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【摘要】目的观察右美托咪定预防老年患者全麻术后谵妄的临床效果，以及对患者血流动力学指标的影响。方法按随机数字表法将2021年1月至2022年6月在汕头潮南民生医院行全麻手术的78例老年患者分为两组，各39例。研究组患者在麻醉诱导前10 min给予0.4μg/kg体质量右美托咪定静脉泵注，随后以0.3μg/(kg·h)维持泵注至患者缝皮完毕，对照组患者则同期予以等容量0.9%氯化钠注射液。比较两组患者术后谵妄发生率及苏醒期追加丙泊酚患者例数，入手术室时(T0)、气管插管成功后(T1)、手术开始时(T2)、术毕拔除气管导管后(T3)及出手术室时(T4)平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)水平，术前、术后24 h血清多巴胺(DA)、5-羟色胺(5-HT)水平，术后1、4、8、24 h视觉模拟疼痛量表(VAS)、Ramsay镇静评分。结果研究组患者谵妄发生率及苏醒期追加丙泊酚的患者占比均显著低于对照组；与T0时比，T1~T4时两组患者MAP先降低后升高，HR先升高后降低，不同时间点研究组MAP均显著高于对照组，HR显著低于对照组(均P＜0.05)，SpO2组内和组间比较，差异均无统计学意义(均P＞0.05)；与术前比，术后24 h两组患者血清DA、5-HT均显著升高，与对照组比，研究组升高幅度较小；与术后1 h比，术后4~24 h两组患者VAS评分逐渐降低，与对照组比，各时间点研究组降低幅度更大；Ramsay镇静评分逐渐升高，与对照组比，各时间点研究组升高幅度更大(均P＜0.05)。结论右美托咪定可有效预防老年患者全麻术后谵妄的发生，减少苏醒期追加丙泊酚，并可维持血流动力学稳定，保护神经功能，提高镇痛、镇静效果。
【关键词】右美托咪定;全麻;谵妄;血流动力学;神经功能
老年患者手术与麻醉承受能力较低，因此患者进行手术时的麻醉管理更为严格。常规全麻使用的麻醉剂直接作用于人体高级中枢神经系统，在手术结束后可能因代谢不全而导致麻醉剂残留，从而对患者神经功能造成一定影响，诱发谵妄。因此，预防老年患者全麻术后谵妄对改善患者预后尤为关键。右美托咪定为新型肾上腺素α2受体激动剂，具有镇静、镇痛及较轻的呼吸抑制作用，用于老年患者全麻手术中，有助于改善围术期血流动力学的稳定性[1-2]。基于此，本研究旨在观察右美托咪定预防老年患者全麻术后谵妄的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料按随机数字表法将2021年1月至2022年6月在汕头潮南民生医院行全麻手术的78例老年患者分为两组，各39例。对照组中男、女患者分别为23、16例；年龄62~89岁，平均(75.83±3.77)岁；美国麻醉医师协会(ASA)[3]分级Ⅱ级20例，Ⅲ级19例；BMI 22~25 kg/m2，平均(23.04±1.01)kg/m2。研究组中男、女患者分别为24、15例；年龄63~88岁，平均(75.79±3.82)岁；ASA分级Ⅱ级21例，Ⅲ级18例；BMI 21~25 kg/m2，平均(23.07±1.02)kg/m2。两组间基线资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，组间可比。纳入标准：具备全身麻醉指征者；生命体征平稳者；ASA分级Ⅱ~Ⅲ级者等。排除标准：存在麻醉禁忌证者；合并上呼吸道重度感染者；有精神病史无法配合麻醉者等。研究经汕头潮南民生医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均了解本研究实施方法、义务与权力、风险与收益并签署知情同意书。
1.2麻醉方法两组患者均进行常规全麻，术前禁食、禁水8 h，入室后常规监测心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、血压等，开放静脉通路，①麻醉诱导：采用丙泊酚乳状注射液(Corden Pharma S.P.A.，国药准字H20171275，规格：50 mL∶500 mg)靶控输注2.0~2.5μg/mL+注射用盐酸瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格：1 mg/支)靶控输注3.0~3.5 ng/mL，患者入睡后静脉注射枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 mL∶50μg)0.2~0.3μg/kg体质量、苯磺顺阿曲库铵注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20183042，规格：5 mL∶10 mg)0.15~0.2 mg/kg体质量。待患者睫毛反射消失行气管插管，插管成功后与呼吸机连接。②麻醉维持：丙泊酚乳状注射液持续靶控输注2.0~2.5μg/mL+瑞芬太尼靶控输注3.0~3.5 ng/mL+苯磺顺阿曲库铵0.1 mg/(kg·h)静脉泵注。研究组患者在麻醉诱导前10 min给予盐酸右美托咪定注射液(扬子江药业集团有限公司，国药准字H20183219，规格：2 mL∶0.2 mg)0.4μg/kg体质量静脉泵注，随后以0.3μg/(kg·h)维持泵注至患者缝皮完毕，对照组患者则同期予以等容量0.9%氯化钠注射液。
两组患者脑电双频指数(BIS)维持在40~60，手术开展期间根据患者血流动力学波动情况及BIS值，对静脉麻醉药及吸入麻醉药的用量作出合理调整，以维持循环稳定。麻醉药在手术结束前5 min停用；术毕麻醉复苏，待患者恢复自主呼吸后，使用新斯的明(0.04mg/kg体质量)及阿托品(0.015 mg/kg体质量)以逆转患者体内残留的神经肌肉阻滞；针对患者分泌物过多情况，进行吸痰处理，确保潮气量充足时将气管导管拔出，面罩加湿供氧(5~6 L/min)，密切监测生命体征。
1.3观察指标①麻醉效果。采用中文版ICU谵妄评估量表(CAM-ICU)评分[4]评估术后谵妄发生情况：a.意识状态波动，b.注意力障碍，c.意识水平改变，d.思维混乱。若患者同时存在a、b，并存在c和d中任意1条，则提示患者存在谵妄；统计两组苏醒期镇静药物追加情况(丙泊酚追加标准：患者苏醒期出现明显躁动现象，有拔管倾向)。②血流动力学指标。采用血气分析仪检测入手术室时(T0)、气管插管成功后(T1)、手术开始时(T2)、术毕拔除气管导管后(T3)及出手术室时(T4)平均动脉压(MAP)、HR、SpO2水平。③神经功能指标。术前、术后24 h采集静脉血5 mL，离心(3 000 r/min，15 min)取血清，采用酶联免疫吸附法检测血清多巴胺(DA)、5-羟色胺(5-HT)水平。④镇痛、镇静效果。采用视觉模拟疼痛量表(VAS)[5]评估患者术后1、4、8、24 h的疼痛程度，0分无痛感，10分剧痛难忍；采用Ramsay镇静评分[6]评估患者镇静情况，总分1~6分，焦虑不安为1分；清醒，安静合作为2分；嗜睡，对指令反应敏捷为3分；浅睡眠状态，能够迅速唤醒为4分；入睡，对呼叫反应迟钝为5分；深睡，呼叫无反应为6分。
1.4统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计数资料以[例(%)]表示，行χ2检验；计量资料均经K-S检验证实符合正态分布且方差齐，以(x±s)表示，两组间比较行t检验，多时间点组间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用SNK-q检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者谵妄发生率及苏醒期镇静药物追加情况比较研究组患者谵妄发生率[5.13%(2/39)]及苏醒期追加丙泊酚的患者占比[2.56%(1/39)]均显著低于对照组[20.51%(8/39)、20.51%(8/39)]，差异均有统计学意义(χ2=4.129、4.522，均P＜0.05)。
2.2两组患者血流动力学指标比较与T0时比，T1~T4时两组患者MAP先降低后升高，HR先升高后降低，与对照组比，各时间点研究组MAP更高，HR更低，差异均有统计学意义(均P＜0.05)，而两组患者SpO2组内和组间比较，差异均无统计学意义(均P＞0.05)，见表1。
2.3两组患者神经功能指标比较与术前比，术后24 h两组患者神经功能指标均显著升高，但与对照组比较，研究组升高幅度较小，差异均有统计学意义(均P＜0.05)，见表2。
2.4两组患者镇静、镇痛评分比较与术后1 h比，术后4~24 h两组患者VAS评分逐渐降低，与对照组比，各时间点研究组降低幅度更大；Ramsay镇静评分逐渐升高，与对照组比，各时间点研究组升高幅度更大，差异均有统计学意义(均P＜0.05)，见表3。
3讨论
既往常规全麻中所使用的镇静剂咪达唑仑可发挥良好的镇静效果，但该药若注射速度过快或用量过大，会导致患者出现呼吸抑制、低血压等情况，且用药后容易发生蓄积，从而镇静效应延迟，导致患者术后恢复时间延长，增加其谵妄的发生风险。
临床针对苏醒期躁动患者使用的追加药物多为丙泊酚，该药通过刺激机体大量分泌γ-氨基丁酸(GABA)以达到镇静、催眠的目的，使患者产生非自然睡眠，但丙泊酚与GABA结合后会产生引发术后谵妄的介质；而右美托咪定进入人体后主要作用于α2肾上腺素受体，不与GABA结合，在一定程度上降低患者术后发生认知功能障碍的风险。同时该药良好的镇静作用也可有效降低患者苏醒期躁动的发生率，以减少丙泊酚追加情况[7]。本研究中，研究组患者谵妄发生率及苏醒期追加丙泊酚的患者占比均低于对照组，提示右美托咪定辅助麻醉方案可降低老年患者全麻术后谵发生风险。
全麻患者术中血流动力学指标若大幅度波动，易引发心律失常，严重可能出现心跳骤停，极大地增加患者围术期风险。右美托咪定充分发挥镇静、镇痛作用，可有效减少患者因气管插管机械性刺激及交感兴奋所引发的HR加快、血压升高现象[8]。此外，右美托咪定通过激动突触前膜α2受体，对去甲肾上腺素的释放产生阻碍作用，终止疼痛信号的传导。本研究中，与对照组相比，T1~T4时研究组患者MAP更高，HR更低；术后4~24 h研究组患者VAS评分更低，Ramsay镇静评分更高，提示右美托咪定可维持老年患者全麻术中血流动力学指标稳定，提高镇痛、镇静效果。
DA及5-HT水平升高与谵妄症状的发生与进展密切相关，其在人体含量过多可引起交感神经兴奋，导致脑部活动过度活跃，从而引发谵妄[9]。本研究中，术后24h研究组患者血清DA、5-HT相比对照组更低，表明右美托咪定可改善患者神经功能，从而减少老年患者全麻术后谵妄发生风险。右美托咪定可使脑源性神经营养因子(BDNF)与BDNF前体蛋白比例失衡状态发生逆转，减轻全麻药物的神经细胞毒性，从而保护神经功能[10]。
综上，右美托咪定可有效预防老年患者全麻术后谵妄的发生，避免或减少患者苏醒期追加丙泊酚，并可维持血流动力学指标稳定，保护神经功能，提高镇痛、镇静效果，可临床推广。
参考文献
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