SCI论文（www.lunwensci.com）:
摘要：总结1例胆石症合并自身免疫性溶血性贫血患者的护理要点。护理要点在于完善术前准备、早期识别病情变化、重视激素不良反应、积极预防血栓、解决胆漏问题、加强健康教育等护理措施，促进患者早日康复。
关键词：自身免疫性溶血性贫血；胆石症；护理
本文引用格式：解珊珊.1例胆石症合并自身免疫性溶血性贫血患者的护理[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(80):301,310.
0引言
自身免疫性溶血性贫血(autoimmune hemolytic anemia，AIHA)是由于机体免疫功能紊乱、产生自身抗体、导致红细胞破坏加速(溶血)超过骨髓代偿时发生的贫血[1]。国外资料显示AIHA的年发病率为(0.8-3.0)/10万[2]。成年女性多见，起病缓慢，多为慢性血管外溶血，以贫血、黄疸、脾大为特征，可并发胆石症、肝功能损害、血栓栓塞性疾病。感染等诱因可使溶血加重，发生溶血危象及再障危象[3]。胆石症合并自身免疫性溶血临床比较少见，护理人员缺乏该类患者的护理经验，增加护理的难度。我院于2018年10月9日收治1名胆石症合并自身免疫性溶血性贫血的患者，经过积极治疗和精心护理后，康复出院。现报告如下。
1临床资料
患者，女性，46岁，有自身免疫性溶血性贫血病史10余年，半年前因“胆囊结石、胆囊炎、胰腺炎”在我院治疗，B超示：胆总管下段泥沙样结石伴肝内外胆管扩张，胆囊泥沙样结石伴胆囊肿大。CT示：胆囊结石，胆囊炎，肝内外胆管轻度扩张。10月16日先行经内镜乳头扩张胆管取石+鼻胆管引流术，10月19日拟行腹腔镜下胆囊切除术，术中发现胆囊壶腹部与胆总管紧密相连形成内瘘，于是行腹腔镜下胆囊切除+胆总管修补+T管引流术，术后第1天晚上，患者出现面色苍白，乏力，心率快120-126次/分，呼吸浅快25-38次/分，颜面部轻度浮肿，氧饱和度95%，腹腔引流里引流出10mL淡血性液体，复查血常规血红蛋白56g/L，间接胆红素≥64.1umol/L，床边B超示胆囊切除术后、排除腹腔出血。考虑自身免疫性溶血，予地塞米松针10mg静推控制溶血，羟乙基淀粉氯化钠扩容，碳酸氢钠碱化尿液，术后第5天考虑肝脏损害严重，改甲强龙针40mg静推Bid维持，患者症状减轻，术后12天网织红细胞百分比：10.72%，血常规：红细胞计数2.65×1012/L，血红蛋白93g/l，改口服甲泼尼龙16mgtid，6天后嘱患者带腹腔引流管和T管出院，1月后肝胆科门诊复查恢复良好。
2护理
2.1术前护理
患者完成术前应做的常规检查：心电图、胸片、B超、MRI、血常规、肝肾功能、凝血功能等检查。因患者有自身免疫性溶血性贫血病史，术前血红蛋白只有95g/升，告知多补充新鲜蔬菜、水果、乳制品、肉类和鱼类等，补充造血原料。还邀请血液科、麻醉科会诊，无手术禁忌证。
2.2术后护理
2.2.1早期发现病情变化，配合医生积极抢救
对于有自身免疫性溶血性贫血病史的患者，要时刻警惕溶血的可能性。红细胞在溶血后被破坏，溢出血红蛋白，降低血中氧含量，造成全身各系统脏器缺氧[4]。针对这种情况，护理人员应该对患者的面色、生命体征、口唇、胸闷、心前区疼痛、尿量尿色等进行密切的观察，一旦发现异常，则及时告知医生，使患者得到及时有效的治疗和处理[5]。术后第1天晚上，患者出现了面色苍白，巩膜黄染，呼吸浅快25-30次/分，心率120-126次/分，急查血常规示血红蛋白56g/L，B超示腹腔无明显积液排除出血、结合病史和临床表现诊断为溶血性贫血，为进一步治疗赢得宝贵时间。医嘱予地塞米松针10mg静推控制溶血，输悬浮红细胞2u改善症状，碳酸氢钠针静滴碱化尿液，患者心率逐渐降至100-110次/分，呼吸波动在24-28次/分，症状减轻。
2.2.2掌握输血指征，防止再次溶血
AI HA病人输血的危险性远大于普通贫血病人，输血不当会加重溶血。输血之前要将输血的重要性和高风险性、可能发生的不良反应等耐心细致地告知家属和患者[4]。对于急性溶血性贫血患者，出现严重症状时能排除同种抗体者须立刻输注红细胞。对于慢性贫血患者，HGB在70g/L以上可不必输血；HGB在50~70g/L时如有不能耐受的症状时可适当输血；HGB在50g/L以下时应输血。输血前加用糖皮质激素可减少和减轻输血反应的发生[1]。我们输血前予地塞米松磷酸钠针5mg缓慢静推，输注悬浮红细胞的速度慢，前15分钟小于20滴/分，15分钟后如无不良反应再调快速度，小于60滴/分，输血过程中重视患者的主诉有无胸闷、心前区疼痛、腰酸腰痛、四肢麻木，密切观察生命体征、皮肤颜色、尿色尿量等变化，防止再次溶血。患者未发生再次溶血。术后第2天复查血常规为66g/L。
2.2.3积极预防血栓
手术、溶血、激素的使用等等都增加了患者发生VTE的风险（评分5分：46岁，腹腔镜手术>45分钟，大手术>45分钟）。研究表明患有与非AIHA参与者相比，AIHA有2.6倍的VTE风险[6]。所以血栓预防非常重要。手术当天麻醉清醒后我们鼓励患者翻身、做踝泵运动、温水泡脚，促进血液循环。术后第1天帮助患者床边坐起、站立、过渡到下床活动。当患者溶血急性期，卧床休息，鼓励做踝泵、抬臀、上下肢运动，翻身q2h，穿弹力袜预防血栓，每班观察患者双下肢的皮肤颜色、温度、足背动脉搏动情况。恢复期鼓励患者下床活动，循序渐进，每天增加活动量，避免劳累。在能进食的情况下鼓励患者多饮水。同时告知活动的重要性和血栓发生的原因，患者和家属积极配合，住院期间未发生血栓。
2.2.4重视激素的不良反应和护理
糖皮质激素是治疗本病的首选和主要药品。治疗溶血使用了大剂量的激素，激素容易诱发和加重感染，加上患者术后留置腹腔引流管和T管各一根，都增加了感染的风险。因此，严格无菌操作和消毒隔离制度，做好手消毒。将患者调至人少的病房，告知患者和家属减少探视，防止交叉感染。注意保暖，防止感冒。同时加强基础护理。禁食期间做好口腔护理，观察有无真菌感染的迹象。修剪患者指甲，避免搔抓。皮肤瘙痒时使用炉甘石洗剂外涂[4]。同时使用头孢地嗪针控制感染，患者术后体温一直在38摄氏度以下、C反应蛋白和白细胞逐渐降至正常。为了预防激素引起的骨质疏松，予钙尔奇D口服1天1次，同时告知患者活动时动作轻柔，避免碰撞，预防跌倒。同时予兰索拉唑针静滴，预防激素引起的胃十二指肠溃疡，患者未发生呕血黑便。激素会影响血糖、肝肾功能，导致低血钾，用药期间密切监测血糖、电解质及肝肾功能变化。患者溶血后睡眠质量差，可能与激素、身体不适等有关，予艾司唑仑片口服后明显改善。
2.2.5胆漏的护理
定期检查引流管引流情况，确保引流通畅，如发现异常立即汇报医生。患者术后10天出现T管引流出的胆汁突然减少至100-200mL，随后诉腹部剧烈疼痛，NRS评分6分，检查引流管通畅，伤口敷料干燥，医嘱予曲马多针100mg肌注后缓解为3分，随后腹腔引流管内有黄褐色胆汁引流出，腹部伤口有黄褐色胆汁渗出，考虑为胆漏，予及时更换伤口敷料。但是由于渗出的速度快和量较多，予外接造口袋减轻皮肤刺激。T管造影示有造影剂漏出，调整T管位置后腹部伤口处黄褐色渗液明显减少，疼痛也逐渐缓解，T管内的胆汁也逐渐增多。
2.2.6健康宣教
指导患者食用清淡、易消化的高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、含铁、含钙丰富的食物，补充叶酸。避免摄入碳酸饮料、咖啡、浓茶等使钙进一步流失[7]。严格按照医嘱及时准确服药，告知患者及家属激素类药物坚持长期规则治疗，不可自行停药或更改剂量，防止病情反复，出现严重的并发症。定时来院复查血常规、凝血谱、肝肾功能、B超，同时教会患者自我检测有无出血情况，注意观察有无巩膜黄染及尿色变化，发现异常要及时就诊。
3小结
胆石症合并自身免疫性溶血的病例很少见，涉及护理面较广，通过完善术前准备、早期发现病情变化积极治疗、预防血栓的形成、重视激素的不良反应、解决胆漏问题、完善健康宣教等护理措施，促进了病人的早日康复。
参考文献
[1]中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组.自身免疫性溶血性贫血诊断与治疗中国专家共识（2017年版）[J].中华血液学杂志,2017,38(4):265-267.
[2]Klaus L,Ulrich J.How I treat autoimmune hemolytic anemias in adults[J].Blood,2010,116(11):1831-1838.
[3]李英梅,孙慧.自身免疫性溶血性贫血的诊断和治疗现状[J].临床荟萃,2015,30(10):1087-1091.
[4]马晓璐,魏莉.1名自身免疫性溶血性贫血患者的输血及护理.中国输血杂志,2013,26(3):187-188.
[5]刘丹,周婷,闫安.自身免疫性溶血性贫血中成分输血的应用及护理对策分析[J].中国实用医药,2018,13(5)41-43.
[6]Ungprasert P,Tanratana P,Srivali N.Autoimmune hemolytic anemia and venous thromboembolism:A systematic review and meta-analysis[J].Thrombosis Research,2015,136(5):1013-1017.
[7]蒋敏君,周廷婕,王珊,等.一例原发性肝癌合并自身免疫性溶血性贫血患者的护理[J].天津护理,2018,26(1):101-103.
关注SCI论文创作发表，寻求SCI论文修改润色、SCI论文代发表等服务支撑，请锁定SCI论文网！ 文章出自SCI论文网转载请注明出处：https://www.lunwensci.com/yixuelunwen/14559.html
