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【摘要】保留乳头乳晕复合体（NAC）乳房切除术（NSM）能提高术后患者的美容效果，减轻乳房缺失带来的心理创伤，但该术式并非适合所有的乳腺癌NSM患者。目前，对于该术式的禁忌证认识相对一致，而对于部分适应证仍存在争议。本文就保留NAC NSM的安全性研究进展进行综述。
【关键词】乳腺癌；保留乳头乳晕复合体；乳房切除术；肿瘤学；安全性；浸润因素；综述
Review on safety of nipple-areola complex-sparing mastectomy
FANG Wenjie,ZHANG Lin,NI Hui,TANG Chao,LI Changqing
(Department of Breast and Thyroid Surgery of Affiliated Hospital of Guilin Medical College,Guilin 541000 Guangxi,China)
【Abstract】Nipple-areola complex(NAC)-sparing mastectomy(NSM)could improve the cosmetic effects of the postoperative patients and reduce the psychological trauma caused by breast loss.However,not all breast cancer patients are suitable for NSM.So far,the understanding of the contraindications of NSM is relatively consistent.However,some surgical indications are still controversial.This article reviewed the safety of NAC NSM.
【Keywords】Breast cancer;Nipple-areola complex-sparing;Mastectomy;Oncology;Safety;Invasion factor;Review
1引言
乳腺癌居世界癌症首位，是女性最常见的恶性肿瘤[1]。手术是治疗乳腺癌患者的首选方案。其中保留乳头乳晕复合体（nipple-areola complex，NAC）乳房切除术（NSM）因可保持乳房美观度，减轻女性术后心理创伤，近年来已成为乳腺外科的研究热点，但其安全性尚不明确[2]。已知NSM术后肿瘤局部复发常累及NAC[3]。既往临床主要探讨NSM（或NSM联合乳房重建）术后NAC浸润情况或局部复发情况来评估影响NSM安全性的相关因素。本文就保留NAC NSM的安全性研究进展进行综述。
2研究现状
NSM通常是指在保留NAC皮肤与乳房的基础上，切除全部乳腺组织的一种术式。部分学者认为保留NAC深面部分乳腺组织，可为术后乳头成活提供血供[4-5]。但NAC作为乳腺的一部分，无论是保留皮肤还是深部乳腺组织，都有可能出现癌灶复发风险。因此，明确保留NAC的NSM的适应证是评估NSM安全性的关键。
3 NAC浸润相关因素
影响NAC浸润的主要因素有肿瘤到乳头的距离（tumor-to-nipple distance，TND）、肿瘤大小、肿瘤数量与位置、淋巴结与脉管癌栓的状态、肿瘤病理类型与分级、病理组织学及分子亚型等[6]。
3.1 TND乳腺癌的直接蔓延是乳头受到浸润的主要原因，其中最密切的指标是TND。而TND越小，NAC受到肿瘤浸润的概率越高。
对193例NSM术后立即行乳房重建的患者随访62个月，结果显示，TND＜2 cm与TND≥2 cm患者的10年无病生存率比较，差异无统计学意义[7]。而当TND≥2 cm时，NSM相对安全[8]。同样，2015年美国国立综合癌症网络指南第3版建议TND＞2 cm的乳腺癌患者选择NSM治疗。而TND≤1 cm是乳腺癌局部复发的唯一显著危险因素[9]。即使TND≤1 cm，对于乳腺癌患者来说，NSM也是一种可行的手术选择[10]。亦有研究发现，TND与NAC癌症复发之间无显著相关性[11]。2015年上海“保留乳头乳晕复合体乳房切除术研讨会”上，64.9%的学者认为即使TND＜2 cm仍可行NSM治疗，但前提是乳头乳晕下组织的病理检查结果为阴性[12]。
3.2肿瘤大小肿瘤大小有助于临床对乳腺癌进行分期。一般来说，肿瘤越大，分期越晚，预后越差。
我国学者认为，肿瘤直径＞3.5 cm为NAC隐匿性浸润的独立危险因素[13]，当肿瘤直径＞4 cm时，NAC浸润风险明显增加[14]，当肿瘤直径＞5 cm时，可被认为是乳头隐匿性浸润的高危因素。
3.3肿瘤数量与位置当乳房同一象限内有2个或以上肿瘤时，被定义为多灶性；当多灶性在乳房的不同象限发展时，被定义为多中心性。
在1190例乳腺癌乳房切除术患者的研究中，单因素分析结果显示，病灶类型为多灶性与单灶性的乳头浸润率比较，差异无统计学意义，提示多灶性乳腺癌可能不是乳头浸润的高危因素，不应被视为保留乳头的禁忌证[15]。而多中心性乳腺癌的乳头浸润率高于单中心性。因此，多中心性乳腺癌是乳头隐匿性浸润的高危因素，而多灶性乳腺癌是否为乳头隐匿性浸润的高危因素尚有待论证。
关于肿瘤位置，通常来说中央区肿瘤与外周区肿瘤的乳头隐匿性浸润率差异显著。乳房内上象限肿瘤的胸壁转移率最高，可能与内上象限乳腺组织较薄，肿瘤更易侵入乳腺导管、皮肤乳头或肌肉组织等原因有关[16-17]。
因此，对于外周性肿瘤，保留NAC对乳腺癌患者来说是合适的；但目前，肿瘤所在乳房内、外侧的具体象限与乳头隐匿性浸润的相关性研究较少。
3.4淋巴结与脉管癌栓的状态淋巴结阳性患者的乳头乳晕复合体隐匿性浸润风险明显增加。在2330例乳腺癌切除术患者中，脉管癌栓阳性87例，NAC浸润率为42.5%[17]。腋窝淋巴结阳性数＞3，NAC浸润率为17.6%，腋窝淋巴结阳性数≥10，NAC浸润率为20%，腋窝淋巴结阳性数≤3，NAC的浸润率仅为3.6%[18]。提示淋巴结阳性数与NAC的浸润率呈正相关。
研究表明，脉管癌栓阳性的浸润率在30%以上[16]。2330例乳腺癌切除术患者，其中87例脉管癌栓阳性，NAC浸润率为42.5%[17]。
由此可知，淋巴结阳性数＞3或存在脉管癌栓阳性时，NAC浸润率明显上升，在此情况下需综合其他因素谨慎评估NSM的安全性。
3.5肿瘤病理类型与分级浸润性导管癌是乳腺癌最常见的病理类型[19-20]。研究表明，NAC浸润患者中浸润性微乳头状癌占26.2%，单纯性导管内癌占15.6%，浸润性导管癌占10.3%，可见浸润性导管癌占比较高[17]。39例NAC浸润患者中，浸润性导管癌14例（35.9%），提示广泛导管内成分与NAC复发具有独立相关性[10]。
乳腺癌病理分级越高，NAC的浸润率越高[21-22]。1、2级乳腺癌的NAC浸润率明显低于3级乳腺癌[16]，但既往研究中几乎不将其作为NSM的参考指征[23-24]。
3.6病理组织学及分子亚型雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和人表皮生长因子受体2（HER-2）是乳腺癌免疫组织化学的主要受体，目前，关于ER、PR、HER-2在乳腺癌中的表达与NAC浸润性的关系尚存在诸多争议[25-26]。为此多数NSM学者已不将其作为NSM的参考指征。
有研究认为HER-2受体阳性属于NAC浸润的高危因素[17]，但多数专家同样认为不该将其作为NSM的禁忌证[12]。关于三阴性乳腺癌与NAC浸润的关系尚不明确。有资料显示，10例未出现NAC浸润的恶性肿瘤复发患者中，50%被诊断为三阴性乳腺癌[19]。467例治疗性NSM患者中，三阴性患者的NAC浸润率为10.2%[20]。
HER-2阳性者的NAC浸润率高于阴性者，ER/PR阴性者的NAC浸润率高于阳性者[27-28]。因此，相较于其他三种分子亚型，HER-2过表达（HR/PR阴性、HER-2阳性）者的NAC浸润率更高，但目前尚缺乏相关研究，HER-2过表达是否能作为NAC浸润的高危因素有待论证[29-30]。
4结论
TND≤2 cm、肿瘤直径＞5 cm、乳房中央区或多中心性肿瘤、淋巴结阳性数＞3或存在脉管癌栓、病理分型为浸润性导管癌或分级高等因素均与乳头乳晕的浸润性存在相关性。
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