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【摘要】目的 研究维持性血液透析患者自体动静脉内瘘（AVF ）失功的影响因素，为临床治疗、预防该疾病提供指导依据。方法 回顾性分析南通市第六人民医院 2020 年 10 月至 2023 年 5 月收治的 96 例维持性血液透析患者的临床资料，根据 AVF 失功情况进行分组， 将 AVF 畅通患者纳入畅通组（ 19 例）， AVF 失功患者纳入失功组（77 例） ，对两组患者的各项临床资料进行单因素分析， 并对单因素分 析中差异有统计学意义的指标进行多因素 Logistic 回归模型分析，筛选出影响 AVF 失功的危险因素。结果 本研究 96 例维持性血液透析 患者中， AVF 畅通的患者有 77 例， 占比为 80.21%（77/96），失功的有 19 例， 占比为 19.79%（19/96）。单因素分析结果显示， 失功组年 龄≥60 岁、有高血压、有糖尿病、有高脂血症、有吸烟史、血尿酸≥360 μmol/L、穿刺点压迫时间≥30 min、血红蛋白 <90 g/L、纤维蛋 白原 <2 g/L、存在高凝倾向、前臂动静脉内径 <2 mm 的患者占比均高于畅通组；多因素 Logistic 回归分析发现，年龄≥60 岁、高血压、 糖尿病、高脂血症、血尿酸≥360 μmol/L、穿刺点压迫时间≥30 min、血红蛋白 <90 g/L、存在高凝倾向、前臂动静脉内径 <2 mm 均为影 响 AVF 失功的危险因素（OR=3.971 、4.208 、1.519、3.111、4.328 、9.845 、2.529 、4.191 、6.215，均 P<0.05 ）。结论 维持性血液透析患者 AVF 失功的相关影响因素较多， 有年龄≥60 岁、高血压、糖尿病、高脂血症、血尿酸≥360 μmol/L、穿刺点压迫时间≥30 min、血红蛋白 <90 g/L、存在高凝倾向、前臂动静脉内径 <2 mm 等，因此，临床医务人员需要综合考虑患者的自身情况，制定个体化的治疗方案。
【关键词】维持性血液透析; 自体动静脉内瘘失功; 影响因素; 多元回归性分析
维持性血液透析是一种常见的治疗慢性肾脏疾病的方 法，通过清除体内的废物和多余液体来维持患者的生命。 在血液透析治疗中，选择合适的血管通路对于患者的治疗 效果和生活质量至关重要。自体动静脉内瘘（AVF）作为 血液透析的首选血管通路，具有较低的感染率和血栓形成 风险，且具有长期稳定性，但是在临床中，可能由于各种 原因导致 AVF 失功，致使患者管腔狭窄或闭塞，进而减少 血管通路血流量，影响患者维持性血液透析的治疗效果 [1]。 AVF 失功的原因复杂多样，包括血管狭窄、血栓形成、动 静脉瘘口闭塞等 [2] 。因此，深入了解导致 AVF 失功的因 素对于提高血液透析患者的治疗效果具有重要意义。基于 此，本研究通过回顾性分析 96 例维持性血液透析患者的 临床资料，旨在探讨导致 AVF 失功的不同影响因素，以期 为临床治疗、预防该疾病提供指导依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析南通市第六人民医院 2020 年 10 月至 2023 年 5 月收治的 96 例维持性血液透析患者 的临床资料。纳入标准：符合《肾脏病诊疗指南（第 3 版）》[3] 中的相关诊断标准；经实验室、影像学等检查及症状体征观察等确诊为终末期肾病；接受 AVF 术，并且 将内瘘作为维持性血液透析治疗的血管通路；血液透析 时间在 3个月以上；临床资料完整。排除标准：患有恶性 肿瘤、精神疾病、意识障碍；合并血液系统或免疫系统疾 病；患有严重感染性疾病。本研究经院内医学伦理委员会 审核批准。
1.2 研究方法
1.2.1 治疗方法 所有患者均进行维持性血液透析治疗，透 析频率为 3 次 / 周，4 h/ 次，调整内瘘血流量为 500 mL/min， 应用碳酸氢盐作为透析液，调整流量为 500 mL/min。并 根据患者的具体情况选择合适的全身麻醉或局部麻醉，选 取患者桡动脉和桡静脉作为自体动静脉内瘘的血管，于腕 上 3 cm 作竖切口，暴露桡动脉和桡静脉。将桡动脉和桡 静脉进行端侧吻合。对连接处血管进行修整，确保血流通 畅，而后缝合切口。记录患者在接受血液透析治疗的 3 个 月内，AVF 失功发生情况。根据 AVF 失功情况进行分组， 将 AVF 畅通患者的临床资料纳入畅通组，AVF 失功患者的 临床资料纳入失功组。AVF 术失功判定标准：维持性血液 透析时血流量低于 200 mL/min，同时瘘管流出管道震颤 减弱、搏动消失，触诊过程中血管呈条索状感觉，超声检测内瘘直径在 2.7 mm 以下 [4] 。
1.2.2 资料收集 收集两组患者的临床一般资料，包括：性别、年龄、BMI、透析时间，是否合并高血压、糖尿 病、高脂血症，是否有吸烟史，血尿酸水平（采集患者透析治疗期间的空腹静脉血 5 mL，采用液相色谱法测定血 尿酸水平）、穿刺压迫时间、血红蛋白、纤维蛋白原（采用光电比色法检测血红蛋白、纤维蛋白原）、是否存在高凝倾向（血小板计数 >400× 109/L，凝血酶原时间延长等）、前臂动静脉内径 [ 应用多功能血管超声仪（深圳市德力凯医疗设备股份有限公司，型号：MVU-6202）扫描血管 ] 、吻合方式（端侧吻合、非端侧吻合）。
1.3 观察指标 ①对两组患者的临床一般资料进行单因素分析；②将单因素分析中差异有统计学意义的指标，纳入多因素 Logistic 回归模型分析，筛选出影响 AVF 失功的危险因素。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 20.0 统计学软件处理数据，计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检验；计量资料均经S-W 法检验证实符合正态分布，以 ( x ±s) 表示，两组间比较采用t检验；采用多因素 Logistic 回归分析 AVF 失功的危险因素。以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 影响 AVF 失功的单因素分析 本研究 96 例维持性血液透析患者中，AVF 畅通的患者有 77 例，占比为 80.21%（77/96），失功的有 19 例，占比为 19.79%（ 19/96）。失功组年龄≥60 岁，有高血压、有糖尿病、有高脂血症、有 吸烟史，血尿酸≥360 μmol/L、穿刺点压迫时间≥30 min、血红蛋白 <90 g/L、纤维蛋白原 <2 g/L、前臂动静脉内径<2 mm 的患者占比均高于畅通组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表 1。
2.2 影响 AVF 失功的多因素 Logistic 回归分析 将单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量，AVF 失功作为因变量，纳入多因素 Logistic 回归分析发现，年龄≥60 岁、高血压、糖尿病、高脂血症、血尿酸≥360 μmol/L 、穿刺点压迫时间≥30 min、血红蛋白 <90 g/L、存在高凝倾向、前臂动静脉内径 <2 mm 均为影响 AVF 失功的危险因 素，差异均有统计学意义（OR=3.971、4.208、1.519、3.111 、4.328、9.845、2.529、4.191、6.215，均P<0.05），见表 2、表 3 。
3 讨论
AVF 作为血液透析的血管通路， 起着连接动脉和静脉的重要作用，透析时可提供稳定和充足的血流量，减少感染和血栓的发生风险， 延长透析通路的寿命。AVF 失功是由于管腔狭窄或闭塞导致血管通路血流量明显降低，以至于无法进行血液透析。国内有研究显示，248 例血液透析 患者发生 AVF 失功率可达 22.18% [5] 。而本研究中，96 例 维持性血液透析患者中， AVF 失功的占 19.79%，稍低于上 述报道，可能是受观察时间、地区差异等因素的影响，但 仍警醒临床需重视该现象。
本研究经多因素 Logistic 回归分析发现， 年龄≥60 岁、 高血压、糖尿病、高脂血症、血尿酸≥360 μmol/L、穿刺 点压迫时间≥30 min、血红蛋白 <90 g/L、存在高凝倾向、 前臂动静脉内径 <2 mm均为影响AVF 失功的危险因素， 探 讨其原因可能与以下因素有关，年龄是一个重要的影响因 素，随着患者年龄的增长，其高血压、糖尿病、高脂血症 等相关基础疾病逐渐增多，对患者微血管和血管壁造成损 伤，导致血管弹性下降，血液黏度增大，增加血液凝块形 成的风险， 使其更容易产生血栓和内瘘狭窄， 影响 AVF 的 功能，从而增加 AVF 失功的概率 [6] 。针对存在该类因素的 维持性血液透析患者，临床医务人员需要落实重点人群的 监测和指导工作，加强对老年人群及患有基础疾病患者的指导力度，积极控制日常饮食，对饮食中的钠盐、糖分的 摄入量进行严格控制；同时落实基础疾病管理工作，指导 其合理用药，以控制其血压、血糖及血脂水平。
血尿酸是嘌呤代谢产物，其水平通常与痛风和高尿酸 血症相关，而痛风和高尿酸血症可能导致血管炎症和血栓 形成， 这可能会对 AVF 的功能产生不良影响 [7] 。然而，目 前尚缺乏直接证据来支持血尿酸水平与 AVF 失功之间的 关联， 因此，后续还待进一步的研究调查其相关性， 但同时 临床仍需注意尿酸过高的行AVF 维持性血液透析患者。穿 刺点压迫时间过长，极可能导致穿刺点周围有血肿表现， 对血管血流速度产生影响， 提高 AVF 狭窄、栓塞的发生风 险 [8]。此外， 童昌军等 [9] 研究表示， 过低的血红蛋白可能 会增加血流量，增加内瘘处涡流情况的发生，而涡流可能 会导致该处血管内膜损伤，进而增加血管闭塞风险，而血 红蛋白过高可能会增加血液黏度，增加血栓栓塞的风险， 因此将其控制在 90~120 g/L 的范围内对内瘘的影响最小。 血小板计数过高、凝血酶原时间延长等存在高凝倾向的患 者机体可能更容易形成血栓， 从而影响AVF 的通畅性和功 能；此外，该类现象还可能导致患者血管炎症和血管壁损 伤，进一步影响 AVF 的功能 [10]。故而对存在上述因素的患 者，需加大对医护人员的专业化培训，增强其专业操作知 识，缩短穿刺点压迫时间；此外，还需时刻关注其血红蛋 白、血小板计数及凝血酶原时间等变化，若有异常，则及 时给予相应抗凝干预，以最大程度避免血管闭塞或狭窄导 致的AVF 失功的发生。较大的前臂动静脉内径有助于提供 足够的血流量，保证自体动静脉内瘘的通畅；反之，则可 能导致血流量不足，增加自体动静脉内瘘的阻力，从而导 致失功的发生。为此，在选择自体动静脉内瘘通路时，应 充分考虑患者的前臂动静脉内径，选择合适的血管通路， 以提高自体动静脉内瘘的成功率和持久性。
综上，维持性血液透析患者 AVF 失功的影响因素 较多有年龄≥60 岁、高血压、糖尿病、高脂血症、血尿 酸≥360 μmol/L、穿刺点压迫时间≥30 min、血红蛋白 <90 g/L、存在高凝倾向、前臂动静脉内径 <2 mm等， 均可 影响 AVF 失功， 因此， 临床医务人员需要综合考虑患者的 自身情况，制定个体化的治疗方案。
参考文献
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