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【摘要】目的 探讨利伐沙班对髋膝关节置换术患者术后失血情况、凝血功能、炎症因子、深静脉血栓及并发症发生情况的影响。 方法 选取 2020 年 10 月至 2022 年 10 月无锡市惠山区第三人民医院收治的 60 例行髋膝关节置换术的患者， 以随机数字表法分为对照组 (30 例) 与观察组(30 例)。对照组患者术后给予低分子肝素钙注射液治疗， 观察组患者术后给予利伐沙班治疗， 两组患者均治疗 15 d 并随访 2 个月。比较两组患者术中失血量、术后引流量，治疗前与治疗 15 d 后的凝血功能、炎症因子水平，以及随访期间的深静脉血栓 和并发症发生情况。结果 与治疗前比， 治疗 15 d 后两组患者血清降钙素原(PCT )、C- 反应蛋白(CRP )水平均显著降低， 且与对照组 比， 观察组患者血清 PCT 、CRP 水平降低幅度更大(均 P<0.05 ); 治疗 15 d 后两组患者白细胞计数(WBC )水平均降低(均 P<0.05 )， 但两组比较， 差异无统计学意义(P>0.05 ); 两组患者术中失血量与术后引流量比较， 差异均无统计学意义(均 P>0.05 ); 两组患者治疗 前后组内、组间活化部分凝血活酶时间(APTT )、组织型纤溶酶原激活剂物抗原(tPA-Ag)、血小板计数(PLT )、凝血酶原时间(PT ) 水平比较， 差异均无统计学意义(均 P>0.05 );观察组患者随访期间的深静脉血栓发生率及并发症总发生率分别为 0.00% 、3.33% ，低于 对照组的 13.33% 、20.00% ，但差异均无统计学意义(均 P>0.05 )。结论 利伐沙班与低分子肝素用于髋膝关节置换术患者， 在改善凝血 功能，降低术后深静脉血栓及并发症发生率方面效果相当，但利伐沙班更利于降低患者术后炎症反应。
【关键词】髋膝关节置换术,利伐沙班,低分子肝素,深静脉血栓
髋膝关节置换术是临床治疗骨性关节炎、骨无菌性 坏死、髋部骨折、骨肿瘤等骨疾病的常用手段，关节置换 能够有效帮助患者减轻疼痛、改善关节功能、提高生活 质量，但其创伤较大，术后需长时间卧床，容易出现深静 脉栓塞等并发症， 一旦形成血栓，患者静脉管腔被阻塞， 容易出现严重下肢肿胀、皮肤溃疡、肺动脉高压等后遗 症。当前临床多采用低分子肝素来预防下肢深静脉血栓的 形成，尽管其具备明显的抗凝效果，但需采用注射给药方 式，疼痛感较强，且需要的治疗时间偏长，患者依从性较 差 [1] 。利伐沙班为口服抗凝药，其用药方式较为简便，能 够有选择性地对丝氨酸蛋白酶(Xa)进行直接抑制，进而 减少凝血酶的产生，避免形成血栓 [2-3]。本研究旨在探讨 利伐沙班应用于髋膝关节置换术的患者对其术后深静脉血 栓的预防效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取 2020 年 10 月至 2022 年 10 月无锡 市惠山区第三人民医院收治的 60 例行髋膝关节置换术的 患者，以随机数字表法分为对照组(30 例)与观察组(30 例)。对照组患者中女性 13 例，男性 17例;年龄 39~76岁，平均(46.95±3.53)岁;行全髋关节置换术 19 例，行 全膝关节置换术 11 例。观察组患者中女性 12 例，男性 18 例;年龄 40~75 岁，平均(47.63±3.46)岁;行全髋关节置 换术 20 例，行全膝关节置换术 10 例。两组患者一般资料 比较，差异无统计学意义(P>0.05)，组间可比。诊断标准： 参照《骨科疾病诊疗指南(第 3 版)》[4] 中髋膝关节疾病相 关诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者;符合髋膝 关节置换术指征者;第一次行髋膝关节置换术者;对本研 究所用药物无禁忌证者等。排除标准：术前有严重高血压、 心脑血管疾病者;存在免疫功能障碍者;既往有血液病史 或静脉栓塞疾病者等。所有患者均已签署知情同意书，本 研究经无锡市惠山区第三人民医院医学伦理委员会批准。
1.2手术与治疗方法 两组患者麻醉方法均为联合采用腰 麻和硬膜外麻醉，其中全髋关节置换术选取侧卧位，作后外 侧纵向切口;全膝关节置换术选取仰卧位，作前正中纵向切 口，并经由髌骨内侧入路，手术所使用的假体均为北京威 高亚华人工关节开发有限公司生产。所有患者术后均结合自 身恢复情况，定期进行按摩、翻身，以及被动或主动下肢活 动，如适当进行伸直腿、下肢屈曲等常规康复训练。术后 12 h 给予对照组患者低分子肝素钙注射液(河北常山生化药业股份有限公司，国药准字 H20063910.规格： 0.4 mL/ 支) 治疗，通过皮下注射方式给药，0.4 mL/ 次，1 次 /d。给予观察 组患者利伐沙班片(正大天晴药业集团股份有限公司，国药 准字 H20193225.规格： 10 mg/ 片)治疗，通过口服方式给 药，10 mg/ 次，1 次 /d。两组均连续治疗 15 d，并随访 2 个月。
1.3观察指标 ①术中失血量、术后引流量。分别于 术前与术后 5 d 采集两组患者晨起空腹肘静脉血 3 mL ， 采用血液流变仪(淄博恒拓分析仪器有限公司，鲁械 注准 20192220903.型号：HT-100A)检测两组患者红 细胞比容水平。总失血量 =(术后红细胞比容 - 术前 红细胞比容)/ 术前红细胞比容 × 术前血容量，术前血 容量 =kl × 身高 3(m3 )+k2 × 体质量(kg)+k3 (男性患者 kl=0.367.k2=0.032.k3=0.604 ;女性患者 kl=0.356.k2=0.033 ， k3=0.183 );显性失血量 = 吸引瓶内液体量 + 纱布、手 术单净增重 - 术中冲洗液用量;隐性失血量 = 总失血 量 - 显性失血量。②凝血功能。分别于治疗前、治疗 15 d 后采集两组患者晨起空腹静脉血 5 mL ，一部分血样 置于抗凝管中，以 3 000 r/min 离心 10 min 后分离血浆， 使用血凝分析仪(江苏英诺华医疗技术有限公司，苏械 注准 20152220738.型号：CL-2 000)检测两组患者活化部 分凝血活酶时间(APTT)、组织型纤溶酶原激活剂物抗原 (tPA-Ag)、凝血酶原时间(PT);另一部分血样采用全 自动血细胞分析仪(深圳市理邦实验生物电子有限公司， 粤械注准 20172220317.型号：DS-500C)检测血小板计数 (PLT)。③炎症因子水平。血样采集方法同②, 一部分采 用全自动血细胞分析仪测定白细胞计数(WBC );剩余 血样血清制备方法同②,采用全自动生化分析仪(罗氏诊 断公司 Roche Diagnostics GmbH，国械注进 20172222343 ， 型号：cobas 8000 c 701)通过电化学发光法测定降钙素原 (PCT );采用免疫荧光分析仪(厦门宝太生物科技有限 公司，闽械注准 20142220029.型号：BIOT-YG-I)通过免 疫荧光干式定量法测定血清 C- 反应蛋白(CRP)。④深 静脉血栓发生率及并发症发生情况。采用多普勒超声诊断 下肢深静脉血栓，比较两组患者胃部不适、皮下血肿、皮 下瘀斑、牙龈出血等发生情况。
1.4统计学方法 采用 SPSS 20.0 统计学软件分析数据， 计量资料包括术中出血量、术后引流量、凝血功能指标及炎症因子，计数资料包括深静脉血栓发生率与并发症发生 情况，以 [ 例 (%)] 表示，采用χ2 检验。以P<0.05 为差异 有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者术中失血量、术后引流量比较 两组患者 显性失血量、隐性失血量、总失血量及术后引流量比较， 差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表 1.
2.2两组患者凝血功能比较 两组患者治疗前后组间、 组内 APTT、tPA-Ag、PLT、PT 水平比较，差异均无统计学 意义(均P>0.05)，见表 2.
2.3两组患者炎症因子水平比较 与治疗前比，治疗 15 d 后两组患者血清 PCT、CRP 及 WBC 水平均显著降低，且与 对照组比，观察组患者血清 PCT、CRP 水平降低幅度更大， 差异均有统计学意义(均P<0.05);但两组间治疗 15 d 后 WBC 水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表 3.
2.4两组患者深静脉血栓发生率及并发症发生情况比 较 观察组患者随访期间的深静脉血栓发生率及并发症 总发生率均低于对照组，但差异均无统计学意义(均 P>0.05)，见表 4.
3 讨论
接受髋膝关节置换术的患者在围手术期需要持续卧床 休息，制动时间较长，易发生下肢深静脉血栓，一旦血栓 脱落还容易危及患者的心肺功能，威胁其生命安全，因此 髋膝关节置换术后积极进行抗凝处理、预防血栓形成是临 床治疗的重点 [5] 。低分子肝素通过抗血小板凝集，抑制活 血凝酶形成并以此达到抗凝的作用，但长期应用低分子肝 素容易导致患者并发血小板减少症 [6]。利伐沙班属于Xa 分子抑制剂，药物进入患者体内后能
够有效抑制Xa 因子的形成与释放， 进而实现抗凝效果;同 时还具备生物利用度较高、作用时间较长等特点，口服的 给药方式更加方便，减少患者疼痛不适，提高患者用药依 从性，更加符合骨科大手术后的长期抗凝需求 [7] 。本研究 结果显示，两组患者总失血量、显性失血量、隐性失血量 及术后引流量比较，差异均无统计学意义，两组患者治疗 前后组间、组内的 APTT、tPA-Ag、PLT、PT 水平比较， 差异均无统计学意义，提示低分子肝素与利伐沙班在改善 机体凝血功能与降低失血量方面无明显差异。
炎症反应与深静脉血栓的形成密切相关，促炎因子可 以抑制纤溶过程，触发深静脉血栓的形成。其中 PCT、 CRP、WBC 均在促进血栓形成、增加深静脉血栓形成风险 中发挥重要作用。低分子肝素是通过特异性阻断凝血活性 因子 Xa，从而一定程度上抑制炎症因子的释放， 起到抗炎 效果;而利伐沙班是通过抑制内皮素 -1 和碱性成纤维细胞 生长因子 mRNA 表达， 拮抗氧自由基的产生， 进而起到直 接的抗炎效果 [8]。本研究结果显示， 治疗 15 d 后观察患者 PCT、CRP、WBC 水平均显著低于对照组， 提示利伐沙班 能够降低炎症因子水平，改善患者机体血流状况。使用抗 凝药物预防深静脉血栓的同时，有可能增加患者出血的风 险，产生一系列术后并发症 [9] 。利伐沙班能够在不影响其 他凝血因子的前提下，直击病灶，抑制血栓形成，作用环 节较少，患者在用药期间没有过多的饮食或药物禁忌，且 给药剂量较为固定，不需要频繁进行抽血检验，并发症发 生风险较低。本研究中，观察组患者随访期间的深静脉血 栓发生率及并发症总发生率均低于对照组，但差异均无统 计学意义， 该结果与李鑫等 [10] 研究结果较为一致，表明对髋膝关节置换术术后患者采用利伐沙班治疗，可在一定程 度上减少术后深静脉血栓及并发症的发生，具有较好的预 防深静脉血栓效果，安全性良好。
综上，利伐沙班与低分子肝素用于髋膝关节置换术患 者，在改善凝血功能，降低术后深静脉血栓及并发症发生 率方面效果相当，但利伐沙班更利于降低患者术后炎症反 应，可在临床推广应用。
参考文献
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