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【摘要】目的 探讨右美托咪定联合前瞻性护理对老年股骨颈骨骨折患者术后动脉血氧含量( CaO2 )、颈内静脉血氧含量(CjvO2 )、 脑氧摄取率( CERO2 ) 、动脉 - 颈内静脉血氧含量差( Da-jvO2 )水平的影响。方法 选取昆山市中医医院 2020 年 5 月至 2022 年 5 月收 治的需进行全麻手术的老年股骨颈骨骨折患者 60 例，以随机数字表法分为观察组 [ 麻醉诱导前 10 min 静脉注射盐酸右美托咪定注射液 0.8 μg/kg 体质量，之后以 0.2~0.5 μg/(kg ·h)的速度持续泵入(维持至于手术结束前半小时) ] 和对照组(在同期给予观察组等量的 0.9% 的氯化钠溶液) ，各 30 例。所有患者均进行预防低体温为导向的前瞻性护理， 术后均持续随访 2 周。比较两组患者手术情况， 麻醉苏醒 期躁动评级，术前、拔管后 3 min 血流动力学指标，术前、术后 24 h 脑组织氧代谢水平。结果 相比于对照组，观察组患者苏醒时间、 拔管时间、自主呼吸恢复时间均显著缩短， 麻醉苏醒期躁动评级 1 级患者占比显著升高， 麻醉苏醒期躁动评级 2 、3 级患者占比均显著降 低;较术前，拔管后 3 min 观察组患者收缩压( SBP ) 、舒张压( DBP )、心率( HR )水平均显著降低，观察组显著低于对照组;与术 前比，术后 24 h 两组患者 CaO2 、CjvO2 、CERO2 、Da-jvO2 水平均显著降低，观察组 CjvO2 水平显著高于对照组，CERO2 、Da-jvO2 水平 均显著低于对照组;两组患者颈内静脉球部血氧饱和度(SjvO2 )显著升高，观察组高于对照组;对照组患者乳酸氧指数( LOI )水平显 著降低， 观察组患者 LOI 水平显著升高， 且观察组 LOI 水平高于对照组(均 P<0.05 )。 结论 右美托咪定联合前瞻性护理可有效改善老 年股骨颈骨骨折患者脑组织氧代谢水平，平稳患者生命体征，提高麻醉效果，降低苏醒期躁动风险，促进术后恢复。
【关键词】 股骨颈骨骨折,右美托咪定,前瞻性护理,苏醒期躁动,脑组织氧代谢
老年股骨颈骨折多采用手术进行治疗，全身麻醉是常 见的一种麻醉方式，对于老年患者，其对麻醉药敏感，但 其身体各个器官出现功能退行性病变，新陈速度逐渐降 低，导致代偿能力较弱，容易导致麻醉药物蓄积，从而出 现术后躁动、认知障碍、谵妄等情况，极大地延长了术后 恢复时间，因此及时寻求一种更安全、有效的麻醉方式具 有重要意义。右美托咪定是一种可直接作用于脑内的单胺 神经元胞体的高选择性 α2 肾上腺素受体激动药，阻碍去 甲肾上腺素神经末梢处儿茶酚胺的正常释放，缓解蛛网膜 下腔出血所导致的血管痉挛，对其脑损伤具有保护作用， 可最大限度避免术后谵妄的发生，且具有起效快、作用时 间短等优点，因此常用于协同全身麻醉 [1] 。前瞻性护理是 一种事前控制护理模式，集合了责任护理、预见性护理及 护理质量改进等多种优点，能够有效识别并控制护理中的 高风险因素，制定针对性护理方案，降低麻醉风险，改善 预后 [2] 。本研究旨在探讨老年股骨颈骨骨折患者经右美托 咪定联合前瞻性护理治疗与干预后，对其脑组织氧代谢的 影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 以随机数字表法将 2020 年 5 月至 2022 年 5 月昆山市中医医院收治的进行全麻手术的老年患者60 例分为两组，各 30 例。对照组患者中男性 18 例，女 性 12 例;年龄 62~84 岁，平均( 77.33±3.21 )岁。观 察组患者中男性 17 例，女性 13 例;年龄 61~83 岁，平 均( 77.25±3.11 )岁。两组患者一般资料经比较，差异 无统计学意义(P>0 .05 )，组间可比。纳入标准：符合 《成人股骨颈骨折诊治指南》 [3] 中的相关诊断标准者;均 为单侧骨折者;可明确致伤原因者等。排除标准：既往 有心肌梗死、心力衰竭病史，且经评估后心脏功能无法 耐受麻醉者;长期哮喘患者;合并有主动脉瘤者等。患 者及家属签署知情同意书，院内医学伦理委员会批准此 研究。
1.2 麻醉与护理方法
1.2.1 麻醉方法 术前对所有患者生命特征进行常规监 测， 主要包括心电图检测呼吸频率、心率(HR)、脉搏及 有创动脉血压监测，随后进行麻醉诱导： 0.03 mg/kg 体质量咪达唑仑注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准 字 H20067041.规格： 2 mL ∶ 10 mg )+0.5~1.5 mg/kg 体质量 丙泊酚乳状注射液(广东嘉博制药有限公司，国药准字 H20051842.规格： 20 mL ∶200 mg )+4 μg/kg 体质量枸橼酸 舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20054172.规格： 2 mL ∶ 100 μg )+0.2 mg/kg 体质量苯磺顺 阿曲库铵注射液(四川百利药业有限责任公司，国药准字 H20223008.规格： 2.5 mL ∶5 mg)，静脉注射。麻醉维 持：在手术期间取丙泊酚 0.5~1.5 mg/kg 体质量、枸橼酸舒 芬太尼 4 μg/kg 体质量、苯磺顺阿曲库铵 0.2 mg/kg 体质量， 进行持续性静脉泵注，并取吸入用七氟烷(上海恒瑞医药 有限公司，国药准字 H20213735.规格： 120 mL/ 支)进 行吸入，浓度为 0.4%~2.5%，在手术期间可根据患者情况 间断静脉注射 0.1 mg/kg 体质量苯磺顺阿曲库铵注射液;于 手术结束前 40 min 终止七氟烷的吸入，并在手术结束时 终止麻醉药物的静脉泵注。
观察组患者在麻醉诱导前10min 加用盐酸右美托咪定 注射液(湖南科伦制药有限公司，国药准字 H20183150. 规格： 1 mL ∶ 100 μg ) 0.8 μg/kg 体质量静脉注射，之后以 0.2~0.5 μg/ (kg ·h)的速度持续泵入维持至于手术结束前 半小时。对照组患者则在同期给予等量的 0.9% 的氯化钠 溶液，泵入速度也与观察组相同。两组患者术后均持续随 访 2 周。
1.2.2 护理方法 所有患者均进行预防低体温为导向的前 瞻性护理，护理方法如下：①综合相关知识，预判全麻 过程中可能出现的问题，并针对问题制定相应的护理预 案。②对于年老体弱患者应加强术前的营养支持，并规律 患者饮食及作息，提升患者的身体素质，从而缩短手术时 间与麻醉时间。③患者运送进手术室的期间应尽可能避免 身体与冷空气进行长时间接触，并以手术巾粘贴至手术切 口周围，减少皮肤散热，以 0.9% 氯化钠溶液冲洗伤口后 迅速更换手术巾，减少热量流失。④在手术中可对患者 吸入气体模仿鼻腔及呼吸道环境进行加温加湿，以确保 患者不会在呼吸过程中吸入干冷气体导致温度下降。⑤ 术后持续监测患者体温，以加热毯维持人体温度，并根 据患者情况酌情使用镇静、镇痛药物，减少躁动，促进 恢复。
1.3 观察指标 ①对比两组患者苏醒时间、拔管时间、 自主呼吸恢复时间。②依据躁动评级对患者麻醉苏醒期 躁动进行评估，其中 0 级为患者基本无躁动情况，安静 且配合治疗; 1 级为当自体有刺激反应时出现肢体躁动， 语言安慰可缓解; 2 级为自体无刺激反应时也出现肢体 躁动，具有反抗性，需医护人员看护; 3 级为患者挣扎 剧烈，需多位医护人员看护 [4] 。③采用动态血压心电监护仪检测术前、拔管后 3 min 患者收缩压(SBP)、舒张 压(DBP )、HR、血氧饱和度(SaO2 )水平。④取患者术 前、术后 24 h 颈内静脉球部及桡动脉血各 3 mL，采用血 气分析仪检测动脉血氧含量(CaO2 )、颈内静脉血氧含量 (CjvO2 )、颈内静脉球部血氧饱和度(SjvO2 )、脑乳酸氧 指数(LOI)、脑氧摄取率(CERO2 )、动脉 - 颈内静脉血 氧含量差(Da-jvO2 )。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 20.0 统计学软件分析数据， 计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检验;经 K-S 检验证 实计量资料符合正态分布，以 ( x ±s) 表示，采用 t 检验。 以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者麻醉情况比较 观察组患者苏醒时间、拔 管时间、自主呼吸恢复时间均显著短于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 1.
2.2 两组患者麻醉苏醒期躁动评级比较 相比于对照组， 观察组麻醉苏醒期躁动评级 1 级患者占比显著升高，麻醉 苏醒期躁动评级 2、3 级患者占比均显著降低，差异均有统计学意义(均 P<0.05 ); 两组患者躁动评级 0 级相比， 差 异无统计学意义(P>0.05)，见表 2.
2.3 两组患者血流动力学指标及 SaO2 水平比较 较术 前，拔管后 3 min 观察组患者 SBP、DBP、HR 水平均显著 降低，观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05 );两组患者 SaO2 水平组内、组间比较，差异无 统计学意义(P>0.05)，见表 3.
2.4 两组患者脑组织氧代谢水平比较 与术前比，术后24 h 两组患者 CaO2、CjvO2、CERO2、Da-jvO2 水平均显著降 低，观察组 CjvO2 水平显著高于对照组，CERO2、Da-jvO2 水平均显著低于对照组;两组患者 SjvO2 水平显著升高， 观察组高于对照组;对照组患者 LOI 水平显著降低，观 察组患者 LOI 水平显著升高，且观察组 LOI 水平高于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05 );术后 24 h 两组 患者 CaO2 水平组间比较，差异无统计学意义(P>0.05 )， 见表 4.
3 讨论
老年股骨颈骨折手术中多采用全身麻醉进行镇痛，全 身麻醉可对中枢神经进行暂时的抑制，使意识及痛觉消失， 但全身麻醉会对脑组织的氧代谢率与脑血流量的平衡产生 破坏，增加脑组织氧代谢率，然而血流量并未增加，以致 于加重脑组织的损伤，因此如何改善麻醉方案，减少麻醉 风险，提高老年全麻手术患者的预后质量一直是临床研究 重点。
右美托咪定具有良好的催眠、镇静及麻醉作用，使其 能够在一定程度上减少麻醉药物的使用，且持续输注能够 有效增加迷走神经活性，从而促进脑部血流循环，并使得脑血流相对充足，改善脑氧代谢;同时还能降低颅内压，减 少相应局部脑血流， 减少脑氧代谢， 维持脑氧供需平衡 [5]; 前瞻性护理是一种预见性护理模式，其能够通过对患者的 情况进行评估，从而提前预知护理中有可能出现的风险， 并制定相应预案，以降低护理风险，提高预后质量 [6] 。本 研究结果显示，观察组患者 CjvO2 、SjvO2 、LOI 水平显著 高于对照组，CERO2 、Da-jvO2 水平均显著低于对照组， 表明右美托咪定联合前瞻性护理能有效改善老年股骨颈骨 骨折患者脑组织氧代谢水平，促进术后恢复。但本次研究 中，两组患者术后 CaO2 相较于术前均有所降低， 但组间并 无明显差异，可能是由于全麻术后由于麻醉药物并未代谢 完毕，以致于呼吸肌功能尚未完全恢复，以致于 CaO2 水 平降低，但两者所用药物均未对麻醉时间有明显延长，麻 醉整体时长较为接近，导致 CaO2 降低幅度水平并未产生 明显差异 [7]。
长时间麻醉不仅会改变老年患者生命体征指标，还 会影响麻醉药物代谢，诱发苏醒期躁动，而发生躁动的患 者，表现为兴奋、高度烦躁、强烈挣扎等，从而导致 HR 增快、血压升高等情况，影响血流动力学指标 [8] 。右美托 咪定的镇痛作用主要通过脊髓受体进行发挥，同时也能通 过大脑蓝斑内的受体发挥镇静、抗焦虑作用，并产生抗交 感作用，降低术中有害刺激，从而抑制由于手术刺激所造 成的血压升高及 HR 增快，使手术顺利进行，维持心血管 稳定性;右美托咪定还能够抑制去甲肾上腺素水平，从而 抑制交感神经兴奋，使患者保持一种轻度镇静状态，舒缓 其紧张情绪，从而降低苏醒期躁动的发生，减少认知功能 损害 [9] 。前瞻性护理是一种以坚持预防为主的指导思想建 立的护理模式，其通过对医疗护理风险进行相关评估、预 测及提前干预， 从而最大限度上规避护理风险 [10]。本研究 中，相比于对照组，观察组患者苏醒时间、拔管时间、自 主呼吸恢复时间均显著缩短，麻醉苏醒期躁动评级 1 级患 者占比显著升高， 麻醉苏醒期躁动评级 2、3 级患者占比均 显著降低;拔管后 3 min 观察组患者 SBP、DBP、HR 水平 均显著降低，表明右美托咪定联合前瞻性护理能有效平稳 老年股骨颈骨骨折患者生命体征，提高麻醉效果，降低苏 醒期躁动风险。
综上，右美托咪定联合前瞻性护理可有效改善老年股 骨颈骨骨折患者脑组织氧代谢水平，平稳患者生命体征， 提高麻醉效果，降低苏醒期躁动风险，促进术后恢复，值得临床推广及应用。
参 考 文 献
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