醉，推荐剂量 0.5~1.0 mg/kg 体质量，可减轻 患者手术治疗后机体出现的疼痛感，同时减少患者对于 阿片类药物的使用，保障麻醉的安全性 [2] 。但有研究显 示，采用 0.2 mg/kg 体质量的艾司氯胺酮每隔 20 min 进行 静脉推注，也可取得较好的镇静与镇痛效果 [3] 。有研究对 艾司氯胺酮和硫酸镁在腹腔镜全子宫切除术患者进行麻 醉时的效果进行比较，艾司氯胺酮组在手术开始前采用 0.25 mg/kg 体质量艾司氯胺酮静脉注射，随后持续静脉泵 注 0.15 mg/(kg ·h)，结果显示，艾司氯胺酮能够取得和硫 酸镁相似的镇痛效果 [4] 。有资料报道在手术切皮开展前采 用 0.5 mg/kg 体质量的艾司氯胺酮静脉推注，手术实施过程 中，将艾司氯胺酮以 0.25 mg/(kg ·h)维持用药，可减少 患者手术治疗后不良反应发生情况 [5] 。在胸腔镜肺癌根治 患者中应用艾司氯胺酮复合舒芬太尼自控静脉镇痛，舒芬 太尼组患者应用舒芬太尼进行自控静脉镇痛，联合组患 者应用舒芬太尼联合艾司氯胺酮进行自控静脉镇痛，结果 显示，将舒芬太尼复合艾司氯胺酮进行自控静脉镇痛，可 减轻患者术后疲劳程度，使患者不良反应发生率降低，同 时可减轻对患者 T 淋巴细胞免疫功能的影响 [6] 。刘湘杰 等 [7] 研究分析艾司氯胺酮对肥胖患者全身麻醉手术阿片 类药物用量和术后疼痛的影响，选取择期非胸科手术的全 身麻醉肥胖患者 60 例进行随机分组，试验组患者使用艾 司氯胺酮、丙泊酚、舒芬太尼及顺阿曲库铵进行麻醉诱 导，对照组患者使用丙泊酚及相同剂量的舒芬太尼、顺阿 曲库铵进行麻醉诱导，结果显示，试验组患者术后视觉模 拟量表疼痛评分更低，瑞芬太尼用量更少，表明艾司氯胺酮可减少肥胖患者全身麻醉手术中瑞芬太尼用量，同时减 轻患者的手术疼痛感。袁静静等 [8] 学者以随机研究分析 术中持续静脉输注亚麻醉剂量艾司氯胺酮对胸腔镜手术患 者术后阿片类药物镇痛消耗量的影响，结论证实，手术治 疗过程中采用 0.25 mg/(kg ·h)艾司氯胺酮进行持续静脉 输注，明显减少患者术后阿片类药物消耗量，促使患者疾 病转归。邢婧等 [9] 发现，围手术期应用亚麻醉剂量艾司 氯胺酮能够缓解肥胖孕妇剖宫产术后急性疼痛，减少术后 阿片类药物的使用量，降低不良反应情况发生概率。唐立 飞等 [10] 通过研究分析术中静脉应用艾司氯胺酮对虚弱患 者全髋关节置换术后镇痛效果及炎症因子的影响，发现艾 司氯胺酮可缓解虚弱患者术后疼痛，降低患者炎症因子水 平，加快患者术后康复速度。
2.2在椎管内麻醉中的应用 张晓静等 [11] 对艾司氯胺 酮和舒芬太尼进行对比研究，将患者分成艾司氯胺酮组 与舒芬太尼组，全部患者麻醉诱导前 10 min，均采用 0.4 μg/kg 体质量右美托咪定静脉泵注，泵注完成后开展胸 椎旁神经阻滞，从探头外侧进针，避开胸膜，将针头置于 关节突和胸膜之间的间隙，回抽无气、无血后，缓慢推入 0.375% 罗哌卡因、倍他米松 4 mg，混合液 20 mL，艾司 氯胺酮组采用 0.5 mg/kg 体质量艾司氯胺酮进行麻醉诱导， 术中采用 0.5 mg/(kg ·h)艾司氯胺酮维持用药，舒芬太尼 组采用 0.1 μg/kg 体质量舒芬太尼进行麻醉诱导，术中采用 0.05 μg/(kg ·h)舒芬太尼维持用药，其余用药相同，结果 显示，艾司氯胺酮组患者术中低氧血症、心动过缓、低血 压和体动发生率更低，可减少患者术中呼吸抑制的发生， 使患者的血流动力学保持稳定，将患者急性期炎症反应减 轻，使患者术后住院时间缩短。有研究人员在全髋关节置 换术中比较艾司氯胺酮与右美托咪定的应用效果，取患肢 在上的侧卧位，L2~3 椎间隙穿刺，蛛网膜下腔注射，结果 显示，两种麻醉药物均可安全应用于全髋关节置换术，且 艾司氯胺酮可使患者的血流动力学保持更为稳定，不会 使患者的不良反应增加 [12] 。刘梦凡等 [13] 探讨艾司氯胺酮 对全膝关节置换术老年患者肢体缺血再灌注致肺损伤的 影响，采用 25G 笔尖式腰穿针置入蛛网膜下方，结果发 现，艾司氯胺酮可减轻需进行全膝关节置换术的老年患者 因肢体缺血再灌注致肺引起的损伤，其作用机制或许和艾 司氯胺酮调节血管内皮功能，将脂质过氧化反应程度减轻 有关。张馨等 [14] 以 158 例接受椎管内麻醉的剖宫产手术 产妇作为研究对象，从接受剖宫产椎管内麻醉的产妇寒 战的情况，以及产妇自身的术后恢复质量两个方面进行研 究分析，艾司氯胺酮组产妇在腰硬联合麻醉实施后，将 5 mL 的 0.25 mg/kg 体质量艾司氯胺酮通过硬膜外导管推注 至硬膜外腔，用药速度控制为 0.2 mL/s，对照组产妇使用相同剂量的生理盐水，结果显示，艾司氯胺酮组产妇中中 重度寒战发生率更低，术后 24 h 患者的 40 项恢复质量量 表(QoR-40)评分更高，表明以小剂量艾司氯胺酮进行硬 膜外注射，可将剖宫产术产妇术后的中重度寒战发生率降 低，同时可起到轻微的术中镇静效果，使产妇的术后恢复 质量得到有效改善。
2.3在神经阻滞麻醉中的应用 艾司氯胺酮在神经阻滞 麻醉方面也有较好的应用效果，有研究分析上肢骨折患 者接受臂丛神经阻滞后，艾司氯胺酮与罗哌卡因复合使用 对患者的反跳痛的影响，结果表明，采用艾司氯胺酮与罗 哌卡因复合应用，可将患者臂丛神经阻滞后的反跳痛发生 率降低，可将阻滞起效时间明显缩短，将阻滞持续时间延 长 [15] 。在小儿臂丛神经阻滞手术方面，艾司氯胺酮同样 可取得正向效应，观察组患儿使用 0.2% 罗哌卡因联合艾 司氯胺酮进行臂丛神经阻滞，对照组患儿使用 0.2% 罗哌 卡因联合同体积的生理盐水进行臂丛神经阻滞，结果发 现，观察组患儿术后 24 h 的视觉模拟量表(VAS)疼痛评 分低于对照组，表明艾司氯胺酮可减轻臂丛神经阻滞患儿 术后疼痛度，提升患儿的舒适度 [16] 。孙艳等 [17] 学者分析 了艾司氯胺酮预处理对于臂丛神经阻滞老年手术患者的术 后疼痛、循环呼吸和炎症因子造成的影响，以收治的肩袖 损伤患者 98 例作为研究对象，按照随机数字表法的方式 分为对照组和艾司氯胺酮预处理组，艾司氯胺酮预处理组 患者通过静脉将艾司氯胺酮 0.5 mg/kg 体质量注射，对照组 患者使用等剂量的生理盐水进行注射，比较两组患者术后 疼痛情况、炎症因子水平、循环呼吸功能和不良反应，结 果显示，与对照组相比，艾司氯胺酮预处理组患者术后的 VAS 疼痛评分更低;手术完成后 24 h，艾司氯胺酮预处理 组患者的白细胞介素 -6、β 内啡肽以及肿瘤坏死因子 -α 的 水平均低于对照组，且艾司氯胺酮预处理组的不良反应发 生率也更低，表明艾司氯胺酮预处理可减少臂丛神经阻滞 的应激反应，可使老年患者的镇痛效果提升，对患者的呼 吸循环影响较小。
2.4在术后急性镇痛中的应用 艾司氯胺酮具备镇痛功 效，其镇痛作用的发挥，可能与药物减轻患者术后内脏疼 痛敏感化存在关联;且艾司氯胺酮的镇痛功效，与其使用 的剂量存在着一定的关系。小剂量艾司氯胺酮即有镇痛作 用，其作用机制可能为以下几个方面：拮抗 NMDA 受体， 选择性阻断脊髓网状结构对痛觉信号的传入，从而阻断 疼痛的传导;拮抗 NMDA 受体，抑制中枢敏化，降低阿 片耐受和痛觉过敏，从而提高镇痛效果;作用于阿片 δ 受 体，改善受体功能。
有研究人员将艾司氯胺酮应用于经尿道前列腺电切术 患者的术后镇痛， 手术结束前 30 min 连接静脉镇痛泵开始行静脉自控镇痛(PCIA)，艾司氯胺酮组镇痛泵配方： 艾司氯胺酮 2 mg/kg 体质量 +氯化钠注射液至 100 mL 术后 6 h 、12 h 、24 h 艾司氯胺酮组患者的视觉模拟量表疼痛 评分低于舒芬太尼组， 艾司氯胺酮注患者 Ramsay 镇静评 分高于舒芬太尼组， 两组患者术后镇痛药物使用率比较， 无明显差异， 表明艾司氯胺酮可在经尿道前列腺电切术患 者的术后镇痛中取得较好的效果，不会影响患者的术后 认知功能，同时不会使患者术后不良反应增加 [18] 。潘壮 等 [19] 实施随机对照研究，分析应用亚麻醉剂量的艾司氯 胺酮会对胸腔镜下肺手术患者的术后急性疼痛以及早期 恢复质量产生何种影响， 研究结果表明， 在为患者实施麻 醉后， 采用 0.2 mg/kg 体质量艾司氯胺酮进行静脉注射， 同 时以 0.1 mg/(kg ·h)的剂量维持用药， 直至手术完成， 术后予患者自控静脉镇痛：舒芬太尼 0.03 μg/(kg ·h )+ 艾司氯胺酮 0.015 mg/(kg ·h)，对照组以同法输注等量 生理盐水，术后予 PCIA：舒芬太尼 0.03 μg/(kg ·h )， 艾司氯胺酮组患者在手术治疗完成后的 12 h 的数字分级 评分法(NRS)疼痛评分低于对照组， 两组患者在手术完 成后 24 h 以及 48 h 的 QoR-40 评分均升高， 且艾司氯胺酮 组更高， 表明在胸腔镜下肺手术实施的过程中， 应用亚麻 醉剂量的艾司氯胺酮， 可将患者术后急性疼痛程度减轻， 促使患者术后能够尽早恢复。李喜龙等 [20] 将艾司氯胺酮 应用在乳腺癌改良根治术老年患者的术后自控静脉镇痛 中， 镇痛泵的配方为 2 mg/kg 体质量的艾司氯胺酮、90 mg 酮咯酸氨丁三醇及 5 mg 托烷司琼，相较于对照组，应用 艾司氯胺酮进行镇痛后， 艾司氯胺酮 PCIA 组患者术后的 QoR-40 评分升高更为明显，且艾司氯胺酮 PCIA 组患者 手术治疗后的肛门排气时间缩短， 皮肤瘙痒、恶心呕吐症 状发生率更低， 结果证明， 在乳腺癌改良根治术患者的术 后自控静脉镇痛中， 艾司氯胺酮的使用可将患者的术后恢 复速度加快， 同时可减少多种不良反应的发生， 具备更高 的用药安全性。
2.5在术后抗抑郁和减轻认知功能损伤中的应用 艾 司氯胺酮在发挥抗抑郁功效时，其作用机制复杂，低剂 量的氯胺酮阻断 γ - 氨基丁酸(GABA)中间神经元上的 NMDA 受体，降低 GABA 能中间神经元活性，增强对前 额皮质和海马的谷氨酸神经元脱抑制，提升谷氨酸含量， 几分钟或数小时过性后释放，激活突触后膜的 α 氨基 -3 羟基 -5 甲基 -4 异恶唑- 丙酸(AMPA)受体，使突触后膜 去极化，激活 NMDA 受体和 L- 型依赖电压钙通道，增加 脑衍生神经营养因子(BNDF)释放，提升雷帕霉素哺乳 动物靶点信号传导，增加蛋白合成与突触生成，从而发挥 持续数天或数周的快速抗抑郁作用，同时艾司氯胺酮可使 突触的发生与增强得到促进 [21] 。由此可见，艾司氯胺酮可起到确切的抗抑郁作用。邵晓宇等 [22] 分析了艾司氯胺 酮对剖宫产产妇术后镇痛及产后抑郁的影响，选取首次接 受剖宫产术的产妇 80 例，随机数字表法分组，两组均行 腰硬联合麻醉(0.75% 罗哌卡因 2 mL)，术后自控镇痛， 对照组镇痛药物为 8 mg 布托啡诺，试验组在对照组的基 础上加用 100 mg 艾司氯胺酮，结果显示，与对照组相比， 试验组患者术后 VAS 疼痛评分更低，自控静脉镇痛按压 次数更少，产后 1 周抑郁的发生率更低。
术后认知功能障碍是一种发生在术后最初几天至几周 内的持续的中枢神经系统并发症， 表现为精神错乱、焦虑、 人格的改变及记忆受损 [23]。一项关于骨肿瘤切除手术患者 的研究显示，在气管插管后 20 min，与静脉注入生理盐水 相比，注入 0.5 mg/kg 体质量艾司氯胺酮的患者术后简易智 力状态检查量表(MMSE)评分有明显的升高，并且术后 VAS 疼痛评分明显低于对照组 [24] 。罗静雅等 [25] 分析了艾 司氯胺酮对全麻老年患者术后谵妄的影响，以 224 例全麻 手术老年患者作为研究对象，按照麻醉方式分为对照组和 艾司氯胺酮组，结果显示，术后两组患者谵妄发率分别为 29.8% 和 13.5%，艾司氯胺酮组更低，且艾司氯胺酮组在 手术过程中的血管活性药物使用率、补救镇痛率与眩晕、 恶心呕吐发生率更低。熊静薇等 [26] 通过在前列腺电切术手 术中对患者使用小剂量罗哌卡因腰麻辅助艾司氯胺酮的麻 醉方式，得出该麻醉方式对患者机体炎症因子、应激激素 指标影响均较小，能够改善患者围术期临床症状，且对患 者认知功能影响较小。
3 艾司氯胺酮使用中的不良反应
Chiara Gastaldon 是通过世界上最大的公开可获得的药 物警戒数据库，即 FDA 不良事件报告系统(FAERS)， 分析了艾司氯胺酮鼻喷雾剂上市后的安全性数据 [27] 。艾 司氯胺酮在应用过程中，导致的不良反应主要为恶心、呕 吐、头晕、视力受损以及情绪激动，导致不良反应发生的 机制尚无明确定论， 可能是由于艾司氯胺酮与 5-羟色胺 -3 (5-HT3)受体拮抗剂对该类型受体的剂量依赖性相互作 用导致，可为患者使用拮抗药物，减少不良反应的发生。 艾司氯胺酮也可能导致患者的血压与心率暂时升高 [28-29] 。 艾司氯胺酮通常不会导致呼吸抑制出现，但需要控制好用 药剂量。
4 小结与展望
艾司氯胺酮作为新型静脉麻醉药物，在临床围术期 麻醉中得到广泛应用，其不但可发挥确切的镇静、镇痛作 用，还可减少阿片类药物用量，在抗抑郁方面也有较好的 应用效果。与传统麻醉药物相比，艾司氯胺酮的不良反应较少，症状轻微，但也需要注意控制用量以及用药速度， 尽可能减少不良反应的发生，保障用药的安全性。后续还 需要进一步增加相关的研究，将艾司氯胺酮在多领域的应 用进一步完善。
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