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摘要：目的 探讨右美托咪定联合集束化护理对体外循环下行心脏瓣膜置换术患者认知功能的影响。方法 依据随机数字表法将 2020 年 1 月至 2022 年 1 月西安交通大学第一附属医院收治的 50 例体外循环下行心脏瓣膜置换术患者分为对照组和观察组，各 25 例。 两组患者均予以全身麻醉， 同时观察组患者麻醉诱导后静脉泵注右美托咪定 0.6 μg/kg 体质量，而后持续泵注 0.6 μg/ (kg ·h) 直至手术结 束， 对照组患者则予以同剂量的 0.9% 氯化钠溶液， 两组患者均予以集束化护理措施直至出院。比较两组患者术前与插管后 5 min 血流动 力学指标， 术前与术后 24 、72 h 简易智力状态检查量表( MMSE ) 评分， 术后 5 d 谵妄发生率， 术前及手术结束时炎症因子 [ 肿瘤坏死因 子 -α ( TNF-α ) 、白细胞介素 -6 ( IL-6 ) 、白细胞介素 - 10 ( IL- 10 ) 、白细胞介素 -8 ( IL-8 ) ] 水平， 术前及术后 6 h 脑损伤指标水平。 结 果 与术前比， 插管后 5 min 两组患者平均动脉压( MAP ) 水平及对照组患者收缩压( SBP )、舒张压( DBP ) 均显著降低， 两组患者心 率( HR )均显著升高， 但插管后 5 min 观察组患者 SBP、DBP、MAP 水平均显著高于对照组， HR 显著低于对照组;术后 24~72 h 两组患 者 MMSE 评分均较术前呈先降后升趋势， 且术后 24 、72 h 观察组较对照组显著升高， 术后 5 d 观察组患者谵妄发生率显著低于对照组; 与术前比，手术结束时两组患者血清炎症因子水平均显著升高，且观察组患者血清 IL- 10 水平显著高于对照组，血清 TNF-α 、IL-6 、IL-8 水平显著低于对照组;与术前比，术后 6 h 两组患者血清神经元特异性烯醇化酶( NSE ) 、中枢神经特异性蛋白 β ( S100β)水平均显著 升高，但观察组显著低于对照组(均 P<0.05 )。 结论 右美托咪定联合集束化护理可有效稳定心脏瓣膜置换术患者血流动力学，对机体 炎症反应和脑损伤影响较轻，保护患者认知功能，降低术后谵妄的发生。
关键词： 心脏瓣膜置换术,右美托咪定,集束化护理,认知功能,炎症因子,血流动力学
心脏瓣膜病为由心脏瓣膜狭窄或(和)关闭不全导致 的心脏疾病，临床主要采用心脏瓣膜置换术治疗，缓解患 者的临床症状，但术中手术创伤、脑缺血再灌注损伤引起 的炎症反应可使血脑屏障通透性增加，继发脑水肿，造成 脑损伤，术后患者可能发生谵妄及认知功能障碍;且行心 脏瓣膜置换术的患者心功能较差，对麻醉药物的耐受力也 较差，麻醉药物使用不当易引起患者血流动力学不稳定， 并加重认知功能障碍，因此需要慎用麻醉药物 [1] 。右美 托咪定是高选择性 α2 肾上腺素受体激动剂，不仅起效快， 兼具镇痛、镇静作用，还具有抑制交感神经的药理活性， 可起到脑保护的作用 [2] 。集束化护理通过实施基于循证实 践的分级措施，其可以针对术后患者的风险因素进行管理 与预防，减少心脏瓣膜置换术后患者谵妄的发生，改善患 者预后 [3] 。本研究旨在探讨心脏瓣膜置换术患者应用右美 托咪定联合集束化护理的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 依据随机数字表法将 2020 年 1 月至 2022 年 1 月西安交通大学第一附属医院收治的 50 例行心脏瓣膜置换术患者分为两组，各 25 例。对照组患者中男性 15 例，女性 10 例;年龄 39~68 岁，平均(61.24±6.58)岁。 观察组患者中男性 16 例，女性 9例;年龄 38~68 岁，平 均(61.46±6.39)岁。两组患者一般资料经比较，差异无 统计学意义(P>0.05)，组间可比。纳入标准：符合《现 代心脏病学进展》 [4] 中心脏瓣膜置换术手术指征者;初次 行心脏手术者;术前 1 周未使用抗血小板、抗凝药物者 等。排除标准：伴严重肝、脑等疾病者;既往有心肌梗死 病史者;全身感染者等。西安交通大学第一附属医院医学 伦理委员会严格审核、讨论本研究后批准实施，患者均签 署知情同意书。
1.2 麻醉与护理方法
1.2.1 麻醉方法 入手术室后，建立外周静脉通路，进 行全身麻醉，麻醉诱导：静脉注射枸橼酸舒芬太尼注 射液(国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字 H20203712.规格： 1 mL ∶50 μg ) 2 μg/kg 体质量、依托 咪酯注射液(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字 H32022992.规格： 10 mL ∶20 mg ) 0.3 mg/kg 体质量、咪达唑仑注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20227066.规格： 5 mL ∶5 mg，) 0.05 mg/kg 体质量、注 射用苯磺顺阿曲库铵(浙江仙琚制药股份有限公司，国药 准字 H20090202.规格：5 mg/ 支，) 0.15 mg/kg 体质量。麻 醉诱导成功后行气管插管机械通气，在主动脉上下腔插管 建立体外循环，心脏停止跳动后进行心脏瓣膜置换手术。 麻醉维持：持续静脉输注注射用盐酸瑞芬太尼(国药集团 工业有限公司廊坊分公司，国药准字 H20123421 ，规格： 2 mg/ 支)，0. 1~0. 15 μg/(kg ·h)、给予吸入用七氟烷(河 北一品制药股份有限公司，国药准字 H20173156 ，规格： 250 mL/ 瓶) 1.0 最低肺泡有效浓度(MAC)、丙泊酚乳状 注射液(西安力邦制药有限公司，国药准字 H20123318. 规格： 50 mL ∶ 1.0 g ) 6~8 mg/(kg ·h)持续靶控输注。麻 醉诱导后，观察组予以盐酸右美托咪定注射液(云南龙 海天然植物药业有限公司，国药准字 H20223161 ，规格：2 mL ∶0.2 mg )，0.6 μg/kg 体质量静脉泵注 10 min，而后持续 泵注直至手术结束，剂量为 0.6 μg/(kg ·h)，对照组则在 麻醉诱导后至手术结束予以等剂量 0.9% 氯化钠溶液，实施操作同右美托咪定。手术期间脑电双频指数(BIS)值 维持在 40~60 之间。
1.2.2 护理方法 两组患者均予以集束化护理措施。①手 术护理：手术过程中定时检测患者的体温，可通过调整室 温、给患者披盖保温毯等措施防止患者体温过低;术前30 min 给予抗菌药物，术后 3 h 再给予 1 次抗菌药物;术中监测患者的血流动力学、动脉血气指标，若发现异常及 时报备医师进行处理，以保证组织和器官的正常运作。② 镇静和镇痛：术后遵循优先镇痛，合理镇静的相关标准， 倡导浅镇静策略，使患者镇静，减少躁动。③谵妄的预防 与管理：术后每日常规评估谵妄 2 次，若患者出现谵妄状 态及时报告医师处理。④早期运动：对患者病情进行评估 后，根据患者病情制定个体化早期活动计划促进患者心、 肺功能恢复。两组患者均护理直至出院。
1.3 观察指标 ①血流动力学。术前与插管后 5 min 通 过呼吸机(北京易世恒电子技术有限责任公司，型号： SH200)检测两组患者收缩压( SBP)、舒张压(DBP )、 心率(HR)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2 ) 水平。②认知功能。术前与术后 24、72 h，使用简易智力 状态检查量表(MMSE ) [5] 评估患者认知功能，总分 30 分，得分越高则认知功能越好;术后 5 d 通过意识模糊评 估法(CAM) [6] 评估谵妄发生情况，若患者同时具备意识 状态的急性改变或反复波动、注意缺损症状，加上具备思 维紊乱或意识清晰度改变症状则为谵妄。③炎症因子。术 前及手术结束时，取患者 5 mL 静脉血，离心后分离血清 ( 3 000 r/min，10 min)，应用酶联免疫吸附法检测血清肿瘤坏死因子 -α ( TNF-α )、白细胞介素 -6 ( IL-6)、白细胞介 素 - 10 ( IL- 10)、白细胞介素 -8 ( IL-8)水平。④脑损伤。 分别于术前及术后 6 h 采集两组患者颈内静脉球部血液， 血清制备及检测方法同③，记录血清神经元特异性烯醇化 酶(NSE)、中枢神经特异性蛋白 β( S100β)水平。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 20.0 统计学软件分析数据， 计数资料以 [ 例(%)] 表示，采用 χ2 检验;计量资料经 S-W 法检验均符合正态分布，以 ( x ±s) 表示，两组间相 同时间点比较采用 t检验，组内不同时间点的比较采用重 复测量方差分析，两两比较采用 SNK-q 检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者血流动力学指标比较 插管后 5min 两组患 者 MAP 水平及对照组患者 SBP、DBP 均较术前显著降低， 但观察组患者 SBP、DBP、MAP 水平均显著高于对照组; 两组患者 HR 水平均较术前显著升高，而观察组显著低于 对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，术前与插管 后 5 min 两组患者 SpO2 组内及组间比较，差异均无统计 学意义(均 P>0.05)，见表 1.
2.2 两组患者认知功能比较 术后 24~72 h 两组患者 MMSE 评分均较术前呈先降低后升高趋势，且术后 24、72 h 观察组显著高于对照组;术后 5 d 观察组患者谵 妄发生率显著低于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 2.
2.3 两组患者炎症因子水平比较 与术前比，手术结束 时两组患者血清炎症因子水平均显著升高，其中观察组患 者血清 IL- 10 水平显著高于对照组，而血清 TNF-α、IL-6、 IL - 8 水平显著低于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 3.
2.4 两组患者脑损伤指标比较 与术前比，术后 6 h 两组 患者脑损伤指标水平均显著升高，但观察组显著低于对照 组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 4.
3 讨论
脑损伤是体外循环直视下心脏瓣膜置换术后患者的 主要并发症，可能发生谵妄及认知功能障碍，其原因与体 外循环期间，脑灌注压力发生变化，脑组织中血流分配 异常，从而损伤神经细胞有关。在心脏瓣膜置换术手术过 程中需要使用麻醉药物以达到中枢镇静、镇痛及骨骼肌松 弛的效果，但麻醉药物使用不当也会提高患者术后发生认 知功能障碍的发生率，同时麻醉诱导期间易导致交感神经 兴奋，加上气管插管等机械性刺激也会导致患者血流动力 学不稳定，因此麻醉时既要避免麻醉药物引起的血流动 力学急剧变化和不良反应的发生，同时也要保证麻醉的 深度。右美托咪定与血管平滑肌的 α2B 受体结合能够使血 管收缩致血压升高，反射性 HR 减慢，维持使用时其与突 触前膜 α2A 受体结合抑制交感神经的兴奋性，可有效抑 制气管插管应激下导致的血流动力学异常，从而稳定血流动力学 [7] 。右美托咪定还可抑制中枢神经系统中兴奋性 氨基酸的释放，避免对神经细胞造成损伤，从而降低神 经毒性反应，同时其还可以调节凋亡蛋白的平衡，保护 中枢神经 [8] 。集束化护理干预在术中密切观察患者生命体征，可及时发现异常状态从而对其进行纠正，有利于稳 定患者血流动力学;同时，术后每日以患者为中心的结 构化查房，对谵妄进行预防与管理，有利于减少谵妄的 发生 [9] 。本研究中，较对照组，观察组患者插管后 5 min SBP、DBP、MAP 水平及术后 24、72 h MMSE 评分均显著 升高，插管后 5 min HR 水平、术后 6 h 血清 NSE、S100β 蛋白水平及术后谵妄发生率均显著降低，表明右美托咪定 联合集束化护理可有效稳定患者血流动力学，保护患者的认知功能，对患者脑损伤程度较轻，降低术后谵妄发 生率。
心脏瓣膜置换术中的手术创伤、缺血再灌注损伤等均 可促进 TNF-α、IL-6、IL-8 等促炎因子的释放， 诱使中性粒 细胞释放大量的蛋白酶和氧自由基，使炎症损伤加重;而 血清 IL- 10 作为抗炎因子指标，可激活特异性免疫通路， 拮抗促炎因子的表达，减轻炎症损伤 [10] 。右美托咪定可 激活胆碱能抗炎通路，促使抗炎因子释放，并通过抑制单 核巨噬细胞和神经小胶质细胞炎症因子的表达抑制炎症因 子释放， 最终达到减轻炎症反应损伤的作用 [11]。同时辅以集束化护理措施，术中对患者进行体温管理有利于维持患 者正常生理代谢，避免机体抗感染能力下降，并给予抗菌 药物预防感染，可避免炎症反应进一步加重，保障患者安 全 [12]。本研究中， 较对照组， 手术结束时观察组患者血清 IL- 10 水平显著升高， 血清 TNF-α 、IL-6、IL-8 水平均显著 降低，表明右美托咪定联合集束化护理可有效减轻行心脏 瓣膜置换术所引起的炎症反应损伤。
综上，右美托咪定联合集束化护理可有效稳定心脏 瓣膜置换术患者血流动力学，对机体的炎症反应损伤和脑 损伤较轻，保护认知功能，避免术后发生谵妄，值得临床 推广。
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