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摘要：目的报道1例以溶血性贫血为主要表现的甲基丙二酸血症（Methymalonic acidemia），提高对该病的认识，降低该病误诊、漏诊率，提高临床诊治水平。方法对该患儿的发病特点、诊疗经过及检验结果进行归纳分析，并进行文献复习。结果本例为60天的男性患儿，因“间断皮肤黏膜黄染40余天，反应差2天”就诊，诊断为溶血性贫血、支气管肺炎、尿路感染、酸中毒，给予抗感染、补液、纠酸、输血、营养支持等对症治疗，考虑遗传代谢病可能性大，完善尿代谢筛查示甲基丙二酸及甲基枸橼酸增高，提示甲基丙二酸血症，遂补充大剂量维生素B12，口服叶酸片、左卡尼汀、甜菜碱，输注葡萄糖、限制蛋白摄入等对症治疗，患儿临床症状缓慢好转。结论对于不明原因引起严重贫血的患儿，应该考虑到遗传代谢病的可能，及时完善相关检查，明确诊断，积极治疗。
关键词：甲基丙二酸血症；甲基丙二酸尿症；溶血性贫血；尿代谢筛查；遗传代谢病；诊断；治疗；维生素B12；药物疗法
本文引用格式：孟华夏,张国强,韩丽娜,等.溶血性贫血为主要表现甲基丙二酸血症1例[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(66):306-307.
One Cases of Methylmalonic Acidemia with Hemolytic Anemia and Literature Review
MENG Hua-xia1,ZHANG Guo-qiang2,HAN Li-na2,ZHANG Li-ming2*
(1 Weifang Medical university,Weifang Shandong;2Weifang People's Hospital,Weifang Shandong)
ABSTRACT:Objective To report a case of methylmalonic academia(MMA)with hemolytic anemia and to improve the cognition of this rare disease,reduce the misdiagnosis and missed diagnosis rate,and improve the level of clinical diagnosis and treatment.Methods To analyze the characteristics of the child,the diagnosis and treatment,and the test results,and to review the literature.Results This case was a female child who was 1 months and 20 days old.The children due to“discontinuous skin mucosa yellowing more than 40 days,and be in poor spirit 2 days”visit.After examination,the primary diagnosis was hemolytic anemia,bronchial pneumonia,urinary tract infection,and acidosis.Immediately to give positive anti-infection,rehydration,acid correction,blood transfusion,nutritional support and other treatment.Combined with the age and characteristics of the children,considering the possibility of inherited metabolic disease in him.Perfect urinary metabolism screening suggesting MMA.Then add a large dose of vitamin B12,oral folic acid tablets,levocarnitin and lycine,transfusion glucose and other symptomatic treatment.After treatment,the clinical symptoms slowly improved.Conclusion For children with severe anemia caused by unknown causes,we should consider the possibility of genetic metabolic diseases,timely improve the relevant examinations,make a clear diagnosis and actively treat them.
KEY WORDS:Methylmalonic academia;Methylmalonic aciduria;Hemolytic anemia;Urine metabolism screening;Inherited metabolic diseases;Diagnosis;Treatment;Vitamin B12;Drug therapy
0引言
甲基丙二酸血症（methylmalonic acidemia，MMA）又称为甲基丙二酸尿症（methylmalonic aciduria），是先天性有机酸代谢障碍中最常见的疾病，为常染色体隐性遗传病。发病机制是由于甲基丙二酰辅酶A变位酶或其辅酶钴胺素（维生素B12）缺陷导致机体三羧酸循环及氧化磷酸化障碍，使甲基丙二酸、3-羟基丙酸及甲基枸橼酸等异常代谢产物蓄积，造成以中枢神经系统损害为主的多脏器损害[1-2]。该病以婴幼儿期起病较多，临床表现个体差异大，初发症状多为喂养困难、发育落后、惊厥、肌张力低下等神经系统症状，而以溶血性贫血起病的病案并不多见，国内亦罕有报道[3-5]，容易误诊、漏诊，对患儿远期生存产生严重威胁。本文就一例以溶血性贫血为主要表现的甲基丙二酸血症患儿的发病特点、诊疗经过及相关辅助检查结果进行归纳分析，并进行文献复习，总结学习该病的诊治经验，提高临床工作中对于MMA的认识。
1病例资料
1.1一般资料
患儿，男，60天，因“间断皮肤黏膜黄染40余天，反应差2天”入院。患儿系第2胎第2产，足月顺产娩出，母乳喂养为主。父母均体健，非近亲婚配。查体：T 37.3℃，P 160次/分，R 45次/分，WT 4.5kg，SPO2 91%发育落后，神志清，精神差，呼吸促，贫血貌，全身皮肤未见皮疹，前囟平软，睑结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇苍白，轻度三凹征，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音。心率160次/分，律齐，心音尚有力。腹软，肝脏右肋下约1cm，剑突下约3cm，质软，边缘锐，脾脏未触及，肠鸣音正常，甲床苍白。
1.2诊疗过程
入院后完善检查：动脉血气分析：PH7.28，PO2 100 mmHg，PCO2 16 mmHg，HCO3-3.0 mmol/L，BE-10.3mmol/L，GLU5.6mmol/L，Lac5.9mmol/L。血常规：白细胞7.35*1012/L，红细胞1.43*1012/L，血红蛋白47g/L，血小板243×109/L，网织红细胞比率4.62%。细胞形态：部分粒细胞颗粒增粗，红细胞大小不等，部分中心淡染明显，嗜多色红细胞可见，可见棘形、盔形、半月形、球形红细胞，偶见异形淋巴细胞、有核红细胞、中幼粒细胞。生化：二氧化碳结合力13.8mmol/L，乳酸脱氢酶365U/L，羟丁酸脱氢酶300U/L，总胆红素33.3ummol/L，间接胆红素26.7ummol/L，余大致正常。红细胞渗透脆性增高；coombs试验(抗人球蛋白实验)阴性。RH（阳）B型血。凝血功能：凝血酶原时间13.1（s 8.8-13.8s），部分凝血酶原时间32.10 s(22.0-38.0s)，纤维蛋白原1.85g/L(2.0-4.0g/L)。CRP、PCT正常，乙肝、梅毒、丙肝、艾滋相关检查正常。抗核抗体组阴性。尿常规：白细胞47.0/UL。尿培养：阴沟肠杆菌。胸片：支气管肺炎表现。骨穿报告：混合性贫血（考虑为感染性、营养性、溶血性）。心脏彩超：1.肺动脉高压（轻度）2.卵圆孔未闭3.三尖瓣少量反流。腹部彩超：肝大。心电图、双肾、输尿管彩超未见异常。颅脑MRI示脑髓质异常信号，脑白质病？左侧侧脑室旁小软化灶？室管膜下囊肿？脑液腔隙增宽。考虑遗传代谢病不能除外，及时完成尿筛查标本，并予以补液、抗感染、磷酸肌酸营养心肌、维生素C、鼠神经生长因子、输血等对症治疗，患儿临床症状略好转。患儿尿代谢筛查示甲基丙二酸-2：84.34（参考值0.20-3.60），甲基枸橼酸-4（1）：1.54（参考值0.00-1.10），甲基枸橼酸-4（2）：1.54（参考值0.00-1.00），提示甲基丙二酸血症。随即给患儿补充大剂量维生素B12，口服叶酸片、左卡尼汀、甜菜碱，输注葡萄糖限制蛋白摄入等对症治疗。并建议进一步行基因检测明确分型，家属考虑患儿预后、经济等问题，放弃进一步检查，出院。
2讨论
甲基丙二酸血症（MMA），又称为甲基丙二酸尿症，是最常见的有机酸代谢病之一，属于常染色体隐性遗传病，是由于甲基丙二酰辅酶A变位酶（methylmalonyl-CoAmutase，MCM）活性低下或其辅酶钴胺素（维生素B12）代谢缺陷所致[1,2,9]。两种酶缺陷均可导致患儿体内甲基丙二酸、3-羟基丙酸及甲基枸橼酸等异常代谢产物蓄积，线粒体能量代谢功能降低，从而引起多脏器损害，其中以神经系统损害为主[6,8,11]。该病发病率国内尚无明确统计，但并不少见。MMA依据酶缺陷类型的不同分为7个亚型：MCM缺陷包括MCM完全缺乏（mut 0）和部分缺乏（mut-）2种亚型；钴胺素代谢缺陷包括cblA、cblB、cblC、cblD、cblF5种类型。其中mut 0、mut-、cblA和cblB型表现为单纯性甲基丙二酸血症，cblC、cblD以及cblF型则表现为甲基丙二酸血症伴同型半胱氨酸血症[2]。其中mut0最重，多于新生儿期即死亡[2,9]。我国甲基丙二酸血症患儿大多为甲基丙二酸血症伴同型半胱氨酸血症[13,14]，而cblC亚型是其中较常见的类型[10,14]。MMA发病年龄不一，临床表现各异，极易漏诊、误诊。MMA常表现为多系统受累[8]，最常见为神经系统受累，包括反复呕吐、精神差、智力低下、喂养困难、嗜睡、智力或运动发育落后等。近两年，血液系统受累也开始受到大家重视，多表现为巨幼细胞性贫血、粒细胞减少、血小板减少等。该患儿则为溶血性贫血为突出表现，临床表现罕见。依据发病年龄，MMA可分为早发型和晚发型。早发型患儿多于1岁以内即发病，其中大部分患儿在新生儿期即出现神经系统症状以及严重的代谢性酸中毒，且多为维生素B12治疗无反应型，大部分是由于MCM缺陷引起；而晚发型多在4岁以后发病，表现各异[4,9]。本例患儿主要表现为黄疸、溶血性性贫血，由于这些症状无特异性极易导致误诊和漏诊。尿GC/MS分析和血MS/MS分析是确诊MMA的首选诊断方法。而基因突变分析是确诊MMA及进行分型诊断的最可靠依据[7,15]。治疗上，目前甲基丙二酸血症的治疗[11-16]，尤其是维生素B12反应型MMA主要系药物治疗，包括：①维生素B12：使突变的酶蛋白活性最大化，有助于增加辅酶的合成；主要用于VitB12有效型的长期维持治疗，用法：一般是肌内注射1mg，每周1~2次，部分患儿可口服甲基钴胺素500~1000g/d。②甜菜碱：用于合并同型半胱氨酸血症患儿，作为甲基供体，激活同型半胱氨酸重甲基化的旁路途径，500~1000mg/d，口服；③叶酸：用于合并贫血或同型半胱氨酸血症患儿，同样作为甲基供体，增强蛋氨酸合成酶催化的同型半胱氨酸重甲基化途径，10~30mg/d，口服；④左旋肉碱：预防肉碱缺乏，并促进有毒代谢物的排泄，常用剂量为50~100mg/(kg·d)，急性期可增至300mg/(kg·d)，口服或静脉滴注。而对于维生素B12无反应型的患儿则以限制天然蛋白摄入、补充去除异亮氨酸、缬氨酸、蛋氨酸、苏氨酸的特殊奶粉等饮食治疗为主，必要时可考虑肝脏移植，能够部分纠正代谢紊乱。预后方面：MMA的预后主要还是取决于疾病的类型、发现早晚及治疗的依从性，早发现、早诊断、早治疗，才能明显提高患儿存活率及远期生存质量。
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