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摘要：目的总结分析一例于我院行“经迷路入路右侧听神经瘤切除+腹部脂肪填充+双侧人工耳蜗植入术”，术后发生药物性免疫性溶血并发急性肾功能衰竭患者的抢救与护理。方法选取一例2019年2月2日入ICU治疗的患者，护理要点：严密监测患者的生命体征，做好患者呼吸机辅助通气、血浆置换（PE）和连续性肾脏替代治疗（CRRT）的护理，同时针对患者语言沟通障碍的特殊性做好相应的心理护理。结果患者入院后经多学科积极治疗和个性化整体护理后，生命体征稳定，转科治疗。结论可通过及时多方诊断治疗，为患者提供精细、个性化的整体护理来促进患者的有效恢复。
关键词：溶血性贫血；急性肾功能衰竭；护理
本文引用格式：冯笑,章左艳,唐雯琦.1例药物性免疫性溶血并发急性肾功能衰竭患者的护理[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(80):302-303.
Nursing Care of a Patient with Renal Failure Complicated by Drug-induced Immune Hemolysis
FENG Xiao,ZHANG Zuo-Yan*,TANG Wen-qi
(Shanghai Jiao Tong University Affiliated Shanghai Sixth People’s Hospital,Shanghai)
ABSTRACT:Objective This paper summarized and analyzed the rescue and nursing of a patient who underwent“right acoustic neuroma resection via the labyrinth approach+abdominal fat filling+bilateral cochlear implantation”in our hospital after the operation of drug-induced immune hemolysis complicated with acute renal failure.Methods A patient admitted to our department on February 2,2019 was selected for treatment.The patient’s vital signs were closely monitored,and the nursing of ventilator assisted ventilation,plasma exchange(PE)and continuous renal replacement therapy(CRRT)were done.Meanwhile,the corresponding psychological nursing was done according to the particularity of the patient’s language communication disorder.Results After the patient was admitted to the hospital,the patient received multidisciplinary active treatment and personalized holistic care,and his vital signs were stable.Conclusions Through timely multi-diagnosis and treatment,to provide patients with fine,personalized holistic care to promote the recovery of patients.
KEY WORDS:Hemolytic anemia;Acute renal failure;Nursing
0引言
药物抗体引起的免疫性溶血反应是指患者在使用某种药物后，体内产生相应的药物抗体，导致机体出现溶血反应，从而引起免疫性溶血性贫血[1]。严重的药物性免疫性溶血性贫血（drug-induced immune hemolytic anemia,DIHA）以氧化损伤红细胞的形式引起血栓性微血管病变[2]，从而导致血管内溶血，危及患者生命[3]。头孢菌素类药物属于β-内酰胺类抗生素，在具备强效抗菌效果的同时，其所致的不良反应近年来有明显递增趋势[4]。国内外相关研究显示，头孢菌素类药物是被证明与药物诱导有关的药物免疫溶血性贫血[5-8]。2019年2月，我科收治一例行“经迷路入路右侧听神经瘤切除+腹部脂肪填充+双侧人工耳蜗植入术”，术后7天发生严重药物免疫性溶血的患者，经多科室协作、综合支持治疗及护理，抢救成功，现将护理体会报告如下。
1临床资料
患者，女，37岁。因“双侧听力下降20年，发现右侧小脑角占位1周”入我院治疗。于2019-1-25全麻下行“经迷路入路右侧听神经瘤切除+腹部脂肪填充+双侧人工耳蜗植入术”。于2019-2-2中午11:30患者静滴罗氏芬时，突发神志不清，呼之不应，面色苍白，心率90次/分，指脉氧90%，血压95/58mmHg，指尖血糖：12.5mmol/L，瞳孔对光反射弱。患者病情危重，立即转入ICU行进一步治疗。
入ICU后，中午12：30患者心率140次/分，脉压差<30mmHg，外周血管不可见、不可触及；即刻留置导尿管，未见尿液引出；皮肤湿冷，双下肢可见花斑。随后，患者血压、指脉氧测不出，心率低于80次/分，皮肤花斑加重，导尿管中有酱油色尿流出。立即予以紧急气管插管控制呼吸、紧急开放右锁骨下静脉、左侧股静脉积极输血输液扩容抗休克治疗，股动脉穿刺置管进行PICCO血流动力学监测，去甲肾上腺素维持循环血压；患者因急性溶血性贫血，RBC大量破坏，积极输血扩容外予以血浆置换（PE）+24hCRRT清除血液毒性物质；同时予以积极抗感染治疗。相关查体、实验室检查结果，如下表所示（见表1）。经过16天的竭力救治与精心护理，患者于2019-2-11拔除气管插管停止呼吸机辅助呼吸，2019-2-13拔除胃管经口进食，2019-2-15凝血功能有效改善，2019-2-18患者循环稳定、生命体征稳定，转入普通病房继续观察治疗。
2护理
2.1溶血性贫血护理
头孢曲松钠引起的药物性免疫性溶血虽较为罕见，但发生潜在致死性并发症的可能性高[9-10]，起病急骤，进展迅速且严重[11]。
患者血红蛋白低至38g/L，尿液呈酱油色。立即给予患者行血浆置换，治疗维持2h，置换液包括平衡液500mL、冰冻血浆2000mL及人血白蛋白40g，同时遵医嘱给患者肌注地塞米松5mg，10%葡萄糖酸钙20mL+生理盐水250mL静滴，全身肝素化抗凝。治疗过程平稳，无发冷、发抖等输血反应。患者行5次血浆置换后，胆红素正常，血红蛋白升至78g/L。观察护理要点：（1）密切监测患者的尿量、尿色。患者的尿色由最初的酱油色尿转为最终正常的黄色，由于肾功能不全，患者的每日尿量始终维持200多毫升，见图1；（2）严密观察患者有无皮疹、皮肤瘙痒、面色潮红、呼吸困难等过敏反应，密切监测患者的血钙水平，有无口唇与远端肢体皮肤麻木，肌肉痉挛，心律失常等低血钙表现。由于患者血小板计数低，加之抗凝剂的使用，治疗期间需严密观察患者皮肤黏膜有无出血点，透析置管处切口是否渗血，每隔6小时检测一次凝血情况，及时调整肝素用量，一旦发现异常立即汇报医生。
2.2急性肾功能衰竭的护理
相关研究显示，DIHA的并发症中，以急性肾衰竭和肝功能损害发生率最高，其中肝功能损害大多能够恢复，急性肾衰竭致死率较高,急性肾衰竭的发生率达15.9%[12]。及时进行连续性床旁血液滤过治疗是防治发生多脏器功能衰竭的关键[13]。PE治疗结束后，给予患者连续性床旁血液滤过治疗，模式为CVVH。停止PE治疗后，更换肝素抗凝为枸橼酸钠抗凝。每日治疗6~12小时。鉴于肾功能不全，肌酐值仍在较高水平，自主尿量少，给予患者每两日一次连续性床旁血液滤过治疗。观察护理要点：（1）对患者进行血透专人护理，定期监测血气调整枸橼酸钠和葡萄糖酸钙泵注水平。严密监测血滤中的各参数，观察滤器及管路内血液颜色，保持患者体外血管通路通畅、抗凝有效。当跨膜压持续增高有凝血发生时，及时更换管路及滤器；（2）根据患者的实际情况，调节液体输入量、血流量及超滤量。CRRT治疗期间，由于渗透压及血容量的改变，容易发生低血压[14]，需重点持续监测患者的血压变化，实时记录患者的生命体征情况。
2.3低体温状态护理
对于危重创伤患者而言，低体温状态会造成患者较差的预后[15]。患者入室后呈现四肢湿冷，皮肤花斑逐渐严重的休克状态，加之对患者行血浆置换治疗，患者核心体温低于36℃（35℃~36℃）。通过对患者间断性使用复温毯复温，于2-5复患者体温恢复正常，维持在37℃左右。观察护理要点：（1）针对患者双耳手术的特殊性、患者抢救时的无尿状态，故而本案例中抢救时以测量患者的鼻咽温度为核心体温，待患者尿流量稳定，再加测膀胱温度；（2）严密监测患者的体温，做到每小时记录，体温一旦出现异常，立即汇报医生，及时采取相关措施。同时，严密观察患者的四肢皮肤花斑恢复状态。
2.4皮下血肿的护理
从中医角度来说，皮下血肿主要是由于血溢脉外，在局部聚积，脉中闭塞，气机阻滞不畅引起[16]。由于患者入科时，DIC的表现，患者右侧胸部、右侧手臂出现大面积皮下血肿，具体表现为疼痛、肿胀、皮肤硬结、皮下淤斑。观察护理要点：（1）患者凝血功能异常时，予以25%硫酸镁于血肿处每2h间断湿敷（湿敷程度以纱布不滴水为宜），最上端覆盖清洁保鲜袋，以减缓湿敷液的蒸发结晶。其次，利用梯形枕，将整个右手臂、右侧胸部呈梯形抬高，同时嘱患者手握握力器，指导患者做握拳、松拳动作，协同一起作用于消除血肿；（2）当患者凝血功能改善，采用如意金黄散于血肿处外敷，将如意金黄散调成糊状，均匀涂于患处，涂抹面积以超过血肿患处3cm为宜，涂抹厚度为1~2mm，涂抹的同时对血肿处进行轻抚，约2~3min，随后使用保鲜膜包裹，每4小时更换一次。患者出科时，VAS疼痛评分降至1分，皮肤变软，皮下肿胀、皮下瘀斑得到显著改善。具体见图2。
2.5语言沟通障碍情况下的人文关怀
DIHA治疗较复杂，需要实施各种创伤性操作，患者及家属对预后及治疗过程非常担心。加之患者存在听力障碍，在没有家属的陪伴的情况下，需要护理人员及时介入护理心理干预。观察护理要点：（1）及时与患者家属做好解释沟通工作，配合医生将患者最新的疾病进展告知患者家属，取得患者家属的支持与配合；在家属探望时，通过与家属的能动联合，以增强患者的信心并配合治疗；（2）制作护患沟通板，针对患者的特殊性，将语言转化为文字的形式，主动与患者进行实时交流，及时消化患者的消极情绪，取得患者的积极配合，使得各项治疗措施得以顺利实施。
3小结
本例患者因DIHA爆发严重血管内溶血并发生急性肾功能衰竭，病情复杂，治疗难度大，护理内容涉及面广泛。经过密切监测病情的变化，及时处理患者低体温状态、血管内溶血、急性肾衰竭、皮下血肿等症状，保证治疗的顺利进行，使患者转危为安。
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