(Department of Breast Surgery, West Yard of Wuhan Union Hospital, Wuhan, Hubei, 430000)
KEY WORDS： Retaining; Nipple areola complex; Modified radical mastectomy for breast cancer
0引言
在上个世纪的九十年代，日本人樱井雄武提出，再次应用于乳腺癌的改良根治术。也许源于东方女性的乳房体积普遍较小，在不改变乳房外形的情况下保留乳房的乳腺癌改良根治术相对困难 [1-2]。而部分乳腺癌患者因多中心或多灶性、弥漫性性钙化、肿瘤体积大、肿瘤侵及皮肤或胸壁，不能行保乳手术。这类患者不得不行乳腺切除术，术后行 NAC 重建。但是重建的NAC 存在功能与美学的双重缺陷：乳头及皮肤感觉差、疤痕软化致乳头突出消失、刺纹重建的 NAC 经久褪色及重建的乳房外形差。保留女性乳房重要组成部分 NAC，克服了乳头再造的难点，保留了术后重建乳房的美学效果和提高了生活质量，同时也免除因 NAC 再造所产生的医疗费用，节省医疗资源。但是乳腺癌的 NAC 浸润率为 0-58%，这在一定程度上阻止了 NSM 手术的临床应用。本文主要讨论影响乳腺癌患者NAC 浸润相关因素。通过了解 NAC 浸润的危险因素，来明确 NSM 适应症以及评估 NSM 后患者 NAC 的复发。
1NAC 浸润风险的相关因素
由于样本量大小、统计学方法、取材部位（如取乳头下 5 mm 或 10 mm）的不同导致影响 NAC 肿瘤细胞浸润的危险因素尚存在争议，如表 1。其中 NAC 浸润风险也许与下列因素相关，包括肿瘤乳头的距离，肿瘤的位置，多中心、多灶， 淋巴结转移，淋巴管血管浸润（LVI），肿瘤大小，肿瘤的类型， 等级，内分泌受体状态，Her2 的状态，患者的年龄等。
1.1多中心或多灶性。
部分报道（3/6）认为多中心或者多灶性，尤其是多中心的乳腺癌是 NAC 浸润的危险因素 [3-4]。多中心或者多灶性的乳腺癌会导致隐匿性的肿瘤细胞浸润至乳头导管内。大样本的研究表明多中心或多灶性乳腺癌的患者术后的局部复发率较高。而且在多因素的回归分析中，多灶性或多中心是判断 NAC 浸润的独立的危险因素 [5]。
1.2肿瘤的位置。
肿瘤的位置与 NAC 肿瘤浸润，密切相关。在中央区的乳腺癌发生乳头浸润的风险明显高于外周的乳腺癌症患者 [8]。这也间接的说明肿瘤距 NAC 越近，NAC 浸润的风险越高。另有部分的试验认为肿瘤距乳头的距离低于 2 cm 的患者的 NAC 浸润风险，明显高于大于 2 cm 的患者 [7]。但是四个象限的 NAC 浸润率，有无区别尚有争议，其中 wang 的报道认为，第四象限的 NAC 机率高于其它象限，而彭德峰的报道认为，四个象限的乳腺癌乳头浸润率没有区别。
1.3肿瘤的大小。
大部分的临床试验（7/9）认为肿瘤增大会增加患者的 NAC 浸润的风险 [9-11]。根据报道，肿瘤直径大于 2.5 cm 是小于 2.5 cm 的 1.5 倍，肿瘤直径大于 2.5 cm 是小于 2.5 cm 患者的 3 倍，当肿瘤大于 4 cm，其 NAC 发生浸润的机率几乎是小于 4 cm 的肿瘤 8 倍，III 期肿瘤的患者的 NAC 浸润机率为其他肿瘤的近 10 倍 [9]。肿瘤直径越大， NAC 浸润的风险越大。但是肿瘤的大小，与肿瘤距 NAC 的距离有必然的联系，肿瘤的直径越大，肿瘤距 NAC 的距离就越短。在多因素的分析中，肿瘤的大小与 NAC 的浸润关系没有必然的联系 [10]。但是大样本的 Li 的报道，认为肿瘤直径大是 NAC 浸润的危险因素。
1.4肿瘤的分级。
目前肿瘤的分级对 NAC 浸润率的影响尚存在争议，大部分（4/7）的报道认为肿瘤分级越高，NAC 浸润的机率越高。部分的报道在单因素分析时，认为肿瘤的分级与 NAC 浸润相关，但在多因素分析时，肿瘤的组织分级与 NAC 浸润的没有联（p=0.085）， 另 Lambert 的多因属分析中，肿瘤的组织学分级越高，NAC 浸润的机率越高。
1.5淋巴血管浸润。
乳腺癌发生乳头转移，主要有三种方式， 分别为通过导管，间质，或者导管间质混合，另外还可以通过乳腺皮下的淋巴管转移。大部分（4/6）的患者认为 LVI 与 NAC 浸润相关。根据 Li 的多因素回归分析，LVI 的患者， NAC 发生浸润的机率为 LVI 阴性的三倍。
1.6淋巴结转移。
淋巴结转移与 NAC 浸润明显相关，淋巴结转移会增加患者的 NAC 浸润机率。由于乳腺癌的淋巴结转移与原发肿瘤的侵袭性相关，受到肿瘤大小，肿瘤的分级及淋巴血管浸润的影响。在多因素的回归分析中，淋巴结转移与 NAC 浸润率尚存在差异。Lambert 的报道认为淋巴结转移并不是 NAC 浸润的独立因素。但是在大样本的 Li 的报道认为淋巴结是否转移可以预测 NAC 是否浸润，是预测NAC 是否转移的独立因素。
1.7肿瘤的病理类型。
部分（3/7）的研究认为肿瘤的病理类型与 NAC 浸润的机率相关 [4,5,6]。但是何种类型的乳腺癌增加 NAC 浸润率，没有明确的结果。根据 Brachtel 的报道浸润性小叶癌发生 NAC 肿瘤残留的机率略高于浸润性导管癌（p=0.4），但是对于发生 NAC 浸润的部位的活检结果多数为导管内原位癌 [6]。根据 Meta 分析结果及 Li 的报道， 导管内原位癌比浸润性导管癌及小叶癌更易发生浸润， 浸润性的导管癌与浸润性的小叶癌及小叶原位 NAC 浸润率没有区别。而且导管原位癌伴有浸润性微小乳头状癌更易发生NAC 浸润。
1.8患者年龄。
大部分的试验（6/7）认为患者年龄不是NAC 浸润的危险因素 [2,4,6-8,11]。只有 Li 的报道认为，年龄与 NAC 浸润相关，患者年龄低是 NAC 浸润的危险因素。另外，根据 Zhang 报道的 Meta 分析，年龄低于 50 岁的患者，发生乳腺癌乳头浸润的风险明显高于年龄超过 50 岁的患者（P =0.0003）。这也许是因为患者的年龄与局部肿瘤浸润的关系较小，随着样本量及患者年龄的增加，这种联系逐渐的显现出来。
2讨论
因此肿瘤直径越大，组织分级越高，肿瘤距 NAC 越近或者中央区乳腺癌，淋巴结转移，LVI，多中心或多灶性， ER2 阳性，会增加 NAC 肿瘤浸润的机率。同时肿瘤具有上述两个或两个以上的危险因素，比单个的危险因素的 NAC 浸润机率更高。
乳腺癌的 NAC 浸润受到多种因素的影响，包括肿瘤的位置，肿瘤距 NAC 的距离，肿瘤的大小，淋巴结状态，淋巴血管浸润，肿瘤的组织分级，多中心或者多灶性 Her2 受体状态等。但是目前的评估方法多为术中或者术后的评估。我们期待更多的术前通过影像学、肿瘤的临床表现及肿瘤部位穿刺的病理结果来预测 NAC 浸润的相关因素。
参考文献
[1]许建华,叶凯,黄天从,等.新辅助化疗后保留乳头、乳晕改良根治术治疗乳腺癌的研究[J].中国医师进修杂志,2007,30(23):34-35.
[2] 彭德峰, 王圣应, 朱正志, 等,407 例可手术乳腺癌乳头乳晕复合体癌浸润的临床病理研究[J].中华内分泌外科杂志,2012,06(2):84-87.
[3]Laronga C,Kemp B,Johnston D.et al.The incidence of occult nipple-areola complex involvement in breast cancer patients receiving a skin-sparing mastectomy[J]. Ann Surg Oncol,1999,6(6):609-613.
[4]Jeon YS,Kang SH,Bae YK.et al.The Oncologic Safety of Skin Sparing Mastectomy with or without Conservationof the Nipple-areolar Complex:5 Years Follow up Results[J].Journal of Breast Cancer,2010,13(1):65-73.
[5]Weidong L,Shuling W,Xiaojing G.et al.Nipple involvement in breast cancer: retrospective analysis of 2323 consecutive mastectomy specimens[J].Int J Surg Pathol,2011,19(3):328-334.
[6]Brachtel EF,Rusby JE,Michaelson JS.et al.Occult nipple involvement in breast cancer:clinicopathologic findings in 316 consecutive mastectomy specimens[J].J Clin Oncol,2009,27(30):4948-4954.
[7]Byon W,Kim E,Kwon J.et al.Magnetic resonance imaging and clinicopathological factors for the detection of occult nipple involvement in breast cancer patients[J]. J Breast Cancer,2014,17(4):386-392.
[8]Wang J,Xiao X,Wang J.et al. Predictors of nipple-areolar complex involvement by breast carcinoma:histopathologic analysis of 787 consecutive therapeutic mastectomy specimens[J].Ann Surg Oncol,2012,19(4):1174-1180.
[9]Lambert PA,Kolm P,Perry RR.Parameters that predict nipple involvement in breast cancer1[J].Journal of the American College of Surgeons,2000,191(4):354-359.
[10] Gulben K,Yildirim E,Berberoglu U.Prediction of occult nipple-areola complex involvement in breast cancer patients[J].Neoplasma,2009,56(1):72-75.
