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【摘要】目的 分析早期肠内营养治疗对重型颅脑损伤患者营养状态、炎症因子及胃肠黏膜屏障功能的影响，为提升该疾病的临床 治疗效果提供依据。方法 选取 2020 年 3 月至 2021 年 5 月中国人民解放军南部战区总医院收治的重症颅脑损伤患者 60 例， 根据随机数 字表法分为对照组(31 例， 给予患者全肠外营养治疗) 和研究组(29 例， 给予患者早期肠内营养治疗) 。两组患者均持续治疗 2 周。比 较两组患者治疗前后营养指标(氮平衡、前白蛋白、转铁蛋白) 、胃肠黏膜屏障功能评价指标(D- 乳酸、肠型脂肪酸结合蛋白、二胺氧 化酶)、炎症因子(肿瘤坏死因子 -α 、白细胞介素 -8 、白细胞介素 -6 )水平。结果 与治疗前比，治疗后两组患者氮平衡、血清前白蛋 白、血清转铁蛋白水平均呈上升趋势， 且研究组高于对照组;与治疗前比， 治疗后两组患者血浆 D- 乳酸、肠型脂肪酸结合蛋白、二胺氧 化酶水平均呈下降趋势， 且研究组低于对照组;与治疗前比， 治疗后两组患者血清肿瘤坏死因子 -α、白细胞介素 -8、白细胞介素 -6 水平 均呈下降趋势，且研究组低于对照组(均 P<0.05 )。 结论 早期肠内营养治疗重型颅脑损伤能够改善患者营养状态，增强机体胃肠黏膜 屏障保护功能，并抑制炎症反应，疗效显著。
颅脑损伤是因暴力直接或间接作用于头部引起颅脑 组织损伤。若颅脑损伤患者格拉斯哥昏迷量表(GCS)评 分 [1] 3~8 分，且意识丧失或精神状态改变持续 6 h 以上则 为重型颅脑损伤，其具有病情危重、并发症多及致残率、 死亡率高的特点。重型颅脑损伤患者因急性应激反应，机 体基础代谢率升高，对营养的需求增加，同时因颅脑损伤 会造成机体进食障碍，出现吞咽功能与胃排空功能不全， 因此重型颅脑损伤患者多因营养不良导致机体免疫功能下 降、感染率上升 [2] 。目前临床常采用通过中心静脉管输注 的全肠外营养治疗，为机体提供所需营养物质，有利于患 者预后，但长期应用全肠外营养治疗易造成机体肠黏膜萎 缩与通透性增大，增加了机体发生肠道细菌移位、肠源性 内毒素血症、脓毒血症的风险，疗效欠佳。早期肠内营养 治疗即术后早期通过鼻饲或经口方式将机体所需营养物质 注入消化道，肠内营养治疗除能够为机体代谢提供营养、 提高患者免疫功能外，因营养物质经机体消化道消化、吸 收，有助于患者胃肠道功能的恢复，是安全、全面、经济 的治疗方式 [3-4]。基于此，本研究选取中国人民解放军南 部战区总医院 2020 年 3 月至 2021 年 5 月收治的 60 例重 型颅脑损伤患者作为研究对象，进行前瞻性研究，旨在探 讨采用早期肠内营养治疗对患者营养状态、胃肠黏膜屏障 功能及炎症因子水平的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 将中国人民解放军南部战区总医院 2020 年 3 月至 2021 年 5 月收治的重型颅脑损伤患者 60 例， 采用随机数字表法分为对照组和研究组。对照组(31 例)患者中男性 20 例，女性 11 例;身高 162~175 cm ， 平均(168.13 ±4.56 )cm ;体质量 55~72 kg ，平均 (63.13±6.96 )kg;年龄 28~49 岁，平均(39.97±7.52 ) 岁; GCS 评分 5~7 分，平均(6.03±0.80 )分;其中 19 例开放性颅脑损伤，12 例闭合性颅脑损伤。研究组(29 例)患者中男性 20 例，女性 9 例;身高 163~181 cm ， 平均(167.62 ±4.12 )cm ;体质量 56~70 kg ，平均 (62.62±6.12 )kg;年龄 35~52 岁，平均(42.41±7.06 ) 岁; GCS 评分 5~7 分，平均(5.90±0.90 )分;其中 17 例 开放性颅脑损伤，12 例闭合性颅脑损伤。两组患者身高、 体质量、年龄、GCS 评分等一般资料比较，差异无统计学 意义(P>0.05)，有可比性。纳入标准：均符合《中国成 人重型颅脑损伤大骨瓣开颅手术标准技术专家共识》[5] 中 重型颅脑损伤的诊断标准者;经临床症状、体征、影像 学等检查确诊者;自创伤发生至入院不超过 24 h 者;GCS 评分 3~8 分者;需去骨瓣减压术治疗者;预计生存周期 14 d 以上者等。排除标准：既往有胃肠道疾病或功能障碍 者;合并严重多发伤患者;合并感染性疾病者;合并甲状腺疾病、内分泌疾病者;过敏体质者;其他原因无法进行 早期肠内营养治疗者等。本研究经中国人民解放军南部战 区总医院医学伦理委员会批准，且患者家属均已签署知情 同意书。
1.2治疗方法 所有患者入院后均进行去骨瓣减压 术、抗感染、降颅压、调节内环境稳定、维持血流动 力学等常规治疗。两组均按照能量： 25~30 kcal/(kg ·d ) ( 1 kcal = 4.2 kJ)，蛋白质： 1.2~2.0 g/(kg ·d)计算所需营养 液，以保证两组患者摄入相等氮量与能量。给予对照组患 者全肠外营养治疗，即术后第 2 天起计算每位患者每天摄 入量，通过输液泵经中心静脉置管为患者输注脂肪乳氨基 酸(17)葡萄糖(11%)注射液(费森尤斯卡比华瑞制药 有限公司， 国药准字 H20103135.规格：1 440 mL/ 袋)， 24 h 连续输注。研究组患者采取早期肠内营养治疗，患者 入住重症病房(ICU)24~48 h 内留置鼻胃管 [ 纽迪希亚制 药(无锡)有限公司，型号： 2.00 mm(CH6-60 )]，为刺激 肠蠕动，先在胃管内缓慢滴注 250 mL 0.9% 氯化钠溶液， 肠内营养混悬液 [ 纽迪希亚制药(无锡)有限公司，国药 准字 H20103536.规格： 0.75 kcal/mL] 采用肠内营养输注 泵持续泵入，确保肠内营养混悬液温度维持在 38~40 ℃ , 200 mL/ 次，观察记录患者胃肠道耐受情况，以调整输注 速度、增减用量。为防止胃液反流，每次输注至肠内营养 结束后 30 min 内均需保持患者头部抬高约 35° 。在治疗期 间监测患者血糖，当患者血糖 >10 mmol/L，进行胰岛素 降糖。两组患者均持续干预 2 周后进行疗效评估。
1.3观察指标 ①营养指标。分别于治疗前后采集患者空 腹外周静脉血 2 mL，置于离心机(2 500 r/min，10 min)，提 取血清，保存在 -20 ℃ 冰箱中，以待检测，采用全自动 特定蛋白分析仪(深圳市国赛生物技术有限公司，型号：Omlipo)检测患者血清前白蛋白、转铁蛋白水平;留取患 者 24 h 尿液，采用凯氏定氮法测定机体氮排出量，计算 氮平衡水平，氮平衡 =24 h 氮摄入量(g/d)-24 h 氮排出 量(g/d)。②胃肠黏膜屏障功能评价指标。血液采集方法 同①,肝素抗凝，置于离心机离心(2 000 r/min，20 min )， 提取血浆后，采用酶联免疫吸附法检测患者血浆二胺氧化 酶、肠型脂肪酸结合蛋白水平，应用紫外可见分光光度 计 [ 哈希水质分析仪器(上海)有限公司，型号：DR6000] 检测 D- 乳酸水平。③炎症因子。采血制备、离心方法同 ①,血液不进行抗凝处理，离心取血清，采用酶联免疫吸 附法检测患者血清肿瘤坏死因子 - α、白细胞介素 -8、白 细胞介素 -6 水平。
1.4统计学方法 采用 SPSS 26.0 统计学软件分析数据， 计量资料经 S-W 检验符合正态分布，以 (x ±s) 表示，采 用t 检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者营养指标比较 与治疗前比，治疗后两 组患者氮平衡、血清前白蛋白、血清转铁蛋白水平均升 高，且研究组高于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 1.
2.2两组患者胃肠黏膜屏障功能指标比较 与治疗前比， 治疗后两组患者血浆 D-乳酸、肠型脂肪酸结合蛋白、二 胺氧化酶水平均降低，且研究组低于对照组，差异均有统 计学意义(均P<0.05)，见表 2.
2.3两组患者炎症因子水平比较 与治疗前比，治疗后 两组患者血清肿瘤坏死因子-α 、白细胞介素-8、白细胞介 素 -6 水平均降低，且研究组低于对照组，差异均有统计 学意义(均P<0.05)，见表 3.
3 讨论
重型颅脑损伤属于危重病，多数患者术后不能主动进 食，机体代谢所需营养物质不足，易导致患者代谢紊乱、 营养不良、免疫力下降等， 若不及时采取措施干预， 会影响 机体恢复，导致致残率和死亡率升高，严重威胁患者生命 安全和生活质量 [6] 。给予重型颅脑损伤患者营养支持能够 为机体维持组织器官结构与正常生理功能提供能量。临床 常采用直接将营养物质输送到患者体内的肠外营养治疗， 但长期应用会导致肝脏酶学异常、胆汁淤积、胆囊炎等并 发症的发生，严重时甚至可导致肠黏膜的废用性萎缩。与 肠外营养治疗相比，早期肠内营养支持经鼻饲管提供细胞 代谢所需能量，更符合机体生理状态，具有改善患者胃肠 功能、预防内毒素及肠道菌群移位的优势，可有效降低病 死率 [7-8]。
重型颅脑损伤患者发生营养不良的概率非常高，氮平 衡是指机体摄入氮和排出氮的平衡状态，可反映机体蛋白 质代谢情况;前白蛋白作为由肝细胞合成的机体组织修补 材料，是一种灵敏的营养蛋白质指标，可通过测定其在血 浆中的浓度判断机体营养状态;转铁蛋白在急性时相反应 中降低，其可在机体营养不良时下降，在炎症、恶性病变 时随着白蛋白、前白蛋白变化， 反映机体营养状态 [9-10]。本 研究中，与治疗前比，治疗后两组患者氮平衡、血清前白 蛋白、血清转铁蛋白水平均升高，且研究组高于对照组， 提示采用早期肠内营养治疗对改善重型颅脑损伤患者营养 状态有积极作用。有研究表明，营养不良是导致手术并发 症增多的主要因素，早期肠内营养治疗可有效为机体提 供合理的营养物质，使机体组织的分解代谢降低到合理水 平， 有助于改善患者营养状态， 利于稳定机体内环境 [11] 。 氮平衡对维持机体蛋白质和组织修复起关键作用，若长期 处于负氮平衡状态则严重影响预后，因此临床治疗的关键 点之一是减少机体氮的丢失，纠正患者负氮平衡，早期肠 内营养治疗能够有效促进肝脏蛋白质合成，并减少内源性 蛋白质分解，从而可显著减轻患者负氮平衡，促进患者 恢复 [12]。
维持机体胃肠黏膜屏障功能依赖于完整的肠黏膜上 皮、肠道内分泌物、肠道蠕动、肠道内正常菌群和肠道免疫系统等。胃肠功能障碍可作为患者病情危重程度的提 示，对于重型颅脑损伤患者，胃肠功能紊乱是极常见的， 重型颅脑损伤后患者胃肠黏膜在机体缺氧、缺血状态下出 现屏障功能受损，使胃肠道营养吸收率下降，进而导致机 体发生营养不良与其他胃肠道不良反应的风险增加 [13] 。 D- 乳酸是一种肠道细菌发酵的代谢产物，人体内不具备 分解代谢 D-乳酸的酶系统，当肠道发生急性损伤时，肠 道中细菌产生的大量 D-乳酸通过受损肠道黏膜入血，其 水平升高与肠黏膜受损程度呈正相关，因此检测患者血浆 D- 乳酸可反映机体肠黏膜损伤程度和通透性变化，是评 价重型颅脑损伤患者肠黏膜损伤的有效标志物;肠型脂肪 酸结合蛋白作为脂肪酸载体蛋白的一种，主要位于小肠黏 膜微绒毛尖端，占肠黏膜细胞蛋白总量的 2%~3%，当机 体遭受到缺氧、缺血及再灌注损害时，肠上皮细胞通透性 增加，肠型脂肪酸结合蛋白释出，是反映早期肠缺血的指 标;二胺氧化酶是一种存在于小肠黏膜上层绒毛中具有高 度活性的细胞内酶，其活性与黏膜细胞的核酸与蛋白合成 密切相关，通过检测二胺氧化酶水平可了解肠道屏障的损 伤程度和完整性 [14-15] 。本研究中，与治疗前比，治疗后两 组患者血浆 D-乳酸、二胺氧化酶、肠型脂肪酸结合蛋白 水平均降低，且研究组低于对照组，提示早期肠内营养支 持有助于维护患者胃肠黏膜屏障保护功能。早期肠内营养 支持能够刺激肠道蠕动，促进分泌胃肠激素并影响肠道血 流灌注， 保护胃肠黏膜屏障 [16]。早期肠内营养治疗能够维 持肠黏膜结构与功能的完整性，减少肠道细菌移位和肠源 性感染，同时早期肠内营养治疗可促进肠蠕动恢复，减轻 腹胀和肠黏膜损伤，促进肠黏膜生长和运动，纠正重型颅 脑损伤患者内脏循环障碍，增强机体抵抗力，减少并发症 的发生。相关研究表明，早期肠内营养治疗所用的肠内营 养混悬液可中和胃酸，减少胃肠黏膜损伤;早期肠内营养 治疗是有效的胃肠功能保护措施，减少了胃肠功能障碍的 发生率 [17-18]。
颅脑损伤的预后及继发性创伤与炎症因子的介导密切 相关。肿瘤坏死因子 -α 在正常脑组织中含量极低， 颅脑损 伤后，血管内皮细胞、星形细胞及小胶质细胞释放肿瘤坏 死因子 -α , 增强巨噬细胞、多形核白细胞的活性， 加重机体炎症状态;颅脑损伤后，由小胶质细胞分泌释放的白细 胞介素 -8 通过激活和趋化中粒细胞、嗜碱性单粒细胞等细 胞促进生成氧化代谢产物，会加剧炎症反应;而白细胞介 素 -6 通过介导肝细胞合成急性期蛋白的过程， 参与炎症反 应 [19-21] 。本研究中，与治疗前比，治疗后两组患者血清肿 瘤坏死因子 -α 、白细胞介素 -8、白细胞介素 -6 水平均降 低，且研究组低于对照组，表明给予重型颅脑损伤患者早 期肠内营养治疗可减轻患者炎症反应。肠内营养治疗可促 进机体胃肠蠕动，加速肠内血液循环，使内分泌激素发挥 作用，减少重型颅脑损伤患者肠道内细菌移位，从而控制 炎症反应。早期肠内营养治疗符合人体生理特点，能够改 善和维持胃肠道固有菌群的生长，恢复肠道菌群平衡，且 其对患者的各类免疫状态及细胞因子表达均有积极的控制 和改善作用 [22-23]。
综上，采用早期肠内营养治疗重型颅脑损伤效果显著， 能够有效提高机体营养水平，增强患者胃肠黏膜屏障保护 功能，抑制机体炎症反应，值得临床推广应用。
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