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摘要：目的 探讨微创软通道血肿清除术、小骨窗血肿清除术对高血压脑出血( HICH ) 的治疗效果及对患者神经功能、氧化应激、 并发症的影响，为临床治疗 HICH 提供参考依据。方法 选取泰州市姜堰中医院 2017 年 1 月至 2021 年 12 月收治的 42 例 HICH 患者， 按照随机数字表法分为两组， 各 21 例。对照组患者采用小骨窗血肿清除术治疗， 观察组患者采用微创软通道血肿清除术治疗， 术后均随 访 6 个月。比较两组患者临床疗效、围术期指标，术前、术后 3 d 神经功能评分、超氧化物歧化酶( SOD ) 、丙二醛( MDA ) 、谷胱氨 酸过氧化物酶( GSH-px )水平，以及血肿残留、并发症发生情况。结果 两组患者治疗总有效率比较，差异无统计学意义( P>0.05 ); 相较于对照组，观察组患者手术时间、血肿清除时间、住院时间均显著缩短，出血量显著减少;较术前，术后 1 周观察组患者神经功能 缺损程度( CSS )评分均显著降低，且观察组较对照组显著降低;术后 3 d 两组患者 SOD 、GSH-px 水平均显著降低，但观察组较对照组 显著升高，MDA 水平均显著升高，但观察组较对照组显著降低;与对照组比，观察组患者并发症发生率、血肿残留率均显著降低(均 P<0.05 )。 结论 微创软通道血肿清除术与小骨窗血肿清除术治疗 HICH 均有较好的疗效， 可改善患者神经功能， 但微创软通道血肿清除 术微创效果更好，引起的应激反应更小，患者血肿残留率更低，并发症少，应用安全性较高。
关键词： 高血压脑出血,小骨窗血肿清除术,微创软通道血肿清除术,神经功能
高血压脑出血( hypertensive intracerebral hemorrhage, HICH)为高血压常见并发症之一，该病患者发病较急， 进展迅速，严重威胁患者的生命健康。及时清除血肿、降 低颅内压、避免脑神经组织受损为治疗 HICH 的首选方 案，也是改善患者预后、提高生活质量的关键 [1] 。传统开颅手术对患者创伤较大，治疗效果不佳，患者预后恢复时 间较长。目前小骨窗血肿清除术、微创软通道血肿清除术 逐渐在临床上应用，两种手术均能够有效清除血肿，对于 改善患者神经功能，提高生活质量均具有重要作用，但小 骨窗血肿清除术术中需要建立骨窗，清除血肿时易引起出血，会使患者产生强烈的应激反应;微创软通道血肿清除 术手术切口小，对患者造成的创伤较小，且仅需局部麻醉 加或者不加强化麻醉，对患者全身影响小，尤其适应于 年龄较大的患者， 手术安全性更高 [2-3]。基于此，本研究 旨在探讨小骨窗血肿清除术、微创软通道血肿清除术治疗 HICH 的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取泰州市姜堰中医院 2017 年 1 月至 2021 年 12 月收治的 HICH 患者 42 例，依照随机数字 表法分为对照组和观察组。对照组( 21 例)患者中男性 14 例，女性 7 例;年龄 48~77 岁，平均(62.50±4.80 ) 岁;病程 4~23 h，平均( 13.50±3.20 ) h。观察组( 21 例)患者中男性 12 例，女性 9 例;年龄 49~76 岁，平均 ( 62.50±4.50 )岁;病程 3~22 h，平均( 12.50±3.20 ) h 。 两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0 .05 )， 组间具有可比性。诊断标准：参照《高血压性脑出血中国 多学科诊治指南》 [4] 中的相关诊断标准。纳入标准：经临 床检查确诊者;发病 24 h 内入院者;有明确高血压病史 者;首次发生脑出血者等。排除标准：具有外伤性脑出 血、脑血管畸形、脑肿瘤等疾病者;肝肾功能障碍者;凝 血功能障碍者;具有免疫系统、感染性疾病者等。本研究 经院内医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。
1.2 手术方法 对照组患者行小骨窗血肿清除术：气管 插管全麻，借助 CT 三维立体定位，取邻近颅内血肿位 置，作一长度为 6 cm 的切口，将颅骨分离，进行钻孔， 根据实际情况扩大骨窗直径至 2~3 cm ，于直视下，将硬 脑膜切开，避开大血管，将软脑膜、蛛网膜剪开至血肿 处，于神经内镜辅助下，用脑膜针穿破硬脑膜，将硅胶引 流管对准血肿中心插入，使用注射器抽吸血肿，止血后 于血肿残腔内置入 12 号脑室硅橡胶引流管，持续引流残 留血液，对硬脑膜进行缝合。术后 2~4 d，行头颅 CT 检 查，确认血肿基本清除后，将引流管拔出。观察组患者行 微创软通道血肿清除术：局部麻醉，借助 CT 三维立体定 位，明确穿刺部位、路径、深度，使用手钻经头皮、颅 骨、硬脑膜进行垂直穿刺，应用 9 号硬膜外穿刺针将硬 脑膜刺破，并用穿刺针划动将硬脑膜开口扩大，置入 10 号引流管至血肿内，在引流管尾端接 5 mL 注射器，缓慢 抽出 35%~50% 的积血，将引流管固定，接通三通阀，连 接引流导管。将 2~10 U 的尿激酶溶于 2~5 mL 0.9% 的氯 化钠溶液中，通过三通阀注入，使血凝块液化，3~4 次 /d，关闭 2~6 h 后开放引流。术后，以头颅 CT 确定血肿基本 清除后，拔除引流管。术后均随访 6 个月。
1.3 观察指标 ①临床疗效。于手术后 1 周，根据《神 经外科》 [5] 中的相关标准评估患者治疗效果。显效：患者神经功能缺损程度(CSS)评分 [6] 改善 90% 以上;有 效：CSS 评分改善 18%~90%;无效：CSS 评分改善 18% 以 下。总有效率 = 显效率 + 有效率。②围术期指标、神经 功能。记录两组手术时间、血肿清除完毕时间、术中出 血量、住院时间;于术前、术后 1 周，采用 CSS 评分进 行神经功能恢复情况的评估，分值范围为 0~45 分，分值 高低与神经功能缺损程度正相关。③氧化应激指标水平。 于术前、术后 3 d，采集两组患者空腹静脉血 3 mL，以 3 000 r/min 的转速离心处理 10 min，取血清，采用分光 光度法测定超氧化物歧化酶( SOD)、丙二醛(MDA )、 谷胱氨酸过氧化物酶(GSH-px)水平。④并发症、血肿 残留发生情况。随访期间，统计两组患者并发症(颅内 感染、硬膜外水肿、脑积水)发生情况及术后颅内积血 >10 mL 的患者。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 22.0 统计学软件分析数 据，计数资料以 [ 例 (%)] 表示，行 χ2 检验;计量资料经 K-S 检验均符合正态分布，以 (x ±s) 表示，行 t检验。以 P<0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效比较 两组患者治疗总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表 1.
2.2 两组患者围术期指标、神经功能评分比较 与对照 组比较，观察组患者手术时间、血肿清除时间、住院时间 均显著缩短，出血量显著降低;与术前比较，术后 1 周， 两组患者 CSS 评分均显著降低，且观察组较对照组显著 降低，差异有统计学意义(均 P<0.05)，见表 2.
2.3 两组患者氧化应激反应指标水平比较 与术前比， 术后 3 d 两组患者血清 SOD 及对照组患者血清 GSH-px 水平均显著降低，但观察组显著高于对照组;血清 MDA 水平均显著升高，但观察组显著低于对照组，差异有统 计学意义(均 P<0 .05 );观察组患者术前与术后 3 d 血 清 MDA、GSH-px 水平比较，差异均无统计学意义(均 P>0.05)，见表 3.
2.4 两组患者并发症、血肿残留发生情况比较 较对照 组，观察组患者并发症总发生率、血肿残留率均显著降 低，差异有统计学意义(均 P<0.05)，见表 4.
3 讨论
HICH 在神经性系统疾病中较为常见，该病的发病机制主要为随着高血压病情的不断进展，导致颅内血管破裂、 坏死，引发出血，且长期高血压还会损伤颅内小动脉，导 致机体血流动力学改变，促使颅内薄弱处破裂，从而引起 出血 [7-8] 。HICH 患者病灶周围有血肿， 破坏脑组织细胞结 构，导致颅内压力升高，压迫周围脑组织，形成脑疝，对 血脑屏障造成了破坏，形成恶性循环 [9] 。小骨窗血肿清除 术能够在直视下将血肿彻底清除，同时可有效止血，但对 机体创伤较大，且麻醉使用全麻，所引发的并发症相对较 多 [10]。而微创软通道血肿清除术采用局麻， 手术时间短， 且操作简便，创伤小，患者恢复快，并且不受年龄和脏器 功能的限制，易被患者接受。
微创软通道血肿清除术通过使用颅脑引流导管，前端 带多侧孔球罐型盲端，进管时可分离脑组织及神经纤维， 受压脑组织在“膨胀”及复位期间会挤压被尿激酶液化的 血肿，导致出血从引流管的侧孔顺利排出，从而可清除血 肿，促进脑组织复位， 减少对患者的脑损伤;同时三通阀更 便于注入液化剂，防止逆流，最大程度地预防颅内感染; 另外，微创软通道血肿清除术中可以将大血管分布区、脑 功能区等分开，可明显减少术中出血量，患者术后恢复更 快， 从而可缩短住院时间 [11]。本研究结果显示， 两组患者 临床疗效比较， 差异无统计学意义， 观察组患者手术时间、血肿清除时间、住院时间显著短于对照组，出血量显著少 于对照组，CSS 评分、并发症发生率及血肿残留率均显著 低于对照组，提示微创软通道血肿清除术与小骨窗血肿清 除术治疗 HICH 均有较好的疗效，但微创软通道血肿清除 术可更有效减少患者的出血量，术后恢复快，血肿残留率 更低，且安全性较高。
HICH 不仅会对周围脑组织造成机械性损伤，还会导致 缺氧、缺血等继发性损伤，且手术均会对患者机体造成一定 的创伤，引起氧化应激反应 [12] 。SOD、MDA、GSH-px 为 评估患者机体氧化应激反应的指标， 其中 SOD 可将有害物 质和氧自由基有效清除;MDA 主要是组织或器官膜脂质、 发生过氧化反应而产生的有机物;GSH-px 为体内广泛存在的一种过氧化物分解酶 [13- 14]。本研究结果显示， 术后 3 d， 观察组患者血清 SOD、GSH-px 水平均显著高于对照组， 血清 MDA 水平显著低于对照组，提示微创软通道血肿清 除术治疗 HICH 可有效减少手术引起的应激损伤，有助于 患者的恢复。分析原因在于，微创软通道血肿清除术为微 创手术，无需开颅，可避免过多暴露脑组织，减轻对机体 的刺激与损伤，且对脑组织创伤及刺激更小;同时手术在 局部麻醉下实施，能够避免受全身麻醉药物所导致的心脑 血管系统异常，减轻机体应激反应;另外，该手术能准确 将穿刺针置于血肿中心，可避免损伤周围的脑组织，而且 可以快速清除血肿， 解除血肿压迫， 促进患者的恢复 [15]。
综上，微创软通道血肿清除术与小骨窗血肿清除术治 疗 HICH 均有较好的疗效，且可改善患者神经功能，但微 创软通道血肿清除术术后血肿残留率更低，且手术引起的 应激反应更小，并发症更少，应用价值更高，建议临床推 广应用。
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