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【摘要】目的 探讨标准通道经皮肾镜取石术(SPCNL )+ 输尿管软镜钬激光碎石术(FURL )联合细节护理对上尿路结石患者肾功能 与血流动力学的影响， 为提升该疾病的临床疗效提供依据。方法 选取 2020 年 2 月至 2023 年 2 月期间中国人民解放军陆军第八十集团军 医院收治的 94 例上尿路结石患者，根据随机数字表法分为对照组(47 例， SPCNL+ 细节护理)与观察组(47 例， SPCNL+FURL+ 细节护 理)。两组术后均随访 1 个月。比较两组患者围术期指标， 术前与术后 24 h 血清尿酸、血肌酐、中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白及血流动 力学指标水平。结果 观察组患者住院时间、肾造瘘管留置时间均显著短于对照组， 手术时间显著长于对照组;与术前比， 术后 24 h 两组 患者的肾功能指标水平均显著升高， 但观察组显著低于对照组;两组患者平均动脉压均显著升高， 心率均显著减慢(均 P<0.05 );两组患 者手术前后的中心静脉压与呼吸频率及组间的各项血流动力学指标比较， 差异均无统计学意义(均 P>0.05 )。结论 SPCNL+FURL 联合细 节护理可缩短上尿路结石患者的肾造瘘管留置和住院时间， 对患者肾功能损伤较小， 且不会明显影响血流动力学指标， 利于其术后恢复。
【关键词】上尿路结石,输尿管软镜钬激光碎石术,标准通道经皮肾镜取石术,细节护理,肾功能,血流动力学
上尿路结石是常见于泌尿外科的一类多发病，且其结 石直径通常较大，位置较为特殊，自然排出难度较大，严 重影响正常的生活及生命健康。标准通道经皮肾镜取石 术(SPCNL)是治疗上尿路结石的一类主要手术方式，有 着安全、微创等优势，可有效清除患者体内体积相对较大 的结石，但操作时通道较粗，肾实质撕裂与扩张时易损伤 血管，引起出血 [1] 。目前临床已在不断探讨效果更为全面 的手术方式，输尿管软镜钬激光碎石术(FURL)通过输 尿管软镜的可弯曲性逆行进入肾盂内，从而有效解决结石 回流至肾脏而输尿管镜无法继续碎石的问题，两种术式联 用，在有效碎石的同时降低发生肾脏组织、血管功能损伤 的风险 [2] 。由于该疾病的特殊性，临床多结合相关护理措 施来辅助治疗，细节护理可自患者入院即采取相关护理措 施，并结合患者需求实时调整术前、术中、术后各方面的 护理措施，进一步促进患者术后恢复 [3] 。基于此，本研究 旨在探讨 SPCNL+FURL 联合细节护理对上尿路结石患者 肾功能与血流动力学的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取 2020 年 2 月至 2023 年 2 月中国 人民解放军陆军第八十集团军医院收治的 94 例上尿路 结石患者，根据随机数字表法分为对照组与观察组，各 47 例。对照组患者中女性 24 例，男性 23 例;年 龄 24~60 岁，平均(43.27±3.13 )岁;病程 2 个月 ~6 年，平均(3.14±0.11 )年;结石直径 8~25 mm ，平 均(15.35 ±3.02 )mm ;患病部位：左侧 31 例，右 侧 16 例。观察组患者中女性 22 例，男性 25 例;年 龄 23~60 岁，平均(43.24±3.12 )岁;病程 1 个月 ~6 年，平均(3.15±0.13 )年;结石直径 9~26 mm ，平均 ( 15.37±3.01 )mm ;患病部位：左侧 30 例，右侧 17 例。 两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05 )， 组间有可比性。诊断标准：参照《泌尿外科诊治与进 展》 [4] 中上尿路结石的诊断标准。纳入标准：符合上述诊 断标准;结石直径≥7 mm ;未合并尿路感染;符合手术 指征。排除标准：合并膀胱结石或移植肾结石;尿道解剖 结构畸形;处于哺乳期或妊娠期或计划妊娠。本研究经院 内医学伦理委员会批准，且患者均已签署知情同意书。
1.2手术与护理方法
1.2.1 手术方法 对照组患者接受 SPCNL 治疗，给予 患者全身麻醉，麻醉起效后输注 0.2 g 注射用拉氧头孢 钠(哈尔滨誉衡制药有限公司，国药准字 H20083976.规 格： 0.5 g/ 支)、8~10 mL/kg 体质量乳酸钠林格注射液(四 川科伦药业股份有限公司，国药准字 H20055488.规格： 500 mL )、100 mL 氯化钠注射液(辰欣药业股份有限公司，
国药准字 H20056758.规格： 50 mL ∶0.45 g)，将输尿管 导管(苏州佳洲医疗器械有限公司，型号：Fr5)经尿道逆 行置入患者体内并进行固定，将患者体位改为俯卧位后将 其腹部垫起，对其进行穿刺，穿刺点选于患者腋后线至肩 胛下角线 11 肋间隙，若未见肾积水则通过输尿管注入适 量生理盐水使肾盂充盈，尿液流出后放置造瘘导丝，采 用一次性使用尿道扩张器(江西狼和医疗器械有限公司， 型号：8Fr)沿导丝建立标准操作通道， 后采用输尿管肾 镜(浙江天松医疗器械股份有限公司，型号：SS 型)及超 声气压弹道碎石系统(北京安和加利尔科技有限公司，型 号：CQS-01)进行碎石操作，操作完毕后检查有无残留结 石，拔除输尿管导管，常规放置一次性使用膀胱造瘘管 (江苏耀华医疗器械科技有限公司， 型号： 16Fr)与输尿 管支架管(济南中康顺医疗器械有限公司，型号：Fr5 )， 术毕，术后 2~4 周视患者恢复情况将双 J 管拔除。观察组 患者在接受 SPCNL 治疗基础上联合 FURL 治疗，SPCNL 操作同对照组，建立标准操作通道后将超滑导丝置入输尿 管中，并沿导丝将一次性使用无菌输尿管鞘(苏州瑞卓源 医学科技有限公司，型号：F10)置入后拔除导丝，将输尿 管软镜置入肾盂中并沿通道置入 200 μm激光光纤，与钬 激光治疗机(广州市普东医疗设备股份有限公司，型号： HZ-B)进行连接后调节功率至 0.8~1.0 J 进行钬激光碎石， 较大的结石用一次性使用内窥镜取石网篮(江苏真由美生 物科技有限公司，型号：WLA-1807-15)取出，碎石用冲 洗液冲出。留置尿管应根据患者尿液颜色在术后 2 d 将其 拔除，术后应用抗生素常规预防感染，复查时明确碎石效 果后将 J 管拔除。两组均于术后随访 1 个月。
1.2.2 护理方法 两组患者均接受细节护理干预，应于术 前耐心为患者讲解疾病与手术相关知识，并列举既往手术 成功案例，提前为患者讲解手术室内的布局与手术流程， 缓解患者紧张、焦虑等负性情绪;监测患者生命体征，明 确患者有无抗凝药物服用史并及时报告给医师;术中应做 好患者的保暖，检查术中用到的各个仪器的性能是否正 常，全力配合手术医师进行手术操作，术后详细记录患者 尿液情况，协助患者取正确体位，密切观察双 J 管与尿管 有无堵塞、受压或打折等情况，并叮嘱患者多进食高纤维类食物，保证大便通畅，鼓励患者尽早下床活动，定期回 院复诊。两组患者均从入院护理至出院。
1.3观察指标 ①围术期指标。比较两组患者住院时 间、手术时间及肾造瘘管留置时间。②肾功能指标。分 别于术前与术后 24 h 采集两组患者空腹静脉血 3 mL ， 以 2 500 r/min 转速离心 10 min 分离血清，采用全自动 生化分析仪(桂林优利特医疗电子有限公司，型号： URIT-8021A)检测两组患者血清尿酸、血肌酐、中性粒细 胞明胶酶相关载脂蛋白水平。③血流动力学。采用生命体 征监测仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号： VS 8)监测并记录两组患者术前、术后 24 h 的平均动脉 压、中心静脉压、心率及呼吸频率。
1.4统计学方法 采用 SPSS 20.0 统计学软件分析数据， 计量资料经 S-W 法检验证实均符合正态分布，以 ( x ±s) 表示，组间比较采用独立t 检验，对组内术前术后比较采 用配对t检验;计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检验。 以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者围术期指标比较 观察组患者住院时间、 肾造瘘管留置时间均显著短于对照组，手术时间显著长于 对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表 1.
2.2两组患者肾功能指标比较 与术前比，术后 24 h 两 组患者的肾功能指标水平均显著升高，但观察组显著低于 对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表 2.
2.3两组患者血流动力学指标比较 与术前比，术后 24 h 两组患者平均动脉压均显著升高，心率均显著减慢， 差异均有统计学意义(均P<0.05)，两组患者手术前后的 中心静脉压与呼吸频率及组间的各项血流动力学指标比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表 3.
3 讨论
上尿路结石多以血尿、疼痛为其主要临床表现，且病 情严重程度与结石大小、位置等存在密切联系。现临床多 采用 SPCNL 治疗该疾病，可有效清除结石，对患者术后 恢复程度起促进作用，但该手术方式对于位置的要求较为 特殊， 如肾盂、肾盏等部位的结石作用较为局限 [5]。FURL 为通过可弯曲的软性输尿管进行碎石操作的一类微创手术 方式，可弥补 SPCNL 操作时的不足，充分清除位于机体 各个部位的结石，且其对患者肾脏组织、血管等损伤程度 相对较小。而二者联合可起到协同作用，减少对患者尿路 及输尿管壁等部位损伤的同时，还具有术后恢复速度相对 较快的特点 [6] 。同时，细节护理可根据患者自身的护理需 求制定针对性措施，并全程以鼓励、安慰性语言与患者进 行交流，提高患者对医护人员的信任程度，避免其出现不 良情绪而影响治疗 [7] 。本研究中，观察组患者住院时间、 肾造瘘管留置时间均显著短于对照组，手术时间显著长于 对照组，表明 SPCNL 联合 FURL 与全面护理虽会延长手 术时间，但可显著缩短住院时间与肾造瘘管留置时间，促 进其术后恢复。
上尿路结石所造成的梗阻可引起患者出现局部炎症反 应，进而加重其输尿管平滑肌痉挛、肾功能损伤等情况， 而尿酸、血肌酐、中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白均可用 于评估机体肾功能，当肾脏发生病理改变时，可呈现高表 达状态，而随着病情的缓解其水平逐渐下降恢复正常，若 患者在手术过程中出现严重创伤或应激反应，血流动力学 相关指标也可呈异常状态 [8] 。本研究中，与对照组比，术 后 24 h 观察组患者的肾功能指标及平均动脉压均降低， 心率均减慢，表明 SPCNL 联合 FURL 与细节护理对上尿 路结石患者肾功能及血流动力学的影响均较小，与葛长龙 等 [9] 研究结果一致。SPCNL 联合FURL 可通过特定通道靶 向进行碎石操作，更为准确、全面地消融患者体内各个部 位结石，降低对其周围组织的损伤程度，对肾功能影响相 对较小，同时减轻应激反应，避免影响其血流动力学。细 节护理可对患者各项血流动力学进行密切监测，根据患者病情变化及时调整护理措施，并时刻注意患者心理状态， 在保证患者生命体征稳定的同时将其治疗依从性提高[10]。
综上， SPCNL 联合 FURL 与细节护理可显著缩短患者 住院时间，对患者肾功能损伤较小，不会明显影响血流动 力学指标，值得推广与应用。
参考文献
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