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摘要：目的 探究与分析沙库巴曲缬沙坦钠片对缺血性心肌病合并心房颤动对心功能和 N 末端脑钠肽前体( NT-proBNP)水平的影 响。 方法 选取 2019 年 2 月至 2021 年 1 月江苏盛泽医院收治的缺血性心肌病合并心房颤动患者 120 例作为研究对象，按随机数字表法 分成观察组和对照组， 各 60 例。对照组给予地高辛、氢氯噻嗪、卡托普利、阿托伐汀、阿司匹林个性化治疗方案， 在其基础上， 观察组 将卡托普利替换为沙库巴曲缬沙坦钠片， 两组均连续治疗 3 个月。对比两组患者的临床疗效、治疗前后心功能及运动功能指标、血清 NT- pro BNP 水平，随访 6 个月不良心血管事件发生率。结果 观察组与对照组相比总有效率较高，随访 6 个月内不良心血管事件发生率较 低，差异有统计学意义(P<0.05 ) 。观察组治疗后与对照组治疗后相比 LVESD 较低、 LVEF 较高、 LVEDD 较低、 CO 较高、 SV 较高， 6 min 步行距离较高， NT-proBNP 较低， 差异有统计学意义(P<0.05 )。 结论 沙库巴曲缬沙坦钠片对缺血性心肌病合并心房颤动可更好 地改善患者的临床症状及体征， 获得更好的心功能及运动功能， 同时可调节患者的血清 NT-pro BNP 水平， 短期不良心血管事件发生率较 低，安全性较高。
关键词： 沙库巴曲缬沙坦,缺血性心肌病,心房颤动,心功能,运动功能,N 末端脑钠肽前体
Effects of sacubitril and valsartan sodium tablets on ischemic cardiomyopathy complicated with atrial fibrillation on cardiac function and NT-pro BNP level
LU Zhenhua, NIU Lijian*, YU Fei, HE Fenglian
(Department of Cardiovascular Medicine, Jiangsu Shengze Hospital, Suzhou, Jiangsu 215228. China)
Abstract: Objective To explore and analyze the effect of sacubitril-valsartan sodium tablet on ischemic cardiomyopathy complicated with atrial fibrillation on cardiac function and N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-pro BNP) level. Methods The random number table method was used to divide 120 patients with ischemic cardiomyopathy and atrial fibrillation admitted in the Jiangsu Shengze Hospital from February 2019 to January 2021. 60 cases in each group, and the control group was given personalized treatment including digoxin, hydrochlorothiazide, captopril, atorvatin, aspirin on the basis of which, the observation group replaced captopril with sacubitril-valsartan sodium tablets, and both groups were treated for 3 consecutive months. The clinical efficacy, cardiac function and motor function indexes, and serum NT-pro BNP levels before and after treatment were compared between the two groups, and the incidence of adverse cardiovascular events was recorded after a 6-mouth follow-up. Results Compared with the control group, the observation group had a higher total effective rate and a lower incidence of adverse cardiovascular events within 6 months of follow-up, and the difference was statistically significant (P<0.05). Compared with the control group after treatment, the observation group had lower LVESD, higher LVEF, lower LVEDD, higher CO, higher SV, higher 6-min walking distance, and lower NT-proBNP, and the differences were statistically significant (P <0.05). Conclusion Sacubitril and Valsartan sodium tablets can better improve the clinical symptoms and signs of patients with ischemic cardiomyopathy complicated with atrial fibrillation, obtain better cardiac function and motor function, and can regulate the serum NT- Pro BNP level, the incidence of short-term adverse cardiovascular events is lower, and the safety is higher.
Keywords: Sacubitril-valsartan; Ischemic cardiomyopathy; Atrial fibrillation; Cardiac function; Motor function; N-terminal natriuretic peptide precursor
缺血性心肌病作为一种主要冠状动脉严重粥样硬化所 引起的以心脏弥漫性增大以及心力衰竭为主要临床表现的 疾病类型，对患者的生命健康造成了较大的影响。当前有 研究报道指出， 在炎症反应、肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮 系统活性异常增强所导致的缺血性改变在心脏损伤中发挥 着重要的作用，由此所引起的心肌纤维化、结构重构及功 能减退等均能够对患者的心功能造成较大的影响 [1] 。据调 查资料显示，心房颤动被认为是缺血性心肌病在疾病发生 发展最为常见的一类心律失常类型，一旦合并出现此类症 状及表现，非常容易造成心功能进一步恶化，诱发严重的 心律失常以及心室率加快等表现，造成恶性循环 [2] 。沙库 巴曲缬沙坦(即诺欣妥)作为一种由沙库巴曲和缬沙坦按 照 1 ∶ 1 所组成的复方药，其作用机制在于能够对多种内 源性神经内分泌以及细胞因子的表达产生一系列的抑制作 用，以此减轻对心肌细胞造成的损伤，最终达到有效治疗 心血管疾病的目的。N 末端脑钠肽前体(NT-proBNP)作为 当前临床工作中用于判断各类心血管疾病的可靠指标 [3] 。 现江苏盛泽医院为了获得更好的治疗效果，开始就沙库巴 曲缬沙坦钠片对缺血性心肌病合并心房颤动的疗效展开分 析及研究， 并对 N 末端脑钠肽前体水平进行监测， 现将结 果报道如下。
1 一般资料
1.1 一般资料 选取 2019 年 2 月至 2021 年 1 月江苏 盛泽医院收治的缺血性心肌病合并心房颤动患者 120 例，按随机数字表法分成对照组和观察组，各 60 例。 对照组中男性 34 例，女性 26 例，年龄 51~82 岁，平 均年龄( 61.24±4.11 )岁， 病程在 3~20 d，平均病程 ( 11.25±2.88 )d，合并高血压 6 例，糖尿病 7 例。观察 组患者中男性 36 例，女性 24 例;年龄 53~84 岁，平 均年龄( 61.10±4.23 )岁;病程在 4~22 d，平均病程 ( 11.39±2.76)d，合并高血压 7 例，糖尿病 5 例。两组患 者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可 比性。本次实验经江苏盛泽医院医学伦理委员会审核批 准，本研究纳入患者对本研究内容知情并签署知情同意 书。纳入标准：①均符合《内科学》[3] 及《心房颤动基层 诊疗指南(2019 年)》[4] 中关于缺血性心肌病合并心房颤 动相关诊断标准; ②纽约心功能分级( NYHA)分级在 Ⅱ至Ⅲ级之间;③行超声心动图检查可见左心室射血分 数(LVEF ) ≤ 40%。排除标准：①合并神经血管性水肿 病史者;②合并存在重度双肾动脉狭窄者;③肝功能临床 Child-Pugh 分级为 C 级者;④血钾浓度 >5.4 mmol/L 者; ⑤存在良、恶性肿瘤性疾病者;⑥合并存在沟通障碍或精 神类疾病者;⑦存在较大死亡风险者;⑧对本次研究用药 有过敏史者;⑨合并甲状腺功能障碍者;⑩无法耐受血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体阻断剂者; ⑪临 床资料缺失者。
1.2 治疗方法 对照组患者给予地高辛(上海上药信谊 药厂有限公司，国药准字 H31020678.规格： 0.5 mg )， 0.125 mg/ 次，1 次 /d;氢氯噻嗪(世贸天阶制药(江苏) 有限责任公司，国药准字 H32020254.规格： 25 mg )， 1 片 / 次，1 次 /d;卡托普利(石药集团欧意药业有限 公司， 国药准字 H13021309 ，规格：25 mg )，1 片 / 次， 1 次 /d;阿托伐他汀(辉瑞制药有限公司，国药准字 H20051407：规格 20 mg)，1 片 / 次，每晚 1 次;阿司匹林 (拜耳医药保健有限公司，国药准字 H20130339 ，规格： 100 mg )，1 片 / 次，每晚 1 次。在其基础上，观察组将卡 托普利替换为沙库巴曲缬沙坦钠片(北京诺华制药有限公 司，国药准字 J20171054.规格： 500 mg)治疗， 1 片 / 次， 2 次 /d，在饭后口服，期间对血压进行监测。在连续用药 2 周之后，若患者未出现明显的不良反应，可对沙库巴曲 缬沙坦的用药量进行调整，调整至 2 片，2 次 /d，且在用 药期间保证患者的收缩压在 95 mmHg 以上。两组患者均 连续治疗 3 个月。
1.3 疗效评价标准 对比两组患者的临床疗效、治疗前 后心功能及运动功能指标、血清 NT-pro BNP 水平，随访 6 个月不良心血管事件发生率。
1.3.1 疗效评价标准 按照《实用心血管内科手册》[5] 制 定相关疗效评价标准：心脏听诊以及心电图表现正常或者 得到明显改善，临床症状及体征得到明显改善评为显效; 心脏听诊、心电图表现基本恢复正常，相关临床症状及体 征大部分消失或者得到缓解评为有效;将患者经过治疗后 心脏听诊、心电图表现无改善甚至加重，相关临床症状及 体征无变化或者加重评为无效;以显效及有效之和作为总 有效。
1.3.2 心功能指标评价 分别在治疗前后采用 GE 威曼 彩色超声诊断仪(江苏新玛医疗器械有限公司，药械 准字： 2018 第 2300882 号，型号： 100X-lass)对患者的 心功能测量，测量的指标包括了左心室收缩末期内径 ( LVESD)、左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期 内径(LVEDD)、每分心输出量(CO)及每搏心输出量 ( SV)。选取两名超声科人员进行测评，经过统一培训后 进行双盲试验。
1.3.3 运动功能 分别在治疗前后为患者进行 6 min 步行 试验 [6] ，保证在试验期间由同一组医师进行判定。
1.3.4 血清 NT-proBNP 分别在治疗前后抽取患者的空腹 肘部静脉血 5 mL，实施离心处理，离心速度为 3 000 r/min， 共离心 10 min，提取血清后，采用锐普荧光干式定量分 析仪(山东格蓝普物联科技有限公司，药械准字 2018第 2400719 号，型号：GLP-ZD20)对 N- 末端 B 型利钠肽 ( NT-proBNP)进行检测，操作所涉及的仪器及相关试剂 均来源于武汉赛培生物科技有限公司。
1.3.5 主要不良心血管事件 随访 6 个月不良心血管事 件，包括急性心肌梗死、恶性心律失常、心源性休克、血 运重建，计算发生率等。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 18.0 统计学软件分析数据， 计数资料采用 [ 例 (%)] 表示，采取 χ2 检验;计量资料以 ( x±s) 进行数据表示，采取 t 检验。P<0.05 表示差异有统 计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效对比 观察组与对照组相比临床 总有效率较高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表 1.
2.2 两组患者治疗前后心功能及运动功能对比 治疗后 观察组患者与对照组治疗后相比 LVESD 较低、LVEF 较 高、LVEDD 较低、CO 较高、SV 较高，6 min 步行距离较高， 差异有统计学意义(P<0.05)，见表 2.
2.3 两组患者治疗前后血清生物标志物对比 治疗后观 察组患者与对照组治疗后相比 NT-proBNP 较低，差异有 统计学意义(P<0.05)，见表 3.
2.4 两组患者随访 6 个月不良心血管事件发生率对比 观察组患者与对照组相比，随访 6 个月内不良心血管事件 发生率较低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表 4.
3 讨论
老年缺血性心肌病合并心房颤动作为临床上一类发病 率较高的心血管疾病，在该病发生发展期间多合并出现各 类不良心血管事件的发生，对患者的生活质量也造成了诸 多的影响 [6] 。分析其作用机制为缺血性心肌病患者因长时 间地处于缺氧、缺血的状态， 加之营养能量代谢的出现， 也 会诱发并加重心肌出现弥漫性的纤维化改变;同时心肌顺 应性也会开始降低，左心室功能开始呈现出降低的趋势， 回心血量也会相应增多，导致左心压力的增强及心房颤动 的发生。在临床工作中针对该病多采取药物治疗，但几乎 所有的抗心律失常药物在应用期间均会对患者的心脏自律 性、传导性以及心脏的收缩功能带来不同程度的抑制作用， 安全性值得探讨 [7-8]。因此， 采取积极有效的药物治疗方案 以保证治疗方法的安全性及有效性具有重要临床意义。
沙库巴曲缬沙坦是由脑啡肽酶抑制剂(沙库巴曲)和 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(缬沙坦)两种药物组成的复方 制剂，具有双重靶点作用。一方面可对脑啡肽酶产生较强 的抑制作用，对内源性利钠肽途径进行阻断，促进升高利 钠肽的水平，还可促进扩张血管，利尿排钠，发挥较强的 抗肾素 - 血管紧张素的目的;另一方面可对Ⅰ型血管紧张 素受体抑制肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统的过程产生阻 断效果，发挥较强的抗纤维化及抗增生作用，有逆转心脏 重构的效果 [9] 。有研究报道，沙库巴曲缬沙坦的应用可明 显降低心血管相关死亡率或者因心力衰竭所引起的再住院 率等 [10]。另外， 有临床资料显示， 沙库巴曲缬沙坦的应用 与缬沙坦相比，不仅显著缩小左心房的体积，促进逆转心 室重构，同时可降低血清 NT-proBNP 水平，获得更好的 预后 [11- 12]。
在本次研究中，江苏盛泽医院就沙库巴曲缬沙坦钠片 对缺血性心肌病合并心房颤动对心功能和 NT-pro BNP 水 平的影响进行分析，结果显示，沙库巴曲缬沙坦钠片的应 用可有效促进改善缺血性心肌病合并心房颤动的症状及体 征，心功能及运动功得到了提升，证实了沙库巴曲缬沙坦的 应用可明显提高心肌收缩能力，提高心输出量，明显减少心 脏的前后负荷，有效改善患者的心脏结构与心功能，与既往 研究报道基本一致 [13]。另外， 有资料显示， NT-proBNP 是 国内外心力衰竭指南均推荐的心力衰竭首选血清标志物， 具有半衰期较强、稳定性更高等诸多优势，用于检测及诊 断轻度心衰具有较高的应用价值 [14- 15] 。在本次研究中也就 NT-proBNP 水平进行了观察。结果显示， 在加用沙库巴曲 缬沙坦后， 患者 NT-proBNP 较低， 随访 6 个月内不良心血 管事件发生率较低，患者的预后结局也更好。
综上所述，沙库巴曲缬沙坦钠片对缺血性心肌病合并 心房颤动可更好地改善患者的临床症状及体征，获得更好 的心功能及运动功能， 同时可调节患者的血清NT-pro BNP 水平，短期不良心血管事件发生率较低，安全性较高。
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