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【摘要】目的 探讨 3D 重建辅助改良 Wiltse 入路置钉对胸腰椎骨折患者手术指标、疼痛评分、腰椎功能、生活质量及伤椎椎体前缘 高度比、伤椎 Cobb 角的影响。方法 通过随机数字表法将 2020 年 10 月至 2022 年 11 月锦州医科大学附属第一医院收治的 72 例胸腰椎 骨折患者分为两组，均行复位钉棒系统内固定术，对照组(36 例)患者采用常规后正中入路，观察组(36 例)患者采用 3D 重建辅助改 良 Wiltse 入路，两组患者均于术后随访 6 个月。比较两组患者围手术期相关指标，术前、术后 6 个月疼痛与腰椎功能评分、伤椎椎体前 缘高度比、伤椎 Cobb 角及生活质量评分。结果 观察组患者手术与住院时间均短于对照组， 术中出血量与术后引流量均少于对照组;与 术前比，术后 6 个月两组患者视觉模拟量表(VAS )疼痛评分、Oswestry 功能障碍指数(ODI )评分及伤椎 Cobb 角均降低，观察组降低 幅度更大;日本骨科协会(JOA )评分、伤椎椎体前缘高度比及生活质量评分均升高，观察组升高幅度更大(均 P<0.05 )。 结论 应用 3D 重建辅助改良 Wiltse 入路置钉治疗胸腰椎骨折， 有利于减少患者术中出血量与术后引流量， 缩短手术时间与住院时间， 减轻术后疼痛 并促进腰椎功能与椎体功能恢复，同时还可提高患者生活质量。
临床上可采用保守和手术方法治疗胸腰椎骨折，其中 保守治疗需要患者长期卧床，导致双下肢活动受限，极易 引起压疮、肌肉萎缩等，若胸椎愈合不良则可能会导致疼 痛症状长期存在。手术治疗则以复位钉棒系统内固定术为 主，但传统的正后中入路方式需要大范围剥离椎旁肌，易 造成多裂肌损伤，失去神经支配，影响患者预后 [1] ;而改 良 Wiltse 入路从多裂肌与最长肌的自然间隙进入，能有效 降低对椎旁肌的损伤，并具有出血少、恢复快等优势 [2]， 且近年来 3D 重建辅助改良 Wiltse 入路置钉逐渐被应用 于胸腰椎骨折患者的治疗当中。基于此，本研究选取了 2020 年 10 月至 2022 年 11 月锦州医科大学附属第一医院 收治的 72 例胸腰椎骨折患者，进一步探讨 3D 重建辅助 改良 Wiltse 入路置钉对胸腰椎骨折患者的治疗效果，现报 道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 通过随机数字表法将 2020 年 10 月至 2022 年 11 月锦州医科大学附属第一医院收治的 72 例胸 腰椎骨折患者分为两组。对照组(36 例)患者中男性 22 例，女性 14 例;年龄 23~62 岁，平均(42.51±6.37)岁; 骨折类型：压缩性骨折 24 例，爆裂性骨折 12 例。观察组(36 例)患者中男性 20 例，女性 16 例;年龄 22~63 岁， 平均(42.57±6.38 )岁;骨折类型：压缩性骨折 27 例， 爆裂性骨折 9 例。两组患者一般资料经比较，差异无统计 学意义(P>0.05)，组间可比。纳入标准：符合《新编实 用骨科学》 [3] 中胸腰椎骨折的诊断标准;无复位钉棒系统 内固定术手术禁忌证;无神经损伤症状，不需要进行椎管 减压;无椎体后壁骨块翻转。排除标准：骨质疏松;精神 异常;患有感染性疾病;处于特殊生理阶段女性，如妊娠 期或哺乳期。研究获锦州医科大学附属第一医院医学伦理 委员会批准，且患者及家属签署知情同意书。
1.2手术方法 72 例胸腰椎骨折患者均行复位钉棒系统 内固定术。给予对照组患者常规后正中入路治疗，患者取 仰卧位，常规消毒后给予全身麻醉，C 臂 X 线定位伤椎。 以伤椎为正中心行正中切口，切开皮肤、皮下组织。于棘 突两侧将胸腰筋膜切开并向外剥离椎旁肌，然后在伤椎上 下相邻椎体置入单轴椎弓根螺钉，在伤椎置入多轴椎弓根 螺钉，纵向撑开后将连接棒置入，C 臂 X 线透视下确认伤 椎骨折复位、弓根螺钉位置满意后固定钉棒连接，最后进 行常规的冲洗和缝合，使用抗生素预防感染。观察组患者 应用 3D 重建辅助改良 Wiltse 入路置钉，术前用 CT 扫描 伤椎，然后将相关数据导入至 Mimics 系统卡站椎体的 3D模型重建，并利用 3D 打印技术制作患者的脊柱模型。医 师在脊柱模型上进行采用改良 Wiltse 入路的复位钉棒系 统内固定术，并对置钉精确度进行调整，完成后对置钉角 度、脊柱曲度等数据予以测量。患者取仰卧位，常规消毒 后给予全身麻醉，C 形臂 X 线对伤椎予以定位，并按照模 拟手术的进钉点和角度进钉：即以伤椎为正中心行正中切 口，依次将皮肤、皮下组织切开直至腰背筋膜。于棘突 旁 2 cm处寻找到多裂肌与最长肌的间隙后进行钝性分离， 将关节突显露，选择腰椎人字嵴顶点、胸椎上关节突、横 突交界处作为进钉点，后续置钉、抗感染等操作同对照 组。两组患者术后均放置 1 根引流管，根据术后引流量于 1~2 d 内可将其拔除，之后需要卧床休息 2 周，并在医护 人员指导下合理佩戴专用胸腰支具，均定期随访 6 个月。
1.3观察指标 ①围手术期指标。统计两组患者手术与 住院时间，术中出血量、术后引流量。②疼痛程度、腰 椎功能评分。分别于术前、术后 6 个月应用视觉模拟量表 (VAS )[4] 疼痛评分、Oswestry 功能障碍指数(ODI )[5]、日 本骨科协会(JOA)[6] 评分评估，VAS 疼痛评分总分 0~10 分，分值越高则疼痛程度越严重;ODI 评分由 10 个项目组 成，每项 0~5分，得分越高则腰椎功能障越严重;JOA 评 分总分 0~29 分，得分越高则腰椎功能越好。③伤椎椎体 前缘高度比和伤椎 Cobb 角。于术前、术后 6 个月通过 X 线检查评估，其中伤椎椎体前缘高度比为伤椎椎体前缘在 X 线侧位片的高度与伤椎邻近上下位椎体前缘高度的平均 值的比值。④生活质量评分。术前、术后 6 个月应用生活 质量综合评定问卷(GQOL-74 )[7] 评估，GQOL-74 由 4 个 项目组成(躯体健康、心理健康、物质生活、社会功能)， 每项总分 100 分，分值越高则生活质量越好。
1.4统计学方法 采用 SPSS 22.0 统计学软件进行数据分 析，本研究数据均为计量资料，且符合正态分布且方差 齐，以 ( x ±s) 表示，行t 检验。以P<0.05 表示差异有统 计学意义。
2 结果
2.1两组患者围手术期相关指标比较 与对照组比，观 察组手术与住院时间更短，术中出血量与术后引流量更少，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表 1 。
2.2两组患者 VAS疼痛评分、ODI、JOA评分比较 相比 术前，两组患者术后 6 个月 VAS 疼痛评分、ODI 评分均降 低， 观察组更低， 术后 6 个月 JOA 评分升高， 观察组更 高，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表 2.
2.3两组患者伤椎椎体前缘高度比和伤椎 Cobb角比 较 与术前比，术后 6 个月两组患者伤椎椎体前缘高度比 升高，观察组更高;伤椎 Cobb 角减小，观察组更小，差 异均有统计学意义(均P<0.05)，见表 3.
2.4两组患者 GQOL-74评分比较 与术前比，两组患者 术后 6 个月 4 项 GQOL-74 评分均升高，且观察组更高， 差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表 4.
3 讨论
手术治疗中复位钉棒系统内固定术是常见治疗胸腰 椎骨折的手术方式，在恢复脊柱的正常解剖形态并对其稳 定性予以重建方面具有积极意义。但手术过程中使用传统 后正中入路操作会广泛对椎旁肌进行剥离、牵拉，对多裂 肌造成一定程度的损伤，并导致肌肉发生失神经支配，患 者术后出现腰背僵硬、疼痛等症状，严重者可影响脊柱稳 定性。
Wiltse 入路是一种新型的入路方式，主要是从多裂肌 与最长肌之间的肌间隙到达关节突，能有效减少对多裂肌 的损伤，减少术中出血量，促进患者术后恢复。同时应用 3D 重建辅助改良Wiltse 入路置钉， 不仅可直接显露关节突 和横突根部，加之通过 3D 打印技术实现椎体再造，在脊 柱模型上对置钉精确度进行调整，在实际手术操作时可提 高置钉的准确性， 缩短手术时间 [8]。此外， 应用改良 Wiltse 入路，一方面可通过肌间隙将椎弓根予以暴露，有效保留 了椎旁肌和韧带复合体结构的完整性，避免了对肌肉组织 的牵拉，有利于缓解术后疼痛;另一方面联合 3D 重建技 术制作患者的脊柱模型，操作者以 360° 全方位视角下在 脊柱模型上将椎弓根钉置入，可精准完成最佳椎弓根钉置 入，能有效保证术后脊柱的稳定性，促进患者腰椎功能的 恢复 [9] 。本研究结果表明，与对照组比，观察组患者手术 与住院时间更短， 术中出血量、术后引流量更少， VAS 疼 痛评分、ODI 评分更低，JOA 评分更高，提示 3D 重建辅 助改良 Wiltse 入路置钉能有效减少胸腰椎骨折患者术中出 血量与术后引流量，缩短手术与住院时间，减轻术后疼痛 并促进腰椎功能的恢复。
将 3D 重建辅助改良 Wiltse 入路置钉应用于胸腰椎骨 折患者中， 选择腰椎人字嵴顶点、胸椎上关节突、横突交界 处作为进钉点，充分利用上下邻近椎体前、后纵韧带张力 来撑开复位伤椎，能起到显著的复位效果;同时通过在伤 椎置入椎弓根钉来起到支撑固定骨折椎体的作用，有利于 促使传导应力的分散， 进而减少伤椎前缘高度丢失 [10] 。改 良 Wiltse 入路对椎旁肌的完整性起到一定的保护作用，有 利于维护脊柱的稳定性，防止术后腰椎不稳的情况发生， 加之术后肌间隙可自然愈合，能有效降低术后感染、切口 愈合不良等发生风险，从而对患者术后的生活质量有所提 高 [11]。本研究结果显示， 与对照组比， 观察组患者伤椎椎 体前缘高度比、4 项生活质量评分均更高， 伤椎 Cobb 角更 小，提示 3D 重建辅助改良 Wiltse 入路置钉能保障胸腰椎 骨折患者椎体高度稳定性，促进椎体功能恢复，提高患者 术后生活质量。
综上，3D 重建辅助改良Wiltse 入路置钉能有效改善围术期相关指标，减轻术后疼痛，促进腰椎功能恢复，同时 更有利于确保患者椎体高度稳定性，进而提高生活质量， 值得临床推广应用。
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