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【摘要】目的 探究肝硬化腹水患者合并自发性细菌性腹膜炎(SBP )的危险因素， 为提高患者治疗效果和改善预后提供理论依据。 方法 回顾性分析白山市中心医院 2021 年 9 月至 2022 年 12 月收治的 97 例肝硬化腹水患者的临床资料，根据患者是否合并 SBP 分为合 并组( 37 例) 和未合并组(60 例) ，对两组患者临床资料、血常规和肝肾功能指标、腹水指标进行单因素分析， 并将单因素分析中差异 有统计学意义的因素纳入多因素 Logistic 回归分析模型，筛选肝硬化腹水患者合并 SBP 的危险因素。结果 合并组中年龄 >60 岁、有糖 尿病史、有腹穿史、合并上消化道出血、合并肝性脑病、Child-pugh 分级为 C 级患者占比均高于未合并组;全血中性粒细胞(NE )、腹 水腺苷脱氨酶(ADA )、腹水白细胞计数(WBC )、腹水乳酸脱氢酶(LDH )水平均高于未合并组(均 P<0.05 );多因素 Logistic 回归 分析结果显示， 年龄 >60 岁、合并上消化道出血、合并肝性脑病、Child-pugh 分级为 C 级及腹水 WBC 升高均为肝硬化腹水患者合并 SBP 的危险因素(OR=2.018 、3.162 、4.011 、5.037 、3.922.均 P<0.05 )。结论 年龄 >60 岁、合并上消化道出血、合并肝性脑病、Child-pugh 分级为 C 级及腹水 WBC 升高均为肝硬化腹水患者合并 SBP 的危险因素， 临床应密切监测上述指标并及时采取有效的干预手段， 降低 SBP 的发生风险，改善预后。
【关键词】肝硬化腹水,自发性细菌性腹膜炎,临床特征,影响因素
肝硬化是临床常见的肝脏疾病，腹水是肝硬化最常见的症状之一，肝硬化腹水患者免疫力明显下降，导致单核 吞噬细胞功能降低，影响机体正常的细菌清除能力，细菌 大量增殖，因而易并发自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis, SBP)。肝硬化腹水患者发生 SBP 后 易并发肝性脑病、消化道出血等急重症，导致肝硬化患 者多器官功能衰竭甚至死亡，对患者生命安全造成严重 威胁。但肝硬化腹水患者并发 SBP 的临床表现并不典型， 多数患者无明显症状和体征，易造成误诊、漏诊，因此， 探讨影响肝硬化腹水患者并发 SBP 的危险因素，并及时 采取有效的预防、干预措施，对降低 SBP 发生率尤为关 键 [1-2]。基于此开展本研究，为有效预防肝硬化腹水患者 并发 SBP 提供依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析白山市中心医院 2021 年 9 月 至 2022 年 12 月收治的 97 例肝硬化腹水患者的临床资料， 根据患者是否合并 SBP 分为合并组(37 例)和未合并组 (60 例)。纳入标准：所有患者均符合《肝硬化腹水及相 关并发症的诊疗指南》 [3] 中肝硬化腹水的诊断标准，并经 细菌学、生化、影像学结合临床表现确诊;合并 SBP 患 者同时符合：①发热;②腹肌紧张、腹痛、腹膜刺激征 等;③腹水迅速进行性增加，用利尿剂无效;④腹水白细胞计数(WBC )≥0.5 × 109/L 或腹水 WBC<0.5× 109/L，但 多形核白细胞(PMN)比值≥ 0.50 ;⑤腹水细菌培养阳 性，其中④、⑤必须具备 1 条。排除标准：存在遗传性肝 病病史者;存在先天免疫疾病者;其他原因继发腹膜炎者 等。本研究已通过院内医学伦理委员会批准。
1.2研究方法 收集患者年龄、性别、肝硬化腹水病 因(酒精性肝硬化、自身免疫性肝硬化、病毒性肝硬 化)、是否有糖尿病史、是否有腹穿史、是否合并上 消化道出血、是否合并肝性脑病、是否合并肝肾综合 征及 Child-pugh 分级 [4] [ 其中 A 级(5~6 分)：手术 危险度较小; B 级(7~9 分)：手术危险度中等; C 级 (≥ 10 分)：手术危险度较大 ] 等基本信息。在患者 空腹状态下抽取静脉血约 3 mL，通过全自动血液细胞 分析仪 [ 希森美康医用电子(上海)有限公司，型号： XN-10] 检测血常规 [ 中性粒细胞(NE)、红细胞计数 (RBC)、血小板(PLT )];采用全自动生化分析仪 [ 佳 能医疗系统 ( 中国 ) 有限公司，型号：东芝 TBA-FX8 双模块 ] 检测血清肝肾功能 [ 总胆红素(TBiL)、肌酐 ( Cr)、尿素氮(BUN)、碱性磷酸酶(ALP)、谷氨酸 氨基转移酶(AST )、γ - 谷氨酰转肽酶(GGT )] 指标。 在无菌条件下进行腹部穿刺抽取患者腹水 10 mL，利 用全自动生化分析仪检测腹水总蛋白(TP)、总胆固 醇(TC)、腺苷脱氨酶(ADA)、乳酸脱氢酶(LDH )指标;利用全自动血液细胞分析仪检测腹水 WBC ;记 录腹水持续时间。
1.3观察指标 ①统计两组患者临床资料、血常规、肝 肾功能指标及腹水指标并进行单因素分析。②将单因素分 析中差异有统计学意义的因素纳入多因素 Logistic 回归模 型，筛选肝硬化腹水患者合并 SBP 的危险因素。
1.4统计学方法 应用 SPSS 21.0 统计学软件处理数据， 计量资料经 K-S 法检验证实符合正态分布且方差齐，以 ( x±s) 表示，行t 检验;计数资料以 [ 例 (%)] 表示，行χ2 检验，多组间比较行 χ2 趋势分析;采用多因素 Logistic 回归模型分析肝硬化腹水患者合并 SBP 的危险因素。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1影响肝硬化腹水患者合并 SBP的单因素分析 合并 组中年龄 >60 岁、有糖尿病史、有腹穿史、合并上消化 道出血、合并肝性脑病、Child-pugh 分级为 C 级患者占比 均高于未合并组;全血 NE、血清 TBiL、腹水 WBC、腹 水 ADA、腹水 LDH 水平均高于未合并组，差异均有统计 学意义(均P<0.05)，见表 1.
2.2影响肝硬化腹水患者合并 SBP的多因素 Logistic回 归分析 以肝硬化腹水患者合并 SBP 为自变量，以单因 素分析中差异有统计学意义的因素为因变量，纳入多因 素 Logistic 回归分析模型，结果显示，年龄 >60 岁、合并 上消化道出血、合并肝性脑病、Child-pugh 分级为 C 级及 腹水 WBC 升高均为肝硬化腹水患者合并 SBP 的危险因 素，差异均有统计学意义(OR=2.018、3.162、4.011、5.037、 3.922.均 P<0.05)，见表 2.
3 讨论
肝硬化是消化系统常见病，病情逐步发展，肝硬化腹 水会形成大量体液直接深入腹腔，导致血容量减少，可引发吸血容量性休克，并且肝硬化腹水导致腹腔内积液，腹 腔内积液是可以保证细菌良好生长的培养基，SBP 发生概 率大幅度提升 [5]。SBP 是肝硬化腹水患者严重并发症之一， 病情变化极快，病死率极高，严重威胁患者生命安全，因 此， 分析肝硬化腹水患者合并 SBP 的危险因素， 可以为疾 病诊断提供准确依据。
本研究多因素 Logistic 回归分析结果显示，年龄 >60 岁、合并上消化道出血、合并肝性脑病、Child-pugh 分级为 C 级及腹水 WBC 升高均为肝硬化腹水患者合并 SBP 的危 险因素。究其原因，肝硬化腹水老年患者身体各方面机能 减退，相比于年轻患者，老年人的肝脏恢复能力较弱，肝 脏血液循环出现障碍，可能导致多脏器功能衰竭，从而出 现多种并发症， 因此合并 SBP 概率较高 [6]。针对该因素临 床应加强对高龄肝硬化腹水患者的健康宣教，让患者注重 健康饮食，并养成良好生活习惯，提高机体免疫力，降低 合并 SBP 的概率。消化道出血可以为肠道菌群繁殖创造有 利条件， 再加上 SBP 发病机制是肠道细菌易位， 若消化道 出血控制较差则会导致细菌快速繁殖，病情明显恶化，因 此更易合并 SBP [7] 。针对此类患者应及时止血，为患者合 理使用奥曲肽， 更快止血， 降低合并 SBP 概率。肝性脑病 的发生机制仍以氨中毒学说为主，由于肝功能损害严重， 导致尿素循环障碍，血氨清除能力不足，致使体内氨生成 增多，而升高的血氨可进入中枢神经系统，影响神经递质 的产生，从而抑制神经冲动传导至大脑皮层，进而形成肝 性脑病;而肝性脑病患者存在肠道菌群失调，主要表现为 厌氧菌减少，需氧菌和兼性厌氧菌数量增多，导致肠功能 紊乱， 肠源性毒物升高， 进而引发细菌易位， 增加 SBP 发 病率 [8] 。针对该类患者要采用乳果糖联合肠道营养支持治 疗的方案，减少肠道内氨吸收的同时，提高机体免疫力， 进而降低 SBP 发病率。Child-pugh 分级为 C 级患者肝功能 损害较严重，影响机体代谢过程，该类患者体内代谢废物 常常无法及时清除，可在影响肠道黏膜屏障功能的同时，加重细菌易位，SBP 发生概率相对较高 [9]。针对该类患者 可以通过调理饮食，改善生活方式，同时在医生指导下可 适当给予恩替卡韦、索非布韦等抗病毒药物，以及还原型 谷胱甘肽、维生素 E 等药物， 改善肝脏的代谢功能， 有效 控制疾病发展， 降低 SBP 发生概率。腹水 WBC 水平升高 时，患者的免疫功能及单核吞噬功能均显著下降，从而导 致抑菌能力降低，极易引发菌血症，合并 SBP 的概率相 对较高 [10]。针对该类患者要结合病情情况通过口服抗生素 进行治疗，同时注意戒辛辣，保持良好的饮食习惯，促使 WBC 水平更快恢复，进而降低 SBP 发生率。
综上， 年龄 >60 岁、合并上消化道出血、合并肝性脑 病、Child-pugh 分级为 C 级及腹水 WBC 升高均为肝硬化 腹水患者合并 SBP 的危险因素， 临床应密切监测上述指标 及合并疾病患者，及时采取有效干预手段，降低疾病风险 性，改善预后。
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