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【摘要】目的 探讨连续硬膜外阻滞麻醉在无痛分娩中的镇痛效果及其对产程、母体应激反应、新生儿 Apgar 评分的影响。方法 选 取 2021 年 3 月至 2022 年 3 月广东省怀集县人民医院收治的 100 例产妇作为研究对象， 根据随机数字表法分为两组， 每组 50 例。对照组产 妇不进行无痛分娩， 采用自然分娩方式， 观察组产妇待宫口开到 3~4 cm 时采用连续硬膜外阻滞麻醉无痛分娩。对比两组产妇分娩结局及宫 口开 3 cm 前、宫口开 4 cm 后、宫口开全、胎儿娩出时视觉模拟疼痛量表(VAS )评分， 第一、二、三产程时间， 分娩前与分娩后 30 min 的血清应激反应指标，以及两组新生儿出生后 5 min Apgar 评分。 结果 两组产妇均顺利完成分娩，未出现中转剖宫产病例;与宫口开 3 cm 前比，宫口开 4 cm 后至胎儿娩出时对照组产妇 VAS 评分呈先升高后降低趋势，观察组呈先降低后升高再降低趋势，但观察组均显 著低于对照组;观察组产妇第一、二产程均显著短于对照组;与分娩前比， 分娩 30 min 后两组产妇血清去甲肾上腺素(NE )、肾上腺素 (ADR )、皮质醇( Cor )、促肾上腺皮质激素(ACTH )水平均显著升高， 但观察组均显著低于对照组(均 P<0.05 );两组产妇第三产 程时间与两组新生儿出生后 5 minApgar 评分比较， 差异均无统计学意义(均P>0.05 )。结论 连续硬膜外阻滞麻醉在无痛分娩中具有较 强的镇痛效果，可减轻产妇分娩时机体的应激反应，加快产程进展，且对母婴结局无不利影响，安全性良好。
【关键词】无痛分娩,连续硬膜外阻滞麻醉,镇痛效果,产程,应激反应
分娩主要是指胎儿脱离母体成为独立存在个体的过 程，自然分娩时伴随的剧烈疼痛可对产妇产生较大的刺 激，从而产生相应的应激反应;其次，对于初产妇而言， 在分娩过程中，可因疼痛产生紧张、焦虑、恐惧等心理， 影响其与医护人员的配合程度，严重时甚至可影响母婴安 全 [1] 。现阶段，随生活水平提高及医疗技术的发展，产妇 对于分娩的舒适度要求也越来越高，因此，如何在保证母 婴安全、健康的前提下，尽可能地为产妇降低痛苦是目前 临床工作者与产妇共同关注的话题。连续硬膜外阻滞麻醉 是目前临床常用于无痛分娩的镇痛方式，其是通过于硬膜 外腔注入相应麻醉药物来满足镇痛效果 [2] ，但产妇及家属 对无痛分娩的安全性有一定的误解，基于此，本研究以院 内收治的 100 例产妇作为研究对象，旨在探讨连续硬膜外 阻滞麻醉在无痛分娩中的镇痛效果及其对产程、母体应激 反应、新生儿 Apgar 评分的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取 2021 年 3 月至 2022 年 3 月广东省 怀集县人民医院收治的 100 例产妇作为研究对象，根据 随机数字表法分为两组，每组 50 例。对照组产妇年龄22~38 岁，平均(34.26±2.35 )岁;孕周 37~42 周，平 均(39.16±1.85)周。观察组产妇年龄 21~39 岁，平均 (35.02±2.26 )岁;孕周 37~42 周，平均(39.06±1.25 ) 周。两组产妇 一 般资料比较，差异无统计学意义 (P>0.05)，组间可比。纳入标准：①与《正常分娩指 南》 [3] 中的相关标准符合者;②自然临产者;③单胎且胎 位为头位者;④具有良好的阴道分娩指征者;⑤纳入产妇 均为初产妇等。排除标准：①出现羊水Ⅱ度或以上污染 者;②中转剖腹产者;③合并妊娠期高血压、糖尿病等并 发症者;④过度肥胖，且 BMI>30 kg/m2 者等。产妇及其 家属均签署知情同意书，且本研究经广东省怀集县人民医 院医学伦理委员会批准。
1.2研究方法 对照组采用自然分娩方式，不使用镇痛 药物，由助产士一对一全程陪伴分娩，期间给予产妇低流 量吸氧，于分娩过程中采取胎心监护仪持续监护胎心，密 切监测产妇血压、血氧等生命体征，分娩全程给予专业 化指导，帮助胎儿顺利娩出 [4] 。观察组在对照组的基础 上，运用连续硬膜外阻滞麻醉进行无痛分娩，待产妇产 程进入活跃期，宫口开到 3~4 cm 时进行阴道内检，排除 存在阴道分娩禁忌证后建立静脉通道、胎心监护。在此基础上嘱咐产妇采取左侧卧位，双膝向胸部弯曲，常规 消毒，在 L2~3 或 L3~4 之间进行硬膜外穿刺处理，将局部麻 醉药经过皮肤皮下逐层注射，将硬膜外穿刺针穿过产妇 皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带等进入硬膜 外腔。成功穿刺后，经硬膜外穿刺针向针头方向放置导 管 2~4 cm，妥善固定且无回抽脑脊液后，泵入 0.1% 的盐 酸利多卡因注射液(上海朝晖药业有限公司，国药准字 H31021072.规格： 5 mL ∶0.1 g )3 mL ;若未出现异常症 状，于 5 min 后向导管内推注 8 mL 混合液 [ 由枸橼酸舒芬 太尼注射液(国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准 字 H20203712.规格： 1 mL ∶50 μg )50 μg 与 0.2% 盐酸 罗哌卡因注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20103636.规格： 10 mL ∶ 100 mg )80 mg 溶入 0.9% 氯 化钠溶液中至 100 mL]，观察麻醉平面;若未出现腰麻现 象，则表示导管位置正确，待镇痛起效后，连接导管远端 与镇痛泵，以 8 mL/h 的速率持续给药，锁定 15 min，单 次剂量为 2 mL，根据产妇疼痛程度，实时调整镇痛泵速 度。当产妇宫颈口充分扩张至全开后，停止泵注。胎儿娩 出后拔除硬膜外导管。分娩期间需时刻关注产妇分娩状 态，若胎儿出现宫内窘迫时，需及时告知产妇及家属转为 剖宫产。
1.3观察指标 ①分娩结局与疼痛情况。分别于宫口开 3 cm 前、宫口开 4 cm后、宫口开全、胎儿娩出时不同时 间段内利用视觉模拟疼痛量表(VAS)[5] 评估分娩疼痛情 况，0 分表示无痛，10 分代表最剧烈疼痛，得分越高则疼痛 感越强;并记录两组产妇的分娩结局。②产程时间。对比 两组产妇第一、二、三产程时间。③应激反应。分别采 集两组产妇分娩前与分娩后 30 min 外周静脉血 5 mL，以 3 500 r/min 转速离心 10 min，提取血清，以放射免疫法检 测血清去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(ADR)、皮质醇 (Cor)、促肾上腺皮质激素(ACTH)水平。④新生儿出 生后 5 min Apgar 评分。两组新生儿均于出生后 5 min 评 估 Apgar 评分 [6] ，包括皮肤颜色、心率、呼吸、肌张力、 反射 5 个方面，满分为 10 分，其中≥8 分为正常，4 分<Apgar 评分≤7 分为轻度窒息， ≤ 4 分为重度窒息。
1.4统计学方法 采用 SPSS 24.0 统计学软件分析数据， 经 K-S 法检验证实计量资料(VAS 评分、不同产程时间、血清应激反应指标、新生儿出生后 5 min Apgar 评分)符 合正态分布，以 (x ±s) 表示，两组间比较采用t 检验;计 数资料采用 [ 例 (%)] 表示，行χ2 检验。以P<0.05 为差异 有统计学意义。
2 结果
2.1两组产妇分娩结局与 VAS评分比较 两组产妇均顺 利完成产程，未出现中转剖宫产。与宫口开 3 cm前比，宫 口开 4 cm后至胎儿娩出对照组产妇 VAS 评分呈先升高后 降低趋势，观察组呈先降低后升高再降低趋势，但观察组 VAS 评分更低，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表 1.
2.2两组产妇第一、二、三产程时间比较 与对照组比， 观察组产妇第一、二产程时间均更短，差异均有统计学意 义(均P<0.05); 而两组第三产程时间对比，差异无统计 学意义(P>0.05)，见表 2.
2.3两组产妇血清应激反应指标比较 与分娩前比，分 娩 30 min 后两组产妇血清 NE、ADR、Cor、ACTH 水平均 显著升高，但观察组均更低，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 3.
2.4两组新生儿出生后 5minApgar评分比较 对照组 新生儿出生后 5 min Apgar 评分为(9.17±0.52)分，观 察组为(9.24±0.47)分， 经比较， 差异无统计学意义 (t=0.706.P>0.05 )。
3 讨论
分娩疼痛是由于产妇在分娩过程中体内激素水平发生 变化，产生子宫收缩，子宫血管受压，胎头下降导致子宫 肌受到强烈牵拉所引起的典型内脏痛。而分娩过程中所产 生的强烈疼痛极易导致产妇产生紧张、焦虑等不良情绪; 同时，其也是导致产妇机体内源性应激物质水平增加的主 要危险因素，严重时可导致产妇出现宫缩乏力，进而延长产程 [7] 。因此，选择一种安全、有效的麻醉方法对无痛分 娩至关重要。
连续硬膜外阻滞麻醉是指将局部麻醉药物注入硬膜外 腔，从而阻滞脊神经根，暂时麻痹其支配区域;此外，该 方式还可通过连续给药的方式，从而保持较好的镇痛效果。 本研究中，观察组产妇宫口开4 cm后至胎儿娩出时VAS 评 分均显著低于对照组，表明采用连续硬膜外阻滞麻醉可随 着自然分娩时的疼痛程度来增强镇痛效果，从而有效减轻 产妇分娩时疼痛感。本研究中无痛分娩所采用的主要药物 有舒芬太尼、罗哌卡因，其中舒芬太尼主要作用于 μ 阿片 受体，具有起效快的特点，可通过自控给药后迅速分散吸 收，且对阿片受体具有高亲和力，具有较强的止痛效果; 而罗哌卡因具有麻醉时间长、耐受性好的优势，可通过抑 制神经细胞钠离子通道，阻断神经兴奋与传导，进而起到 镇痛作用;此外，其不会对运动神经造成损伤，用于产妇 分娩期间不会影响其中枢神经与心血管系统的功能 [8] 。研 究显示，分娩疼痛是由子宫等肌纤维的持续性收缩所造成 的强烈痛感，不仅会导致产妇产程延长甚至停滞，还可增 加难产、剖宫产率，对母婴结局产生不利影响 [9] 。本研究 中，观察组产妇第一、二产程均显著短于对照组，且两组 新生儿出生后 5 min 新生儿 Apgar 评分比较，差异无统计 学意义，更进一步证实了舒芬太尼、罗哌卡因连续硬膜外 阻滞麻醉具有较强的镇痛效果，相较于自然分娩，可促进 子宫平滑肌松弛，加速产程进展，且不会增加母婴不良结 果，对母婴安全性良好。
剧烈分娩痛可通过激活下丘脑-垂体- 肾上腺皮质轴 系统与交感-肾上腺髓质轴， 促进交感神经兴奋， 进而促进 NE、ADR、Cor、ACTH 等应激激素大量释放， 导致产妇机 体代谢紊乱，产生强烈的应激反应，威胁母婴安全 [10] 。罗 哌卡因与舒芬太尼联合使用可产生协同效应， 达到快速、持 久镇痛的功效， 可有效清除产妇机体内乳酸和代谢产物， 改 善其体内循环代谢功能紊乱， 纠正酸碱失衡， 抑制儿茶酚胺 的产生，从而减轻应激反应 [11] 。本研究中，与分娩前比， 分娩 30 min 后两组产妇血清 NE、ADR、Cor、ACTH 均显 著升高，但观察组均显著低于对照组，表明采取无痛分娩 30 min 后产妇血清应激反应指标均较对照组产妇得到明显下降;而未选择无痛分娩的产妇， 其各项血清应激指标水平 更高，进一步说明无痛分娩可明显减轻产妇的应激反应。
综上，连续硬膜外阻滞麻醉在无痛分娩中具有较强的 镇痛效果，可减轻产妇分娩时机体的应激反应，加快产程 进展，且对母婴结局无不利影响，安全性良好，可于临床 上应用。
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