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摘 要：目的 探讨甲状腺全切除术后并发甲状旁腺功能减退的临床发生情况及危险因素分析。方法 回顾性分析 2010 年 2 月至 2016 年 12 月我院收治的行甲状腺全切除术的甲状腺癌患者 319 例，收集患者的基本资料，观察甲状腺全切术后并发甲状旁腺功能减退的发生情况。同时依次采用单因素分析和多因素 Logistic 回归分析方法确定甲状腺全切除术后并发甲状旁腺功能减退的危险因素。结果 319 例行甲状腺全切除术的甲状腺癌患者术后并发甲状旁腺功能减退发生率为 28.84%（92/319）；依次采用单因素和多因素 Logistic 回归分析法确定肿瘤大小（≥2 cm）、手术入路方式（由外向内）、自体甲状旁腺移植及意外甲状旁腺切除是甲状腺全切除术后并发甲状旁腺功能减退的影响因素。
结论 行甲状腺全切除术后并发甲状旁腺功能减退的发生率高，其中大直径肿瘤（≥2cm）、由外向内入路、自体甲状旁腺移植及意外甲状旁腺切除是甲状腺全切除术后并发甲状旁腺功能减退的危险因素，临床上控制危险因素，能降低甲状旁腺功能减退的发生风险。
关键词： 甲状腺全切除术；甲状旁腺功能减退；危险因素
作者：刘宇飞, 黄雪梅, 刘丽双, 等. 甲状腺全切除术后并发甲状旁腺功能减退的临床分析 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2018,18(67):13-15.
Clinical Analysis of Complicated Hypoparathyroidism after Total Thyroidectomy
LIU Yu-fei 1, HUANG Xue-mei 2, LIU Li-shuang 3, HUANG Shao-long 1
(1. Thyroid and Breast Surgical Department, Tongren City People's Hospital, Tongren Guizhou 554300;
2.Pharmacy Department, Tongren City People's Hospital, Tongren Guizhou 554300;
3.Endocrinology Department, Tongren City Sinan County People's Hospital, Tongren Guizhou 565100)
ABSTRACT： Objective to investigate clinical incidence and risk factors of complicated hypoparathyroidism after total thyroidectomy. Methods review and anzlyze 319 cases thyroid cancer treated with total thyroidectomy in our hospital from February 2010 to December 2016, collect basic data of patients and observe incidence of complicated hypoparathyroidism after total thyroidectomy. At the same time, with univariate analysis and multivariate Logistic regression analysis, determine risk factors of hypoparathyroidism after total thyroidectomy. Results incidence of complicated hypothyroidism after total thyroidectomy among 319 cases was 28.84% (92/319), with univariate analysis and multivariate Logistic regression analysis, tumor size (2 cm), surgical approach (extrovert), autologous parathyroid transplantation and accidental perathyroidectomy was single factor of complicated hypothyroidism after total thyroidectomy. Conclusion complicated hypogonadism after total thyroidectomy has high incidence, and large diameter tumor (2 cm), extrovert approach, autologous parathyroid transplantation and accidental perathyroidectomy is risk factors of hypoparathyroidism after total thyroidectomy, and clinical control of risk factors can reduce incidence of hypoparathyroidism.
KEY WORDS： Total thyroidectomy; Hypoparathyroidism; Risk factors
0引言
甲状腺癌是近年来发病率增长较快的实体恶性肿瘤，发病率速度高达 6.2%，全球范围内甲状腺癌的患者数量逐年升高，并且女性患者数量高于男性患者，但是关于甲状腺癌发病率高的原因尚未明确 [1-2]。目前临床上主要通过外科手术治疗甲状腺癌，虽然其临床安全性较高，但是患者会出现神经及甲状旁腺功能损伤，从而导致甲状旁腺功能出现甲状旁腺功能减退 [3]。甲状旁腺功能减退作为继发性疾病，是由于甲状旁腺素合成及分泌量下降，导致钙磷代谢过程异常，患者的临床表现为麻木、手足抽搐、阵发癫痫、高磷血症及低钙血症等，药物治疗主要包括补充钙和维生素 D[4]。
甲状旁腺功能减退分为暂时性和永久性，两者的发病率分别为 6.9%-49% 和 0.4%-33%[5]。暂时性甲状旁腺功能减退患者的临床表现为口唇及手足末端麻木、膈肌痉挛甚至引起窒息；永久性甲状旁腺功能减退患者表现为手足抽搐和口头痉挛，需要终生服用钙片和维生素 D 等，严重影响其生活质量 [6]。本研究主要通过分析甲状腺全切除术后并发甲状旁腺功能减退的临床特点及危险因素，探索临床预防措施。
1资料与方法
1.1一般资料。回顾性分析 2010 年 2 月至 2016 年 12 月我院收治的行甲状腺全切除术的甲状腺癌患者 319 例，所有患者经影像学诊断及组织病理学确诊为甲状腺癌。纳入标准：
①患者年龄不超过 70 岁；②患者的临床资料完整，且临床依从性高；③经患者及其家属同意，并签订治疗知情同意书；④完成术后随访。排除标准：①合并心、肝、肾等重大脏器病变患者；②全身感染患者；③维生素 D 水平代谢异常患者；④合并甲状旁腺瘤或甲状旁腺功能亢进；⑤中途退出研究的患者。入组患者中男 103 例， 女 216 例；年龄 26-52岁，平均（42.16±3.08）岁；体质量数 19.87-23.08 kg/m2， 平均（21.16±1.14）kg/m2；肿瘤大小 1.62-4.56 cm，平均（2.31±0.52）cm；病理类型：甲状腺乳头状癌 183 例，甲状腺髓样癌 52 例，滤泡状癌 40 例，未分化癌 44 例。所有研究过程均符合我院医学伦理委员会的相关规定。
1.2诊断标准 [7]。暂时性甲状旁腺功能减退：药物治疗停止1 年，低血钙症状消失；永久性甲状旁腺功能减退：①甲状腺旁素水平低于正常，或血钙水平低于 2.0 mmol/L，持续时间超过 1 年；②术后口服钙剂和维生素 D 时间超过 1 年。
1.3方法
1.3.1手术方法。所有患者常规全麻后，取仰卧位，将颈部垫高使甲状腺充分暴露，清扫患侧中央区淋巴结，对于肿瘤直径超过 2 cm 的病灶进行双侧中央区淋巴结清扫。手术方式包括甲状腺全切、甲状腺近全切、全切除加同侧中央区淋巴结清扫和全切除加双侧中央区淋巴结清扫。记录手术过程中的甲状旁腺数目，精细解剖甲状腺后被膜，尽可能在原位保留甲状旁腺，意外切下的甲状旁腺或供血不足的甲状旁腺， 切成 1 mm3 薄片，邻近胸锁乳突肌内进行包埋或者剪碎注射移植于同侧三角肌内，行甲状旁腺自体移植。在甲状腺切除标本切片中，发现甲状旁腺组织，但是远离甲状腺肿物，定义为甲状旁腺意外切除。仔细检查含有甲状旁腺组织的病理切片，确定意外切除甲状旁腺的位置、数目和组织学诊断。
1.3.2问卷调查。由我院自行制订问卷调查表，记录所有患者的基本资料。基本资料包括患者的性别、年龄、体重指数、肿瘤大小、病理类型、淋巴结转移、手术入路方式、手术方式、是否自体甲状旁腺移植、是否意外甲状旁腺切除。
1.4观察指标。根据诊断标准，观察甲状腺全切术后并发甲状旁腺功能减退的发生情况。分别对患者的问卷调查中的相关资料进行单因素和多因素分析，确定其中的危险因素。
1.5统计学分析。研究中所有数据均在 SPSS 19.0 软件上运行处理，患者的年龄、体质量数及肿瘤大小用平均数 ± 标准差（ ±s） 表示，组间比较采用独立样本 t 检验，其他影响因素的资料用百分率（%）表示，组间比较采用 χ 2 检验。单因素分析采用 t 检验和 χ 2 检验，将可能有影响的因素作为自变量进行多因素非条件 Logistic 回归分析。检验标准设置为P< 0.05。
2结果
2.1分析甲状腺全切术后并发甲状旁腺功能减退的发生情况。319 例行甲状腺全切除术的甲状腺癌患者术后并发甲状旁腺功能减退患者 92 例，发生率为 28.84%。按照术后是否并发甲状旁腺功能减退，分为减退组（n =92）和未减退组（n =227）。
2.2甲状腺全切术后并发甲状旁腺功能减退影响因素单因素分析。单因素分析结果中，年龄、肿瘤大小、淋巴结转移、手术入路方式、自体甲状旁腺移植及意外甲状旁腺切除之间的差异有统计学意义（P< 0.05），而性别、体重指数、病理类型及手术方式之间的差异无统计学意义（P> 0.05），如表1 所示。
2.3甲状腺全切术后并发甲状旁腺功能减退影响因素多因素分析
2.3.1回归分析设计及变量赋值。以本文研究资料为样本， 以并发甲状旁腺功能减退为应变量，赋值 1= 无甲状旁腺功能减退，0= 甲状旁腺功能减退。以表 2 单因素分析中有统计学意义的各指标作为自变量，建立非条件 Logistic 回归模型。
2.3.2回归过程及结果。回归过程采用后退法，自变量剔除的α 退出 =0.05。回归结果：肿瘤大小（≥2 cm）、手术入路方式（由外向内）、自体甲状旁腺移植及意外甲状旁腺切除是甲状旁腺功能减退的影响因素，OR 值在 5.315-7.023。其中最高为自体甲状旁腺移植，OR 值为 7.023，提示其可能最大程度上影响甲状旁腺功能减退，如表 3 所示。
3讨论
甲状旁腺的功能主要是分泌甲状旁腺激素，作用于骨骼和肾脏，同时增加血液中钙离子的浓度，维持钙磷代谢平衡[8]。 甲状旁腺位于甲状腺腺叶背侧的真假被膜之间，上位甲状旁腺在甲状腺背侧，血流供应丰富，下位甲状旁腺位置不固定， 由甲状腺下动脉分支提供血液 [9]。诱发甲状腺功能减退的主要病因是甲状腺手术过程中切除或损伤甲状旁腺，或者导致甲状旁腺供血受阻。甲状腺全切除术后并发甲状旁腺功能减退患者如果合并发生永久性缺钙，则治疗难度增加，患者完全丧失劳动能力，因此术后应尽量避免甲状旁腺功能减退的发生 [5]。术后并发甲状旁腺功能减退导致的急性低血钙症危及患者生命，如心室传导阻滞、急性心衰、室性心动过速等， 临床上评估甲状腺全切除术后是否具有甲状旁腺功能减退症具有重要意义。
研究中选择的 319 例行甲状腺全切除术的甲状腺癌患者术后有 92 例患者并发甲状旁腺功能减退，发生率为 28.84%（92/319），略高于郑建伟等 [10] 的研究结果，可能是由于样本选择的局限性导致的，后期需要进一步增加样本量进行深入研究。依次采用单因素和多因素 Logistic 回归分析法确定肿瘤大小（≥2 cm）、手术入路方式（由外向内）、自体甲状旁腺移植及意外甲状旁腺切除是甲状腺全切除术后并发甲状旁腺功能减退的影响因素。肿瘤体积的大小是导致甲状旁腺功能减退发生的危险因素，在体积较大的甲状腺癌患者中误切甲状旁腺的概率高达 6%-21%，在临床实践中发现有肿瘤直径超过 10 cm 的肿物，由于其体积增大改变甲状旁腺的位置，导致术中产生误切，另外体积较大的肿瘤使颈部大血管和甲状腺血管发生移位，压迫甲状旁腺的血液供应致使甲状旁腺功能减退。
相对于由外向内切除甲状腺的方式，在甲状腺全切除术中采用由内向外进路方式具有保护作用，主要通过最大限度保留甲状旁腺血液供应，因为甲状腺的血管多为靠外方向，选择由内向外的入路方式，保留甲状旁腺的小动脉和小静脉结构和功能的完整性 [11]。自体甲状旁腺移植适用于血管损伤、意外切除甲状旁腺，研究中自体甲状旁腺移植是诱发甲状腺全切术后并发甲状旁腺功能减退的最危险因素之一，主要是由于移植后的甲状旁腺稳定一段时间之后其功能才恢复正常，术中自体甲状旁腺移植的进行与否取决于临床医师的判定，当围术期甲状腺及清扫气管旁和喉返神经旁淋巴结显露时，损伤甲状旁腺，一旦确定已经切下甲状旁腺，行自体甲状旁腺移植，明显降低永久性甲状旁腺功能减退，因此术后需要仔细辨认，尽量将甲状旁腺原位保留。
研究结果显示意外甲状旁腺切除是导致甲状旁腺功能减退的独立危险因素，保留正常的甲状旁腺能够维持正常血钙水平， 但是也有学者认为保留一侧的甲状旁腺如果分泌功能丧失， 术后极可能出现甲状旁腺功能减退 [12]。甲状旁腺的大小和形状不一，容易与淋巴结核脂肪颗粒混淆，脂肪颗粒的颜色较浅， 表面血管细小，同时手术过程中发生水肿及粘连等，解剖结构复杂，导致意外切除甲状旁腺。术中要避免意外切除甲状旁腺，要求临床医师对于甲状旁腺的确认及原位保护，正如前面所述，上位甲状旁腺的位置固定，分离甲状腺上极时， 精细化分离被膜，从而保护滋养血管；但是下位甲状旁腺位置不固定，在分离甲状腺下极时，需要紧贴被膜，把甲状旁腺及滋养血管牵向外侧，避免结扎甲状腺下动脉主干 [12-15]。
综上所述，甲状旁腺功能减退是甲状腺全切除术后常见的严重并发症，自体甲状旁腺移植、意外甲状旁腺切除、大体积的肿瘤及由外向内的手术入路方式是导致术后甲状旁腺功能减退的危险因素，因此需要在术中准确辨认甲状旁腺， 保障甲状旁腺血液供应，及时进行自体移植，同时选择合理的手术入路方式，有效降低甲状旁腺功能减退的发生。
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