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【摘要】目的 分析老年髋部手术中采取超声引导下后路腰丛联合骶丛神经阻滞麻醉的麻醉效果及对患者应激指标的影响。 方法 选 取 2018 年 1 月至 2022 年 12 月柳州市中医医院(柳州市壮医医院)收治的行老年髋部手术的患者 60 例，采用随机数字表法分为对照组 和观察组，对照组( 30 例)患者采用腰- 硬联合麻醉，观察组( 30 例)患者采用后路腰丛联合骶丛神经阻滞麻醉。比较两组患者麻醉相 关指标， 术前与术后 24 h 应激指标， 以及术后 2~24 h 的疼痛情况。 结果 与对照组比， 观察组患者感觉阻滞起效时间、感觉阻滞持续时 间、运动阻滞起效时间、运动阻滞持续时间均显著延长;与术前比，术后 24 h 两组患者血清去甲肾上腺素( NE ) 、皮质醇( Cor ) 水平 均显著升高，但观察组均显著低于对照组;术后 2 、6 、12 、24 h 两组患者视觉模拟疼痛量表( VAS )评分均逐渐降低，且术后各时间点 观察组均显著低于对照组(均 P<0.05 )。 结论 超声引导下后路腰丛联合骶丛神经阻滞麻醉用于老年髋部手术患者中，虽然麻醉起效时 间延长，但可延长麻醉效果的持续时间，减轻术后疼痛，且患者手术应激反应轻，可加快患者术后康复。
髋部骨折是常见的骨折类型之一，高发于老年人，但 老年患者由于机体代偿能力的减弱，会增加心血管系统对 手术中麻醉药物的敏感性，导致意外和风险的概率增加， 因此麻醉药物和方法的选择对老年髋部手术患者来说至关 重要。相关研究显示，区域麻醉有利于减轻髋部相关手术 患者疼痛，改善围术期结局 [1] 。目前区域麻醉治疗下肢手 术常用的有腰- 硬联合麻醉、后路腰丛联合骶丛神经阻滞 麻醉两种，其中腰- 硬联合麻醉是老年髋部手术中常用的 麻醉方式，操作简单，麻醉效果确切;但椎管内麻醉应 激反应明显，易引发患者交感神经阻滞、血管扩张等不良 现象，造成血流动力学变化幅度大，进而影响手术顺利操 作。后路腰丛联合骶丛神经阻滞麻醉是一种全新的麻醉镇 痛技术，在髋部复合麻醉中有显著的效果，同时超声下麻 醉阻滞，可清晰显示机体组织解剖结构，并引导穿刺针穿 刺，从而达到精准麻醉的效果;该麻醉方式对老年髋部骨 折患者的刺激小，有利于稳定血流动力学，发挥良好的神 经阻滞功能，可确保患者顺利完成手术 [2] 。基于此，本研 究旨在探讨老年髋部手术中采用超声引导下腰丛联合骶丛 神经阻滞麻醉对患者麻醉效果的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2018 年 1 月至 2022 年 12 月于柳 州市中医医院(柳州市壮医医院)行老年髋部手术的 60例患者，采用随机数字表法分为对照组和观察组。对 照组( 30 例)患者中男性 18 例，女性 12 例;体质量 52~83 kg，平均(71.21±4.43 )kg;年龄 61~74 岁，平均 ( 68.32±5.43)岁。观察组(30 例)患者中男性 19 例，女 性 11 例;体质量 51~81 kg，平均(72.32±4.12 )kg;年 龄 62~75 岁，平均(68.73±4.65)岁。两组患者一般资料 比较，差异无统计学意义(P>0.05)，组间可比。纳入标 准：符合《外科学》 [3] 中髋部骨折的相关标准者;择期行 髋部手术者;术前检查符合手术及麻醉指征者;美国纽约 心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅰ ~ Ⅲ级 [4] ，心率较为 稳定，血压无异常者等。排除标准：对麻醉药物过敏、穿 刺位置感染或全身严重感染者;有脊髓外伤或严重腰背疼 痛史者;不明原因导致脊神经压迫、脊髓畸形者等。患者及家属均签署知情同意书，且本研究已经院内医学伦理委 员会批准。
1.2 麻醉方法 所有患者采取髋部手术治疗，包括全髋 关节置换术、股骨近端防旋髓内钉、半髋关节置换术等， 术前禁饮 2h、禁食 6h，入手术室前不应用任何术前麻醉 药物。麻醉前准备包括麻醉设备、麻醉药物、抢救药物准 备完善后，面罩给氧。进入手术室后，建立外周静脉通 路，并输入 200~500 mL 乳酸钠林格注射液(昆明南疆制 药有限公司， 国药准字 H53020751.规格：500 mL/ 支)， 同时连接心电监护仪，行五导联心电图监测，指脉氧饱和度监测，脑电双频指数监测。随后两组患者采取不同的 麻醉方法。对照组患者使用腰- 硬联合麻醉：患者进入手 术室后保持左侧卧位，于 L3~4 进行硬膜外穿刺，回抽可 将脑脊液抽出，然后注入 0.5% 注射用盐酸罗哌卡因(成 都天台山制药有限公司，国药准字 H20052666 ，规格： 75 mg/ 支) 2 mL，行蛛网膜下腔阻滞，拔出腰穿针，将 硬膜外导管植入硬膜外腔，最后拔出硬膜外穿刺针。调 节麻醉平面至 T 10 水平以下，若 15 min 后麻醉平面不 够或效果欠佳，通过硬膜外每次追加 2% 盐酸利多卡因 注射液(湖北威士生物药业股份有限公司，国药准字 H42022949.规格： 2 mL ∶4 mg ) 8 mL。观察组患者在超 声引导下采取后路腰丛联合骶丛神经阻滞麻醉：患者先取 仰卧位，行超声引导下腰丛神经阻滞麻醉，探头平行于后 正中线，经髂后上棘做棘突连线的平行线，由中线向体 侧移动扫描，可见关节突影像，继续向体侧扫描，可见 腰椎横突及其下方的腰大肌，腰丛走行于腰大肌内，回 抽无血注入 30 mL 0.375% 的罗哌卡因。等待 10 min，之 后行骶丛神经阻滞麻醉，患者体位与腰丛神经阻滞麻醉 保持一致，随后在超声引导下自股骨大转子、髂后上嵴 位置连线，自内向尾侧滑动。超声引导自外侧进针，到 达骶丛后，回抽无血注入 20 mL 0.375% 罗哌卡因。神经 阻滞完成后使用丙泊酚乳状注射液(广东嘉博制药有限公司，国药准字 H20133360.规格： 50 mL ∶500 mg ) 2~ 6 mg/(kg ·h)及盐酸右美托咪定注射液(辰欣药业股份 有限公司，国药准字 H20130027.规格： 2 mL ∶200 μg ) 0.4 μg/(kg ·h)，持续泵注，根据患者术中反应评估是否使 用枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司， 国药准字 H20054172.规格： 1 mL ∶50 μg)。两组患者手 术过程中，应关注患者的血流动力学变化，主要是心率、 血压、血氧等指标，避免患者发生心动过速或低血压等问 题，麻醉医师在手术过程中积极与手术医师配合，确保患 者顺利完成手术治疗。
1.3 观察指标 ①比较两组患者感觉、运动阻滞起效时 间、阻滞持续时间。②采集患者空腹静脉血 5 mL，取其 中 3 mL，离心制备血清( 3 000 r/min，15 min)，采用放射免疫法检测血清去甲肾上腺素(NE)、皮质醇(Cor)水 平;取剩余 2 mL 静脉血，抗凝处理，以 3 000 r/min 转 速，离心 15 min 取血浆，采用高效液相色谱法检测血浆 谷氨酸(GLU)水平。③采用视觉模拟疼痛量表(VAS) [5] 评估患者术后 2、6、12、24 h 的疼痛情况， VAS 评分共计 10 分，0 分代表无痛，10 分为剧烈疼痛。
1.4 统计学方法 应用 SPSS 23.0 统计学软件分析数据， 计量资料(麻醉阻滞起效、持续时间，应激反应指标， VAS 评分)符合正态分布且方差齐，以 (x ±s) 表示，两组 间比较行 t 检验，多时间点比较采用重复测量方差分析， 两两比较采用 SNK-q 检验。以 P<0.05 表示差异有统计学 意义。
2 结果
2.1 两组患者麻醉阻滞起效、持续时间比较 与对照组 比，观察组患者感觉和运动阻滞起效时间、阻滞持续时间更长，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 1.
2.2 两组患者应激指标比较 与术前比，两组患者术后 24 h 血清 NE、Cor 水平均升高，但观察组低于对照组，差 异均有统计学意义(均 P<0.05)，两组患者 GLU 组内和 组间比较，差异均无统计学意义( 均 P>0.05)，见表 2 。
2.3 两组患者 VAS 评分比较 术后 2、6、12、24 h 两组患 者 VAS 评分均逐渐降低，且观察组均低于对照组，差异 均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 3.
3 讨论
老年人发生髋部骨折后，常需进行髋部手术治疗，但 由于老年患者各个器官功能会出现退行性改变，且会合并各类慢性病，导致患者疼痛敏感性增加，且血流动力学稳 定性较差，因此手术过程中麻醉药物、方法的选择至关重 要。老年患者髋部手术中常采用腰- 硬联合麻醉， 虽能起到 良好的镇痛、肌松作用，但因交感神经节前纤维被阻滞， 会引发迷走神经亢进，导致血流动力学指标紊乱，术后更 易出现各类并发症，导致其麻醉效果不佳。
髋关节的感觉神经多分布在髋关节囊前方，腰丛神 经主管患者大腿内外侧与前方的感觉，分支包括隐神经、 髂腹下神经、生殖股神经、股外侧皮神经、股神经等;骶 丛神经主要支配大腿后方与臀部的感觉，分支包括股后皮 神经、坐骨神经、臀上神经等。腰丛联合骶丛阻滞麻醉是 将麻醉药物经穿刺针注射腰丛、骶丛神经周围，对腰丛、 骶丛神经周围支配区域产生麻醉效果，发挥良好的镇痛 效果，加快药物吸收，增强神经阻滞，维持患者血流动力 学指标稳定;同时在超声引导技术下，在可视化下定位， 具有无创特点，可清晰显示解剖结构，在操作前对穿刺路 径有效评估，实时地观察穿刺路径，极大地提高了穿刺成 功率，且降低了穿刺引起的器官损伤发生风险 [6-7]。本研 究中结果显示，与对照组比，观察组患者感觉和运动阻滞 起效时间、阻滞持续时间更长;术后 2~24 h VAS 评分更 低，提示老年髋部骨折患者手术中使用超声引导下后路腰 丛联合骶丛神经阻滞麻醉，虽然麻醉起效时间延长，但其 麻醉效果显著，麻醉维持时间也延长，可减轻患者术后 疼痛。
在髋关节骨折手术的应激状态下，会加速蛋白质的 代谢和糖原的分解，使脂肪酸和氨基酸通过糖异生途径产 生葡萄糖，并释放到血液中，引起 GLU增加;同时在创 伤刺激下，会增加老年髋部骨折患者下丘脑- 垂体- 肾上 腺素皮质轴兴奋性，使糖皮质激素大量分泌，造成 NE、 Cor 含量升高 [8]。有研究发现，通过超声引导下后路腰丛 联合骶丛神经阻滞，能保持患者髋部血流动力学稳定性， 也能发挥良好的镇痛效果 [9] 。与传统的腰- 硬联合麻醉相 比，腰丛联合骶丛神经阻滞麻醉可阻断手术区域的传入 神经传导，故患者在进行手术操作时对于刺激强度和血 流动力学的影响较小，从而会减轻其应激反应;此外， 在超声技术的引导下进行后路腰丛联合骶丛神经阻滞麻醉，可清晰直视腰丛、骶丛神经位置，观察周围脏器官 情况，将局部麻醉药物准确注入周围神经，避免对周围 血管、筋膜损伤 [10- 11] 。本研究结果显示，与对照组比，观 察组患者血清 NE、Cor 水平更低，提示老年髋部骨折患 者手术中使用超声引导下后路腰丛联合骶丛神经阻滞麻 醉，可减轻对患者应激指标的影响，有利于促进患者术后 康复。
综上，老年髋部手术患者中使用超声引导下后路腰丛 联合骶丛神经阻滞麻醉，虽然麻醉起效时间延长，但可减 轻术后疼痛，延长麻醉效果的持续时间，且患者手术应激 反应轻，有利于加快患者术后康复，值得在髋部骨折手术 中临床推广。
参 考 文 献
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